Глава 11 практические техники

Когнитивная терапия главным образом основана не на ин-сайте: одного инсайта недостаточно, просто признания того, что та или иная мысль иррациональна, обычно мало для ее измене­ния. Многие клиенты приступают к терапии, осознавая, что их мысли нелогичны, и все же они не могут должным образом от­реагировать на встречающиеся им сильные внешние стимулы. Некоторые техники перцептивного сдвига, такие, как трансфор­мация и наведение мостов, могут привести к резким (с одной попытки) изменениям, но большая часть остальных требуют практики и повторения.

Повторение существенно для процесса опровержения. Мно­гие клиенты смутно представляют, как долго надо оспаривать мысль, чтобы изменить ее. Если, например, клиент повторял иррациональную мысль 100 000 раз, часовой диспут незначи­тельно ее ослабит. И все-таки многие клиенты верят, что в состоя­нии избавиться от мысли за день или два и уж точно не больше, чем за неделю. Они думают, что это возможно, поскольку они знают, что мысль неверна, и поэтому они должны будут легко ее уничтожить. Такие клиенты забывают, что мысли — те же при­вычки и, как другие привычки, с годами набирают силу. Клиент не сможет за неделю освоить испанский или игру на виолонче­ли, точно так же он не сможет мгновенно переделать свое мыш­ление.

Все техники, описанные в данной главе, требуют огромной практики. Сколько необходимо повторений, зависит от конк­ретного клиента.

ВИЗУАЛЬНАЯ ПРАКТИКА

Принципы

Контраргументы можно запомнить тем же способом, что и иностранные слова, повторяя их снова и снова до тех пор, пока они не будут использоваться автоматически. Не используйте ар­гументы, которые клиент запоминает с трудом.

Запоминание опровержений ускоряется в процессе дискус­сии. Сначала клиент не сможет воспроизводить доводы, пока иррациональная мысль появляется и исчезает, но с практикой они могут стать второй натурой, как это показано ниже.

А________В ________Се _________ время ____________________Д

А = ситуация

В = иррациональная мысль или убеждение

Се = эмоциональная реакция

D = дискутирование, или оспаривание

С практикой контраргумент смещается во времени, все боль­ше приближаясь к прерыванию иррациональной мысли.

А____________ В _________Се________________________________________Д

А В Се Д

А_____________В__________Се___________________Д

Когда клиент очень хорошо усвоит контраргументы, дис­куссионные доводы (D) будут возникать автоматически между А и В, предотвращая негативные эмоции.

А------------ D

Метод

1.Попросите клиента сделать набор карточек. На одной сторо­не каждой карточки он должен написать иррациональную мысль и оценить по шкале от 1 до 10, насколько сильно он в нее верит.

2. На обратной стороне карточки клиент должен записать как можно больше контраргументов.

3. Скажите клиенту, что он должен читать карточку по не­сколько раз в день, каждый день добавляя новый контраргу­мент. На лицевой стороне карточки необходимо отмечать лю­бые изменения в степени силы данного убеждения.

4. Чтение карточек в течение шести недель обычно снижает силу убеждения клиента по крайней мере наполовину.

АУДИАЛЬНАЯ ПРАКТИКА

Принципы

Поскольку большинство клиентов говорят о том, что они ско­рее «слышат», чем «видят», свои мысли, зачастую оказывается эффективным запоминание на слух. Преимущество этой техни­ки заключается в том, что ее можно применять во время выпол­нения клиентом других дел, например во время уборки, мытья посуды и т. д.

Метод

1. Запишите на аудиокассету все основные иррациональные мысли клиента.

2. Оставляйте на кассете небольшой промежуток после каждой мысли. Дайте клиенту инструкцию, чтобы он оспаривал каж­дую мысль или записывал контраргументы на кассету.

3. Попросите клиента слушать кассету и придумывать новые контраргументы ежедневно.

Комментарий

Обязательно предупредите клиента, использующего эту тех­нику, что качество их практики будет варьировать, что у него будут удачные и неудачные дни. Как и во многих других проце­дурах, в практических техниках происходит эллипсоподобное улучшение. Так как многие клиенты ожидают, что их иррациональные идеи будут исчезать неизменно, чтобы избежать разо­чарования, им нужно сказать, что возможны и временные не­удачи.

Дополнительная информация

Читатель может заметить сходство некоторых из этих практичес­ких техник с методами десенсибилизации Вольпе (Wolpe, 1958; Wolpe et al., 1964), разница заключается лишь в добавлении когнитивного компонента.

Другие практические процедуры можно найти в работах Эллиса (Ellis, 1985, 1988, 1995, 1998), Мэхони (Mahoney, 1971, 1979, 1993а; Mahoney & Thoresen, 1974) и других (Maultsby, 1990; Richardson, 1967). Эллис просит своих клиентов проигрывать свои записи другим, чтобы они помогли придумать более сильные и действенные контраргументы (Ellis, 1998). Дальнейшую информацию о карточной технике можно найти в работах Бека (Beck, 1998) и других (McGinn & Young, 1996; Young & Rygh, 1994).

РОЛЕВЫЕ ИГРЫ

Принципы

Одна из наиболее часто встречающихся сложностей в когни­тивной терапии состоит в том, что многие клиенты привыкают оспаривать свои мысли автоматически и невовлеченно. Один из лучших способов противодействия этой проблеме — это ролевая игра, которая менее бездумна и более реалистична. Кроме всего прочего, ролевая игра позволяет клиенту практиковать ситуа­ции, более близкие к тем, с которыми им придется столкнуться в реальной жизни.

В этой технике клиент вынужден взять на себя роль терапев­та. Это позволяет ему дистанцироваться как от своей прежней позиции, так и от ее интенсивной защиты перед лицом терапев­та. Клиент вынужден больше внимания уделить возможным ис­точникам своих неверных интерпретаций, чего бы он не сделал до этйго.

В этой книге уже упоминалось о том пыле, с которым клиен­ты цепляются за свои ошибочные убеждения, даже если те причиняют им боль. Они даже могут испытывать чувство вины за то, что так легко позволяют себе отказываться от ложного вос­приятия. Иногда их мотивация еще более элементарна — клиен­ты просто не хотят выглядеть так, как будто они «повелись» на убедительную логику их терапевта. Ролевая игра — техника, сохраняющая самоуважение клиента, снижающая его сопротив­ляемость терапии (поскольку терапевт принимает пассивную и принимающую по отношению к деструктивным идеям установ­ку) и оттачивающая его практические умения, так что в буду­щем он сможет лучше отражать свои собственные установки и поведение.

Метод

1. Используйте основной список убеждений клиента.

2. С помощью клиента составьте сопутствующий список аргу­ментов к этим убеждениям.

3. Проведите игровой диспут между рациональными и ирраци­ональными мыслями, в которой клиент занимал бы рацио­нальную позицию, а вы, терапевт, разыгрывали бы иррацио­нальный аргумент.

4. Вариации.

а) Терапевт играет роль человека, который учит клиента за­ведомо ложным идеям, а клиент в это время спорит как с человеком, так и с его убеждениями.

б) Используя технику пустого стула, попросите клиента проиграть обе стороны — иррациональную идею и контр­аргументы, — приводя доказательства за и против цент­рального убеждения.

в) Помогите клиенту расчленить иррациональные убежде­ния на их составные части и разыграйте каждую из них, при этом клиент их опровергает. Например, мысль «Я могу потерять контроль над собой и опозориться пе­ред всеми» имеет много компонентов, которые можно проиграть. Терапевт может выступить в роли клиента, который хочет все контролировать или который стыдится, в роли тревожности клиента, сторонних наблюдателей, которые видят его смущение и т. д., в то время как клиент оспаривает каждый компонент.

г) В большинстве случаев будет лучше, если терапевт смоделирует ролевую игру, прежде чем это попробует клиент.

Пример 1. История Линн

Линн — клиентка, боявшаяся летать и 10 лет не пользовавшая­ся самолетами. Ее направил ко мне бихевиоральный терапевт, ко­торый использовал традиционную для агорафобии десенсибили­зацию. Лечение было успешным в том, что клиентка могла без напряжения представлять все элементы ее иерархии, но она так и не смогла сесть на самолет. Терапевт послал ее ко мне в надеж­де, что когнитивный компонент поможет ей сделать этот послед­ний шаг.

Линн освоила ключевые моменты когнитивной терапии за не­сколько сеансов, но все еще активно сопротивлялась оспариванию своих иррациональных идей. Она хотела узнать теоретические ком­поненты когнитивной терапии так же, как она познавала компонен­ты поведенческой у бихевиорального терапевта, но при этом сопро­тивлялась применению знаний себе в помощь. В течение каждого сеанса она противилась любому директивному предложению или инструкции. Не желая принимать ничьих советов, она верила в то, что в состоянии сама решить свои проблемы. Я решил, что в ро­левой игре ее спорящая натура найдет должное выражение, игра даст клиентке возможность поспорить против собственных ирра­циональных мыслей. Ниже следует выдержка из одного нашего с Линн сеанса.

ТЕРАПЕВТ: Этот сеанс будет немного необычным. Вместо того чтобы вы рассказывали мне о своих иррациональных идеях, а я их оспаривал, мы сделаем наоборот. Я буду выступать за ваши убеж­дения, а вы — против них, хорошо?

ЛИНН: Я не уверена, что поняла, что вы имели в виду. ТЕРАПЕВТ: Давайте начнем, я думаю, по ходу дела вы разбе­ретесь.

ЛИНН: Хорошо.

ТЕРАПЕВТ: Я думаю, что ваша боязнь самолетов обоснована. Это очень странное ощущение, когда ты находишься в этой груде металла на 30 000 футов над землей. И если что-то пойдет не так, ты не сможешь увернуться и убежать.

ЛИНН: Да! Это страшно.

ТЕРАПЕВТ: Нет, я хочу, чтобы вы поспорили со мной.

ЛИНН: Это сложно, потому что я верю в то, что вы говорите.

ТЕРАПЕВТ: Я знаю, но попытайтесь так или иначе поспорить со мной.

ЛИНН: Ну, ничего не произойдет, возможно. Возможно, он не разобьется.

ТЕРАПЕВТ: Возможно, возможно — это не очень убедительно. Кто хочет, чтобы по всему Канзасу были разбросаны запчасти само­лета только потому, что вы недооценили вероятность крушения?

ЛИНН: Мало шансов, что произойдет что-то плохое.

ТЕРАПЕВТ: Может быть. Но разве вы не должны принять все возможные меры предосторожности?

ЛИНН: Какие, например?

ТЕРАПЕВТ: Например, нервничать, не садиться в самолет или сходить с ума, если все-таки ты это сделал.

ЛИНН: Не понимаю, как может беспокойство помочь в послед­нем случае.

ТЕРАПЕВТ: Если ты беспокоишься, ты, по крайней мере, подго­товлен к опасности. Тебе же не хочется, чтобы что-то произошло тогда, когда ты к этому не готов.

ЛИНН: Это глупо. Беспокойство не спасет самолет от крушения. ТЕРАПЕВТ: Ну, тогда, я думаю, это значит, что ты должен дер­жаться подальше от самолетов.

ЛИНН: Тогда ты должен всю свою жизнь оставаться в одном

месте.

ТЕРАПЕВТ: Глупости. Ты можешь сесть за руль, в автобус, даже

пойти пешком, если очень нужно.

ЛИНН: Это займет слишком много времени.

ТЕРАПЕВТ: Что лучше — потратить время или разбиться в ле­пешку?

ЛИНН: О, ради Бога! Никто не собирается разбиваться. Кроме того, автобусы и автомобили чаще попадают в аварии. И можно сломать ногу во время ходьбы.

ТЕРАПЕВТ: Или тебя может убить падающий с неба самолет.

ЛИНН (смеясь): Да! На самолете безопаснее. По крайней мере, вокруг меня будет много металла и меня не застигнут врасплох в открытом воздухе.

ТЕРАПЕВТ: И все же в самолетах гораздо страшнее, чем в любом другом виде транспорта.

ЛИНН: И что же? Страх не убьет меня. А в автокатастрофе я, возможно, могу погибнуть.

ТЕРАПЕВТ: Да, но можно опозориться, если обнаружить свою напуганность соседям-пассажирам.

ЛИНН: Опозориться! Да кому до этого есть дело? Это ничто по сравнению с тем, чтобы быть привязанным всю жизнь к одному и тому же месту. И все из-за того, что не можешь летать.

ТЕРАПЕВТ: Вы хотели сказать, не хочешь летать.

ЛИНН (после паузы): Да! Не хочешь!

Пример 2. История Бартона

Ниже следует краткое описание отрывка нашего с Бартоном диалога. Он пришел на консультацию из-за того, что его близкие друзья годами говорили ему, что он мало доверяет людям; они твердили ему, что он, должно быть, параноик. Эта отредактирован­ная запись — почти окончание нашего сеанса ролевой игры, в кото­рой Бартон и я поменялись ролями.

ТЕРАПЕВТ: Та мысль, что людям нельзя доверять, — истинная правда. Есть, наверное, тысячи примеров тому, как вы были обма­нуты тем, кому, как вы думали, можно было доверять. Лучше всего не верить никому, обходиться со всеми людьми так, как будто они пытаются манипулировать вами, и защищаться от этого.

БАРТОН: Но к некоторым людям я относился по справедливости. ТЕРАПЕВТ: До сих пор! Посмотрим, что будет потом. БАРТОН: Чего я добьюсь, если все время буду прикрывать свою задницу? Ни одного друга и множество врагов.

ТЕРАПЕВТ: По крайней мере, вами не будут пользоваться, как это было последние 15 лет.

БАРТОН: Но это плохой обмен. Ни одного друга, много врагов, и что я получу из всей этой предосторожности? Я могу повесить плакат на стену, когда буду умирать, одинокий и без друзей. На нем будет написано: «ОН НИКОГДА НИКОМУ НЕ ДАВАЛ СЕБЯ ОБМА­НУТЬ!» Подумаешь! Это не стоит того.

ТЕРАПЕВТ: Но если ты позволишь кому-либо использовать себя, то покажешь остальным, что ты тряпка, слабак.

БАРТОН: Я только покажу, что что-то выиграл, а что-то проиг­рал, как и любой другой. Настоящая тряпка — тот, кто отказывается от близости только потому, что кто-то может его обмануть. Это было бы действительно глупо!

ТЕРАПЕВТ: Как у тебя может оставаться хоть какое-то самоува­жение, если ты не защищаешь себя от других?

БАРТОН: А есть ли оно у меня сейчас, с моей установкой?

ТЕРАПЕВТ: Это потому, что ты плохо себя защищал.

БАРТОН: Я не знаю никого, кто был бы более осторожен, чем я, и за это заплатил. У меня нет ни друзей, ни любовницы, и, несмотря на все предосторожности, некоторым людям удается все же меня надуть. Это не стоит того. Я лучше перестану постоянно оборонять­ся и откроюсь людям, а если меня обидят — что с того? Все равно будет лучше, чем сейчас.

ТЕРАПЕВТ: Вы сейчас выразили хорошую точку зрения. Я не могу с этим спорить.

Комментарий

Кроме того, что этот метод является хорошей терапевтичес­кой техникой, ролевая игра может также использоваться для оценки того, насколько крепко клиент усвоил новые идеи. Клиенты, которые их просто запомнили, будут не в состоянии спорить с терапевтом. Они быстро сдаются и соглашаются с ним. В вышеприведенных примерах клиенты продемонстрировали понимание новых убеждений — не только слов, но и всей опро­вергающей философии, которая за ними стоит.

Эта техника может оказаться полезной и для клиентов, ко­торые противостоят консультанту, особенно когда создается впечатление того, что это поведение — часть их социального ре­пертуара. Такие клиенты высоко мотивированы на то, чтобы вы­играть спор, даже если для этого нужно отказаться от своих иррациональных мыслей. Когда ролевая игра используется в таком ключе, то это парадоксальная техника. Если клиент и терапевт не меняются ролями, то это техника оспаривания.

Дополнительная информация

Техника ролевой игры — значимая часть схема-центрированной те­рапии (Bricker, Young & Flanagan, 1993). Вышеупомянутые техники являются когнитивной адаптацией некоторых процедур, разработан­ных гештальт-терапевтами. Читателю может оказаться полезным обра­титься к некоторым первоисточникам, начиная с работ ее основателя —

Перлза (Fagan & Shepherd, 1970; Feder & Ronall, 1980; Hatcher & Himelstein, 1996; Mac Kewn, 1996; Navis, 1993; Perls, 1969a, 1969b, 1973). Обмен ролями используется во многих видах психотерапии (Corsini, 1957, 1981; Greenberg, 1974; Moreno & Zeleny, 1958).

ПРАКТИКА ВО ВНЕШНЕЙ СРЕДЕ

Принципы

Практика во внешней среде — это техника, которая закреп­ляет терапевтические усилия, предоставляя клиенту возмож­ность отработки когнитивных изменений в ситуациях реальной жизни. Таким образом, клиенты вынуждены заниматься тем, чего они избегают, чтобы доказать себе, что им не будет причи­нено никакого вреда. Повторение проверки в полевых условиях при использовании практических когнитивных техник также помогает клиенту осознать, что то, что сработало потенциально, сработает и in vivo.

Обычно клиентам бывает необходимо опробовать свои когни­тивные изменения в реальной жизни. Хотя некоторым клиен­там, для того чтобы освоиться с новыми убеждениями, не нужно их фактически проверять, большинству клиентов это необходи­мо. Устранение старых убеждений только скрытым, когнитив­ным, способом оставляет томительную мысль: «Да, но я так на самом деле и не сделал этого» (например, сесть в самолет, при­гласить ее на свидание, произнести публичную речь, пройти тест и т. д.). Для таких клиентов практика во внешней среде — по­следний бесценный шаг во всех когнитивных техниках.

Метод

1. Перечислите связанные с проблемой клиента все его ценТ" ральные убеждения.

2. Обучите его всем аспектам скрытого изменения, опроверже­ния, перцептивного сдвига или любых других когнитивных техник на этих убеждениях.

3. После того как вы обсудите это с клиентом, составьте заклю­чительный средовой тест для этих убеждений. Например, вы можете проверить мысль: «Я могу сойти с ума, если буду путешествовать далеко от дома» (агорафобический страх), предложив клиенту попутешествовать на 6 миль, затем на 7, затем на 15 и т. д. Придумайте тест для каждой иррацио­нальной мысли.

4. Клиент после этого проводит тест в реальности и фиксирует результаты.

Пример. История Джона

Джон — это молодой человек, который пришел на терапию для того, чтобы избавиться от компульсивного поведения. Каждый день он, чтобы снизить тревогу, исполнял 40 или 50 бессмысленных ри­туалов. Он уже прошел лечение у нескольких других терапевтов, но частота его ритуалов не уменьшилась.

Он уже произвел множество скрытых изменений, но в жизни он фактически число ритуалов не сократил. Сначала мы определили, что он говорил себе сразу же после исполнения ритуала; мы обна­ружили несколько убеждений.

• Если я не выполню ритуал, произойдет что-то катастрофическое.

• Ритуалы защищают меня от опасности.

• Я должен сделать так, чтобы люди меня любили и уважали.

• Я все время должен контролировать ситуацию, я не могу позво­лить себе чувствовать неподконтрольные для меня эмоции.

• У меня есть сила, чтобы заставить себя почувствовать то, что я хочу.

• Ритуалы упражняют эту силу.

• Если я эту силу оставлю, я окажусь в большой опасности. Затем для изменения его убеждений мы использовали жесткое

и мягкое опровержение и перцептивный сдвиг. Сначала он прора­батывал когнитивные техники мысленно, сеансы мы записывали на кассету, и дома он по несколько раз в неделю работал с этими техниками.

Затем мы решили попробовать техники in vivo. В первой попытке практики во внешней среде использовалась однонаправленная экспериментальная разработка. Он провел над собой исследование для определения эффективности ритуалов в сравнении с когнитив­ными техниками. Эксперимент длился пять недель. Мы использова­ли одномерный временной ряд.

Где On — самооценка уровня тревожности по 10-балльной шкале.

01 — уровень напряжения сразу после того, как он приступил к ритуалу.

02 — его тревожность сразу же после завершения ритуала или альтернативного действия (X)

03 — его тревожность через 15 минут.

Независимая переменная (Хп) обозначает следующее.

Х-1. Выполнение ритуала.

Х-2. Невыполнение ритуала.

Х-3. Замещение ритуала релаксацией.

Х-4. Обнаружение мыслей, которые предшествовали ритуалу и вызвали тревогу.

Х-5. Объективный анализ истинности или ложности мыслей.

Х-6. Контраргументация, опровержение, оспаривание мыслей.

Х-7. Переключение на другой ритуал.

Х-8. Обнаружение внешних пусковых механизмов, которые предшествовали тревоге и ритуалу.

Х-9. Представление успокаивающей сцены.

Х-10. Изменение визуальных компонентов ритуала.

Х-11. Осуществление в данной ситуации ассертивного пове­дения.

Х-12. Опровержение страхов, когда он не выполняет ритуал.

Поскольку Джон выполнял до лечения приблизительно 40 риту­алов в день, я попросил его составлять чертеж четыре-пять раз в день, когда он будет фиксировать свою тревожность и пытаться прерывать ритуал другими делами (независимые переменные). Из таблицы 11.1 видно, какое прерывание (Хп) помогло больше всего.

Исследование выявило несколько важных фактов: а) его ритуалы снижали тревогу более эффективно, чем любой другой метод, имен­но поэтому он был обсессивным; б) выполнял он ритуал или нет, его тревога проходила через 15 минут, чаще через 1-2 минуты; с) кроме того, что его тревогу больше всего (4-6) снижали выпол­нение ритуала, идентификация и опровержение своих мыслей, это­му также способствовало определение внешних пусковых механиз­мов (8) и ассертивное поведение в ситуации (11).

Таблица 11.1