Междисциплинарные аспекты психотерапии
В современном здравоохранении психологическая медицина и соматическая медицина все еще сосуществуют как альтернативные концепции и системы практических действий (v. Uexküll, 1980), а отчасти даже конкурируют друг с другом. Общая теоретическая система, охватывающая обе эти области, - например, медицинская антропология - как базис реалистической и общепринятой оценки значения психологических подходов в медицине хотя бы в общих чертаx намечена. Однако в практической сфере нам едва ли удастся обнаружить такие всеобъемлющие модели, которые могли бы убедить большую часть врачебного сообщества. Несмотря на повсеместно случающееся обращение врачей к психотерапии, а также многочисленные инициативы и чрезвычайно успешные интегративные проекты в нескольких областях медицины, по сути дела соматическая и психосоциальная парадигмы и поныне существуют параллельно друг другу. В этой ситуации тот, кто попытается с точки зрения психотерапии обозначить связанные с ней междисциплинарные задачи, очень быстро зайдет в тупик, если будет пытаться обосновать доминирование психотерапии над сферой врачебной практики. Автор этого раздела, уже много лет занимающийся дополнительной подготовкой и повышением квалификации врачей, видит свою задачу в большей степени в том, чтобы сделать понятным, в каких областях медицины психотерапевтические подходы и методы могут оказать врачу и осуществляющему уход за больным медицинскому персоналу существенную поддержку в диагностике и терапии. Это уважительное отношение к клинической медицине и внимание к междисциплинарным вопросам и подразумевает заглавие статьи.
После медико-исторического введения в данную тему (1) и обозначения эпидемиологической ситуации (2) будут рассмотрены те аспекты проблемы, в соответствии с которыми сегодняшний уровень знаний требует определенной психотерапевтической компетентности (то есть, по сути, речь идет о том, что психотерапевтическая некомпетентность должна быть приравнена к врачебной некомпетентности). Мы затронем вопросы:
• учета значения психосоциальных факторов в процессе постановки диагноза (3.1);
• внимания к отношениям врача и пациента, существующим во всякой врачебной деятельности в любой области медицины (3.2.-3.6. и 4);
• полного психосоматического ухода за больным (5).
– 607 –
ПСИХОТЕРАПИЯ КАК ДИСЦИПЛИНА, ПРОХОДЯЩАЯ ЧЕРЕЗ ВСЮ
ИСТОРИЮ МЕДИЦИНЫ. ВВЕДЕНИЕ И ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР
Психотерапия наряду с фармакологией и хирургией, несомненно, является одной из древнейших терапевтических дисциплин, проходящей через всю историю медицины (Langen, 1963). В большей степени, чем другие области медицины, она строго ориентируется на те или иные господствующие нормы и представления о человеке (Enke, 1977; Foucault, 1963). В большей степени, чем другие основные терапевтические дисциплины, она стремилась развивать свои специфические методические приемы в рамках особой, отграниченной от остальных, области. Виной этому, по всей видимости, была имманентная самой ее сущности возможность действовать в процессе всякой врачебной коммуникации. В то время как несомненный технически-мануальный характер, например, хирургии делает неизбежной специализацию врачей в связи с тем, что они манипулируют скальпелем, для психотерапевтических действий может использоваться любая возможная среда, в которой осуществляются межличностные отношения, то есть не только язык или ясно разграниченные вербальные процедуры воздействия, но даже и мануальные медицинские действия вплоть до совершаемых только для виду фармакологических или хирургических акций, психотерапевтический характер которых, вероятно, осознавался подчас и самими врачами. «Используй новые медикаменты, пока они еще обладают силой для исцеления!», - писал уже Труссо, врач, живший в XIX веке (см. также Paar, 1979).
В истории медицины можно выделить несколько этапов. Прежде всего, это долгий период интеграции психотерапии и соматической медицины в «использовании» врачевателями и врачевательницами и даже шаманами магически-суггестивных ритуалов исцеления, продолжавшийся по меньшей мере 40 000 лет. Используемые техники предполагали особенные личные присущие врачевателям свойства, их интенсивный личный опыт и особую подготовку «Психотерапевтические действия», то есть магические ритуалы, были тесно связаны с нацеленным фармакологическим воздействием и со все возрастающими специальными хирургическими знаниями (Narr, 1978).
У врачей-жрецов Древнего Египта эта интеграция была не только реализована методически, но и в общих чертах разработана теоретически. В папирусе Эберса говорится: «Действенно лекарство вместе с колдовством, действенно колдовство вместе с лекарством» (Westendorf, 1978).
– 608 –
Уже вавилоняне составляли специальные предписания, с одной стороны, врачевателю души - «asipu» - заклинателю, а с другой, врачу, ответственному за локальные, подлежащие мануальному воздействию телесные нарушения, -«asu» (Goltz, 1974).
В ассиро-вавилонской и иудейско-ветхозаветной культурах отождествление болезни и греха (ассирийское слово «shertu», обозначавшее болезнь, означало также и «грех», см. Schipperges, 1978), по всей видимости, привело к тому, что настоящим врачом мог быть лишь священник. Едва ли в какое-либо время врачебная мануальная техника была мыслима без «психологических» представлений. Но трудность соединения того и другого в одной персоне врача выражается на протяжении времен в совершенно различных изображениях врачей и посвященных им мифах. Искушенный в медицине Асклепий, несмотря на свое собственное божественное происхождение, нуждался в том, чтобы его постоянно сопровождала его дочь Гигея, богиня здоровья. Христианский врач-священник, видевший в себе наследника целителя Иисуса Христа, испытывал «чувство сострадательной любви к спутнице его искусства» (Lain Entralgo, 1969).
Отрыв друг от друга этих аспектов врачевания, который можно обнаружить.уже в ранней Вавилонии, происходил в тесной связи с прогрессом медицинского знания. Показательно, как осуществлялся этот процесс в античной Грецни.
В той мере, в какой человек все больше понимался как явление природы, он становился доступен и естественнонаучному исследованию. Из взгляда на больного как на грешника сформировалась точка зрения, согласно которой грешник рассматривался как больной. Таким образом, как более чем тысячелетний терапевтический культ, который отправлялся в храмах бога исцеления Асклепия в форме исцеляющего храмового сна, так и психокатартические оргии культа Диониса постепенно отделялись от психологической медицины школы Гиппократа, которая включала в себя всеобщее учение о природе (Physiologia), сведения о лекарственных средствах (Pharmakologia) и учение о процессе лечения (Techne therapeutike).
Так как всеобщее учение о болезнях вращалось вокруг неправильного смещения четырех телесных соков - крови, мокроты, черной и желтой желчи - в медицине одержал верх физис. Таким образом, одностороннее тяготение медицинской науки к естествознанию, которое достигло своей кульминации в последние 150 лет, в принципе было присуще уже гиппократовской медицине.
Между тем в античной Греции особые врачи лечили узкий слой очень состоятельных людей также и при помощи психотерапии. Методика этой терапии; непрерывно совершенствуясь, развивалась вне узких рамок медицинской науки в социально-психологической области философии. Само собой разумеется, что лишь состоятельный и свободный человек как особый, единственный в своем роде получал и психологическое вспомоществование («педагогичес-
– 609 –
кую медицину» у Платона), в то время как раб при помощи своего рода ветеринарии и бедный свободный восстанавливали свою трудоспособность при помощи радикального лечения в соответствии с лозунгом «работай или помирай» (Platon, 1957). «Прекрасные речи хорошего врача», описываемые Платоном (Platon, 1957) в «Законах», требовали философской подготовки и философской установки, каковая так же, как и искусство убеждения софистов, а следовательно, и философов, входила в процесс лечения болезни.
Практиковавшийся Сократом как «повивальное искусство для мужей» «диалектический» метод врачебной беседы сохранился в качестве методического приема вплоть до наших дней. Основные принципы этого «родовспоможения», которое ничего не порождало в пациенте, а лишь помогало выйти на свет его стремлениям, оказали решающее влияние на все актуальные методы разговорной терапии.
В греческой медицине благодаря интеграции народно-медицинских, философско-психотерапевтических и психологических познаний возникло врачебное искусство столь высокого уровня, какой был вновь достигнут лишь в новое время.
Еще раз процесс отделения друг от друга душевной и телесной медицины протекает в европейском средневековье. Приблизительно до XII столетия исцеление ориентируется на христианский образ мыслей, на милосердие и любовь. Врач и пастырь человеческих душ были объединены в личности священника до тех пор, пока этому не положил конец прогресс медицины. Причиной запрета на исполнение врачебных функций духовенством, последовавшего в XII веке, было признание того факта, что плохая медицинская подготовка священника влекла за собой смерть больных и вела к тому, что он мог взять на себя смертный грех (Finzen, 1969). С этого времени врачебное искусство стало делом «мирян», которым вплоть до наших дней помогают медицинские сестры, наследницы милосердных монашек.
Хотя до триумфа опирающейся исключительно на естественные науки медицины XIX века было еще далеко, с этих пор главенствующей во врачебной идеологии стала просвещенческая идея человека - повелителя природы, болезни и смерти. Нефизикохимические способы воздействия на организм практически полностью выпали из поля зрения врачей, и такой историк медицины, как Шапиро, мог с полным правом заявить, что историю медицины на ее чрезвычайно длительных этапах можно понимать как историю использования плацебо (Shapiro, 1963). Это относится в особенности к медицине тех эпох, когда психотерапевтические действия оставались скрытыми в мнимых хирургических и фармакологических акциях.
В середине XIX века, по мере того как психотерапевтические методы все более резко обрушивались на медицину с возобладавшей в ней претензией на то, что она может объяснить свои действия при помощи естественных наук,
– 610 –
они все более и более приближались к шарлатанству. Совершенно логично, что так называемая традиционная медицина закрыла для психотерапии доступ к академическим кафедрам, поскольку от нее еще сильно попахивало архаической магией, средневековой алхимией и в той же степени вводившей в заблуждение эзотерической романтикой. Когда во второй половине XIX века под влиянием сильнейшего сдвига к специализации оформилась нынешняя дисциплинарная структура медицины, психотерапии места в ней не нашлось. Как специальная дисциплина она не могла предложить ничего такого, в чем для понимания самой себя нуждалась медицина: ни понятного предмета в форме ясно очерченной патологии органов, ни доступной для научного эксперимента терапевтической стратегии.
Несмотря на это, нельзя сказать, что становление этой дисциплины целиком происходило вне медицины. В так называемой медицинской практике самое позднее с конца 50-х годов XIX века уже начались попытки интегрировать психотерапевтические методы в академический медицинский процесс. Сначала это удалось в отношении гипноза, который в наибольшей степени удовлетворял требованиям, предъявляемым к научно-экспериментальному процессу. В свое время благодаря гипнозу врачи вновь осознали то, что было предано забвению, а именно тот факт, что телесные симптомы могут вызываться и устраняться посредством межличностных психических процессов. Тем самым в современной естественнонаучной медицине появился психотерапевтический метод, что свидетельствовало о возможности сосуществования психотерапии и традиционной медицины.
В то время психотерапевтические методы применялись в первую очередь не в психиатрии, а в соматической медицине: в хирургии, общей медицине и терапии. В 1843 году английский хирург Джеймс Брэйд ввел в медицину понятие гипноза. Этот метод лечения, гипнотизм, был краеугольным камнем, заложенным в основание врачебной психотерапии как самостоятельного направления. Появились терапевты, хирурги, а позже и неврологи, которые сугубо прагматично использовали гипноз в лечебных целях при болях, функциональных и сексуальных расстройствах (Schrenk-Notzig, 1892). Наконец, практикующий врач Льебо (1823-1904) и профессор по внутренним болезням Бернгейм (1840-1919), основатели школы Нанси, трансформировав гипнотизм в учение о внушении и суггестивную терапию, создали теорию, которая проложила путь к тому, чтобы психотерапия стала особой дисциплиной. В результате в конце XIX века психотерапия стала предметом общей медицины и терапии. Такие психиатры, как Ойген Блейлер из Цюриха, включавшие подобные методы в терапию психических заболеваний, представляли собой исключение.
Однако несмотря на все усилия получить академическое одобрение, практиковавшие в домашних условиях гипнотизеры оставались такими же посторонними двигавшейся от успеха к успеху медицине внутренних орга-
– 611 –
нов, как и основатель психоанализа Зигмунд Фрейд, который также пришел к психоаналитическому методу благодаря гипнозу. Но распространившись в 20-е годы по всему миру, психоанализ смог вызвать значительный общественный резонанс, став частью социально-критического дискурса. В качестве научной дисциплины он постепенно утверждался в социологических и гуманитарных академических кругах, однако в течение многих лет не допускался на медицинские факультеты. Зародившаяся в то же самое время поведенческая терапия развивалась в отдельных институтах молодой тогда академической психологии. Хотя поведенческая терапия была гораздо ближе к естественнонаучной медицине того времени, она не вызвала значительного интереса. Теоретически и посредством лечебной практики обоснованные претензии Фрейда на то, что благодаря психоанализу был открыт последовательный метод терапии неврозов, позволили психотерапии стать областью деятельности занимающихся лечением неврозов терапевтов, ориентированных преимущественно на психиатрию. С этого момента значение термина «психотерапия» в соматической медицине заметно сузилось, в результате чего использование этого термина ограничивалось лишь такими выражениями, как «малая психотерапия» или «симптомоцентричная психотерапия». Несмотря на это, в первой половине XX столетия в медицине внутренних болезней развивалась самостоятельная, в полном смысле слова интегративная врачебная психотерапия. Три имени стоят за ее становлением: Людольф фон Крель, который еще в 1932 году в противовес характерным для его коллег тенденциям к биологизированию выдвинул следующий тезис «...не существует болезни per se,* нам известны только больные люди»; оказавший поистине безграничное влияние на нынешнее поколение терапевтов Густав фон Бергманн (1878-1955), открывший для нас возможность понимания телесных структурных изменений как следствий, а не как причин физиологических процессов; и, наконец, Виктор фон Вайцзеккер (1886-1975), который в своей системе антропологической медицины вновь нашел в мышлении врача место для субъекта. Виктор фон Вайцзеккер считается основателем современной психосоматической медицины. Наиболее значительным из ныне живущих представителей немецкой традиции психосоматической интегративной врачебной психотерапии признается, пожалуй, терапевт Туре фон Икскюль (род. в 1908 г.).
Вплоть до начала XX века различные формы невротических расстройств рассматривались преимущественно как модные болезни состоятельных слоев, и академическая медицина с готовностью уступала право их лечения специалистам, чьи методы находились вне ее рамок, и «модным докторам», но эта ситуация разительно изменилась, когда психотерапевтам удалось успешно ре-
* Сам по себе (лат.).
– 612 –
шить загадку военных неврозов, проявившихся во время Первой мировой войны, и вернуть солдатам, ставшим жертвами настоящей эпидемии «военной трясучки», годность к службе в действующей армии. I Всеобщий конгресс врачей-психотерапевтов, состоявшийся в 1926 году, в своей предварительной программе самоуверенно предсказывал психотерапии ее будущую роль в медицине XX века:
«Психотерапия нашего времени... доказала свое право на существование. Несмотря на это, она еще вынуждена бороться за свое признание. Еще предстоит примирить противоречия, существующие внутри нее самой, и найти общую почву для различных психотерапевтических методов. Кроме того, психотерапия должна прояснить свое отношение к клинической медицине и отдельным медицинским дисциплинам... Наконец, призвание психотерапии как радикального метода состоит в том, чтобы вновь объединить отдельные медицинские дисциплины на основании их отношения к страждущему человеку» (цитируется по: Winkler, 1977).
Уже в этом впечатляющем заявлении обозначены три сферы, в каждой из которых медицине необходимо то или иное специфическое содействие психотерапии.
1. В качестве особой медицинской дисциплины она должна выработать собственную теорию и тем самым «найти общую почву для различных психотерапевтических методов». Эту задачу, несомненно, предстоит решить современному врачу - «специалисту в области психотерапевтической медицины» и высококвалифицированному психотерапевту-психологу, которые, предложив строгую психотерапевтическую теорию, должны способствовать дальнейшему развитию психотерапии в специальную медицинскую дисциплину.
2. В качестве терапевтической медицинской дисциплины, связанной со всеми клиническими областями или отдельными дисциплинами медицины, психотерапия должна определить конкретную психотерапевтическую функцию для той или иной специальной дисциплины и предоставить в ее распоряжение соответствующую психотерапевтическую методику. Психотерапия разрабатывает для других специальных дисциплин «технологические знания», которыми находятся в ее распоряжении как ее собственные специальные дисциплины. Следовательно, здесь очерчивается сфера, в которой позднее будет произведено разграничение психотерапевтических областей или даже будут намечены дополнительные направления психотерапии.
3. Психотерапия должна позаботиться о том, чтобы интегрирующая сила психосоциального измерения проявилась во всей медицине в целом, ибо в психотерапии - независимо от специальных психотерапевтических методов - продумывается роль отношений врач-пациент в действиях врача и значение пси-
– 613 –
хосоциального измерения для всех областей медицины. Этой своей сферой психотерапия представлена сегодня в рамках полного психосоматического ухода за больным и, соответственно, в дисциплинах «медицинская психология" и «психосоматическая медицина и психотерапия», входящих в курс дополнительной подготовки врачей.
Несомненно, интегративный потенциал дисциплины «психотерапия», имеющей отношение ко всем областям медицины, еще далеко не раскрыт. С одной стороны, это вызвано теми препятствиями, которые перед «реинтеграцией» психосоциального измерения выстраивает клиническая медицина. А с другой стороны, необходимы научно разработанные, мощные интегративные концепции, имеющиеся в настоящий момент в распоряжении психотерапии лишь в самых общих чертах. Поэтому возрождение в медицине интегративного мышления и определение роли психотерапии в этом процессе займет еще несколько десятилетий XXI века.