К практическому занятию по внутренним болезням на 6 курсе
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ
Тема занятия: "Дифференциальная диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца"
Содержание занятия:
1. Вступительное слово преподавателя.
2. Исходный опрос (проверка знаний студентов после домашней подготовки).
3. Самостоятельная курация больных с заполнением студенческих дневников курации.
4. Разбор 1-2 больных по теме занятия (куратор докладывает жалобы, анамнез заболевания, объективный статус при поступлении в стационар и данные лабораторных исследований, проведенные на догоспитальном этапе). Затем группа студентов идет в палату к больному и проводит опрос и осмотр под руководством преподавателя. После этого в учебной комнате один из студентов перечисляет необходимый план исследования, а куратор знакомит студентов с данными лабораторно-инструментальных исследований, проведенных в стационаре. В заключении формулируется клинический диагноз с обоснованием и назначается план лечения.
При отсутствии в отделении больных по теме текущего занятия студентам предлагаются для разбора учебные истории болезней.
5. Закрепление материала (решение или составление ситуационных задач по теме занятия).
6. Заключительное слово преподавателя (преподаватель дает оценку работе каждого студента).
Задание на дом.
Цель темы занятия:
Изучить этиологию, патогенез, классификацию, клиническую картину хронических форм ИБС. Изучить методы диагностики ИБС. Основы дифференциальной диагностики болей в грудной клетке. .Методы лечения хронических форм ИБС. Показания для коронарографии, АКШ, ангиопластики.
Студенты должны знать:
Знать основные симптомы и синдромы у больных хр. формами ИБС. Показания к проведению функциональных проб, их интерпретацию, алгоритм лечения больных, выбор антиангинальной терапии, принципы первичной и вторичной профилактики ИБС. Показания для коронарографии. АКШ, ангиопластики.
Студенты должны уметь:
Провести обследование пациента со стабильной стенокардией, оценить данные, полученные в ходе обследования, назначить лечение.
Список вопросов для исходного программ-контроля или опроса:
1). Дать определение ХрИБС.
2). Патогенез развития ХрИБС, механизмы коронарной недостаточности, понятие о коронарном атеросклерозе.
3). Привести классификацию ХрИБС.
4). Основные симптомы и признаки ХрИБС (стабильная стенокардия напряжения, ФК).
5). Микроваскулярная стенокардия.
6). Инструментальные методы диагностики ХрИБС, нагрузочные пробы.
7). Дифференциальный диагноз кардиалгий (заболевания легких, ЖКТ, шейно-грудного отдела позвоночника, опоясывающий лишай, другие сердечно-сосудистые заболевания).
8). Нефармакологические методы лечения ХрИБС.
9). Медикаментозная терапия ХрИБС.
10). Хирургические методы реваскуляризации миокарда.
ИБС –это заболевание миокарда, обусловленное острым или хроническим несоответствием потребности миокарда в кислороде и реального коронарного кровоснабжения сердечной мышцы, которое выражается в развитии в миокарде участков ишемии, ишемического повреждения, некрозов и рубцовых полей и сопровождается нарушением систолической и/или диастолической дисфункции сердца.
Этиология:
Атеросклероз коронарных артерий.
Теория Glagov S: на ранних стадиях развития атеросклероза образование бляшки в стенке сосуда приводит к утолщению наружной стенки сосуда, но не сопровождается изменением диаметра просвета сосуда, а в его стенку. Этот этап не виден на ангиографии. Изменение диаметра сосуда начинается только тогда, когда толщина наружной оболочки сосуда увеличиться как минимум на 40%.
В 2000 году Nissen впервые применив новый метод исследования (внутрикоронарный ультразвуковой датчик), подтвердил теорию Glagov S.
Т.о. атеросклеротическая бляшка – это некая стереометрическая структура, которая складывается из суммарного объема этой бляшки (ее расположение в стенке, в просвете сосуда, концентрический характер, присутствие на всем протяжении сосуда).
Патогенез коронарной недостаточности:
1). Атеросклеротическое поражение коронарных артерий (КА) – это «фиксированный» стеноз.
2). Спазм КА – это «динамический» стеноз.
3). Тромбоз КА.
4). Микроваскулярная эндотелиальная дисфункция.
Клиническая классификация ИБС
(ВКНЦ АМН СССР, 1984г.)
1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца).
- Стенокардия.
2.1. Стенокардия напряжения:
2.1.1. Впервые возникшая стенокардия.
2.1.2. Стабильная стенокардия (с указанием ФК от I до IV).
2.1.3. Прогрессирующая стенокардия (нестабильная).
2.2. Спонтанная (особая, вариантная, вазоспастическая) стенокардия.
- Инфаркт миокарда.
3.1. Крупноочаговый (трансмуральный).
3.2. Мелкоочаговый.
- Постинфарктный кардиосклероз.
- Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).
- Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).
Позднее добавили «Безболевую ишемию миокарда».
Рабочая классификация ИБС
- Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца).
- Стенокардия.
2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием ФК от I до IV)
2.2. Нестабильная стенокардия:
2.2.1. Впервые возникшая стенокардия.
2.2.2. Прогрессирующая стенокардия.
2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.
2.3.Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала)
стенокардия.
3. Безболевая ишемия миокарда.
4. Микроваскулярная стенокардия («синдром Х»)
5. Инфаркт миокарда.
5.1. ИМ с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный).
5.2. ИМ без зубца Q (мелкоочаговый)
6. Постинфарктный кардиосклероз
7. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).
8. Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы)
Стенокардия– это клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего характера, которая локализована за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, стрессом, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут.