Клиническая картина депрессии
Основные критерии для определения расстройств настроения были избраны для практических целей, чтобы клинические нарушения могли быть хорошо распознаваемы. Уделяется внимание тяжести заболевания, ввиду её важности для лечения и определения необходимого обслуживания. На данный момент выделено три степени тяжести депрессивного расстройства: лёгкая, средняя или умеренная и тяжёлая. Эти категории используются для единичного (первого) депрессивного эпизода. Дальнейшие депрессивные эпизоды квалифицированы в одном из подразделений рекуррентного депрессивного расстройства. Дифференциация между лёгкой, умеренной и тяжёлой степенью основывается на сложной клинической оценке, которая включает число, тип и тяжесть присутствующих симптомов. Полнота обычной социальной и трудовой деятельности зачастую может помочь в определении тяжести эпизода. Однако, индивидуальные социальные и культуральные влияния, которые разрывают взаимоотношения между тяжестью симптомов и социальной продуктивностью, достаточно часты и сильны, в связи с чем нецелесообразно включать социальную продуктивность как основной критерий тяжести. Три степени тяжести так обозначены, чтобы включить большой диапазон клинических состояний, которые встречаются в психиатрической практике. Стационарные отделения в основном имеют дело с больными, у которых депрессивный эпизод более тяжёлой степени, чем у больных, которые часто встречаются в первичных медицинских и общих медицинских учреждениях (МКБ-10. – 1999).
Независимо от способов дифференцировки, депрессивные расстройства включают в себя ряд клинических проявлений, которые поделены на группы: настроение и аффект, мышление и познавательные процессы, психомоторная активность и соматические проявления. Эти проявления были предложены в Образовательной программе по депрессивным расстройствам под редакцией В. Н. Краснова. Рассмотрим каждую группу поподробнее.
Настроение и аффект включают в себя следующие симптомы: печаль, сниженная способность реакции на приятные и неприятные события, потеря интересов и/или способности получать удовольствие, сниженный уровень побуждений, ощущение опустошённости, недостаток чувств, тревога, апатия, напряжённость, чувство неудовлетворенности, раздражительность, гнев.
Со стороны мышления и познавательных процессов это снижение концентрации внимания, неуверенность в себе и снижение самооценки, нерешительность или сомнения, необоснованное самообвинение или чувство вины, чувство несостоятельности, ощущение безнадёжности, беспомощность, пессимизм, желание умереть и суицидальные мысли. Суицидальные мысли свойственны 60% больных депрессией, 15% пациентов совершают попытку самоубийства (Каплан Г., Сэдок Б. – 1998).
Заторможенность, замедление движений, ступор, недостаток выразительности, бедная мимика, обеднение межличностных взаимодействий или наоборот, возбуждение, беспокойство, нервозность, беспричинная и неконтролируемая гиперактивность – проявления психомоторной активности.
Соматические проявления включают в себя изменения базовых функций, таких как бессонница и/ или чрезмерная сонливость, сниженное сексуальное влечение, сниженный или повышенный аппетит и масса тела; телесные ощущения: боли, похолодания, ощущения давления, тяжести в конечностях, и любые другие неопределённые и недифференцированные ощущения в теле, снижение тонуса. Так же изменения витальности: усталость, упадок сил, утомляемость, снижение жизненного тонуса и, наконец, висцеральные симптомы, такие как жалобы на нарушения со стороны желудочно‐кишечного тракта, сердечно‐сосудистой системы и другие неопределённые жалобы в отношении соматических функций (Краснов В. Н. – 2010).
При депрессивном эпизоде сниженное настроение мало колеблется в течение дней, и часто нет реакции на окружающие обстоятельства, но могут быть характерные суточные колебания. В некоторых случаях тревога, отчаяние и двигательная ажитация временами могут быть более выраженными, чем депрессия, а изменения настроения также могут быть маскированы дополнительными симптомами: раздражительностью, чрезмерным употреблением алкоголя, истерическим поведением, обострением предшествующих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими идеями. Для депрессивных эпизодов всех 3-х степеней тяжести, длительность эпизода должна быть не менее 2-х недель, но диагноз может быть поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжёлые и наступают быстро. Симптомы не должны иметь прямой патофизиологической связи с воздействием психоактивного вещества и не обусловлены соматическим или неврологическим заболеванием (МКБ-10. – 1999; Каплан Г., Сэдок Б. – 1998).
В Международной классификации болезней Десятого пересмотра (МКБ-10) признаётся, что симптомы, которые здесь обозначаются как «соматические», могли бы также называться «меланхолическими», «биологическими» или «витальными». Считается, что научный статус этого синдрома несколько сомнителен. Тем не менее, этот синдром включается в данный раздел, из-за широкого международного клинического интереса к тому, чтобы он существовал. Классификация так представлена, чтобы этот соматический синдром мог быть зафиксирован теми, кто хотел бы этого, но он также может быть проигнорирован без потери другой информации.
В рамках аффективных расстройств по МКБ-10 рассматривается два варианта депрессий: депрессия с соматическими симптомами и депрессия с психотическими симптомами. При большом депрессивном эпизоде без психотических симптомов предполагается, что соматические расстройства встречаются практически всегда.
Каплан Г., и Сэдок Б., причинами и условиями возникновения депрессии выделяют биологические факторы и психосоциальные.
К биологическим факторам относятся: нейрохимические процессы ( пониженная активность норадреналина, дофамина, серотонина при депрессии), гормональные процессы (нейроэндокринные нарушения, вероятно, отражают нарушения регуляции поступления биогенных аминов в гипоталамус, повышается секреция кортизола), сон (нарушения сна отмечаются у 60-65% пациентов с расстройствами настроения), генетические факторы (депрессивные расстройства могут наблюдаться у прямых родственников, но последовательной генетической связи не наблюдается).
К психосоциальным факторам Каплан и Сэдок относят психоаналитические факторы (символическая или реальная потеря любимого человека или другого объекта любви может вызвать патологическое уныние, которое принимает форму глубокой депрессии с чувством вины, ощущением собственной бесполезности и суицидальными мыслями) и когнитивные факторы (согласно теории приобретённой беспомощности, депрессия – это следствие неспособности контролировать жизненные события).
Интерперсональный подход рассматривает этиологию и хронификацию депрессий в контексте межличностных отношений больного со значимыми фигурами прошлого и настоящего. Главными источниками современной интерперсональной модели депрессии являются: социальная психиатрия А. Мейера, теория привязанности Дж. Боулби, социальный психоанализ (Г.Салливен, К.Хорни, Э.Фромм), концепция социальной поддержки. Во всех этих подходах психическое благополучие человека тесно связано с качеством интерперсональных отношений (Гаранян Н.Г. – 2013).
Источниками депрессии могут быть недостаточно переработанные потери близких людей, межличностные конфликты с членами семьи, партнерами, друзьями, коллегами, дефицит социальных навыков, так же депрессия может возникать при изменении жизненного цикла, требующего смены социальной роли (Гаранян Н.Г. – 2013).
Х.Акискал и У. Мак-Кинни выдвинули идею о том, что депрессия является результатом «психобиологического развития, в котором взаимодействуют многие факторы — когнитивные, поведенческие, социальные, биомедицинские, генетические и психодинамические». По мысли этих авторов, конкурирующие теории просто «открывают разные окна», из которых можно наблюдать болезненный процесс. Практическое применение их идеи означает, что эффективное лечение требует интеграции разнообразных знаний о депрессии (Гаранян Н.Г. – 2013).
Исход каждого отдельного эпизода депрессивного расстройства обычно благоприятный, и полная ремиссия может быть достигнута у большинства пациентов, если они получают адекватное лечение, основанное на фармакотерапии в сочетании с психотерапией, так как при игнорировании психосоциальных проблем больного результаты лекарственного лечения могут быть сомнительными. В настоящее время специалисты располагают большим арсеналом средств лечения депрессии. К ним относят психотропные препараты — антидепрессанты, различные формы психотерапии (среди которых как наиболее эффективные зарекомендовали себя психодинамическая, когнитивно-бихевиоральная и интерперсональная), а также электросудорожную терапию. Но по разным причинам только 50 % больных депрессией получают необходимую помощь. Одни не обращаются за помощью потому, что не осознают или не принимают факта болезни, для других становится трудной любая активность, в том числе посещение врачей. Диагностику и лечение депрессии осложняет также проблема стигматизации пациентов и их родственников, негативно сказывающаяся на обращаемости больных за медицинской помощью. Во многих случаях, особенно когда заболевание проявляется в виде соматических симптомов, врачи общей практики не устанавливают правильный диагноз. (Гаранян Н.Г. – 2013; Каплан Г., Сэдок Б. – 1998).
Обычный депрессивный эпизод, если его не лечить, имеет продолжительность около 10 месяцев. По меньшей мере, у 75% пациентов отмечается второй эпизод депрессии, обычно в течение первых 6 мес. после первого. Среднее число депрессивных эпизодов в течение всей жизни равно 5. В Образовательной программе по депрессивным расстройствам отмечено, что депрессивные расстройства могут повышать риск возникновения других заболеваний, приводить к усилению болевого синдрома и тем самым ограничивать способность пациента к обращению за медицинской помощью. Депрессия значительно ухудшает течение соматических заболеваний, поскольку усиливает их проявления и снижает мотивацию больного на выполнение реабилитационной программы. При наличии депрессии увеличивается срок стационарного лечения при различных заболеваниях, а также ухудшается их прогноз. Самым трагическим последствием при отсутствии лечения депрессии или недостаточной его эффективности является суицид. Вероятно, официальные подсчеты показателей суицидов лишь частично отражают общее количество самоубийств, происходящих вследствие депрессии. (Краснов В. Н. – 2010; Каплан Г., Сэдок Б. – 1998; Гаранян Н.Г. – 2013).