Другие формы нарушений питания J1
Некоторые больные не страдают потерей аппетитаД но затрудняются есть в присутствии определенных лю-Д дей. Нередко молодые девушки не могут есть в присут-Д ствии мужчин, к которым ощущают эмоциональную при-;
вязанность. В таких случаях пищевое расстройство является менее генерализованным, возникает только при наличии высокоспецифичных условий и не связано q отсутствием аппетита. Несмотря на голод, пищевая активность больного снижена, и он чувствует смущение и страх. У таких больных обычно важную роль играют бессознательные сексуальные фантазии с агрессивной;
коннотацией (желания, связанные с оральной кастрацией).
Сол (Saul) приводит следующий рассказ о пациентке, проходившей курс лечения в Чикагском институте психоанализа.
Привлекательная 26-летняя девушка жаловалась на то, что в течение последних шести лет она не могла есть в общественных местах, испытывая смущение, тревогу, тошноту и головокружение. Это создавало ей серьезную
помеху в социальном плане и в отношениях с мужчинами. В семье она была самой старшей из семи детей. Когда дети были еще маленькими, отец оставил всякие попытки прокормить семью, и они обеднели. Пациентка оставалась внешне веселой и жизнерадостной и вскоре стала зарабатывать деньги, но подсознательно она испытывала сильную обиду на постоянные беременности матери, начинающиеся по вине ленивого, зависимого отца. С появлением каждого нового ребенка она все больше лишалась материнского внимания и все больше ей приходилось заботиться о пропитании своих братьев и сестер. Она выражала свои чувства с помощью еды. Самым трогательным выражением любви для нее было подарить что-нибудь съедобное, а если она во сне нападала на людей, то кусала их. Ее вытесненная обида на мать привела к необъятному чувству вины. Эта вина была связана с едой и с сексуальностью, которые в результате подавлялись. Пищевая фобия началась, когда ее позвал на обед молодой человек, к которому, как она думала, ее мать плохо относилась. Она могла спокойно есть только то, что приготовила дома ее мать, поэтому она делала только то, что советовала ей ее мама; тогда она получала одобрение и любовь матери, и ее обида и чувство вины редуцировались.
При более генерализованной анорексии и при более специфическом невротическом снижении пищевой активности причина может быть раскрыта с помощью психоанализа. Здесь необходим квалифицированный подход. Неадекватные психотерапевтические средства, такие, как агрессивное пищевое принуждение пациента, Могут быть столь же опасны, как искусственное питание. Пост, налагаемый пациентом на самого себя, —
это средство облегчения глубоко сидящего чувства вины, и снятие симптома без систематической психотера- ^ пии может спровоцировать еще более разрушительные ауто деструктивные тенденции, такие, как попытки самоубийства (Richardson — 187). Медикаментозная терапия или инъекции инсулина могут рассматриваться только в качестве симптоматического средства.
Булимия
Если у больного с анорексией происходит снижение аппетита вследствие бессознательных эмоциональных факторов, то при булимии теряется всякое чувство меры в отношении аппетита. Крайне редко роль в возникновении булимии играют органические факторы, как при гипертиреозе, когда чрезмерный аппетит является результатом ускоренного обмена веществ. При психогенной булимии сильный голод не является выражением возросшей потребности организма в пище; еда становится замещающим удовлетворением фрустрирован-ных эмоциональных потребностей, не имеющих ничего общего с процессом питания. Множество различных эмоциональных факторов описано последователями психоанализа (Wuiff— 259; Schmied — 207; Coriat — 50;
Benedek — 27; и др.). Все они сходятся в том, что пищевое расстройство обычно является реакцией на эмоциональную фрустрацию. Сильная жажда любви и агрессивные тенденции к инкорпорации, или обладанию, формируют бессознательную основу для патологически чрезмерного аппетита. Бессознательные женственные сексуальные тенденции, фантазии о беременности и желания, связанные с кастрацией, могут также играть важную роль. Возникающая тучность часто служит за
щитой от женственной роли, которую пациент отвергает в силу ее мазохистской коннотации. Частота возникновения нервной анорексии у пациентов, страдавших от булимии, демонстрирует тесную связь между двумя этими состояниями.
Как и при других психогенных расстройствах аппетита, только психотерапия может выявить причины расстройства. Целями терапии является доведение до сознания вытесненного эмоционального напряжения, что позволяет найти для него адекватное и приемлемое выражение в сфере человеческих взаимоотношений. Как и все психогенные расстройства процесса питания, бу-лимия — это лишь один симптом в картине невротического расстройства личности в целом.
Неврогенная рвота
При анорексии подавляется функция интернализа-ции, тогда как у больных с неврогенной рвотой интер-нализованная пища выходит обратно вследствие эмоционального конфликта. С помощью психоаналитического метода обычно возможно обнаружить сильное чувство вины, возникающее под влиянием агрессивных, захватнических, инкорпорирующих мотивов. Неврогенная рвота является выражением чувства вины, вызванного этими желаниями. В ней проявляется тенденция к тому, чтобы вернуть все, что больной инкорпорирует в своих бессознательных фантазиях. Если больной с анорексией не может принимать пищу вследствие чувства вины, то пациент с неврогенной рвотой возвращает уже интернализованную пищу вследствие агрессивного символического значения акта приема пищи. Этот механизм был ясно продемонстрирован Левиным (137)
на примере хронической рвоты. Бондом (33) также наблюдалась невротическая рвота, при которой важную роль играло сознание вины. Другим часто отмечаемым фактором является отрицание бессознательного желания забеременеть. Приведем случай, описанный Мас-серманом.
Интеллигентная 30-летняя женщина обратилась к психоаналитику с жалобами на то, что в течение последних двенадцати лет при попытке познакомиться с мужчинами вне своего дома она всякий раз страдала от менструальных нарушений, повышенной чувствительности к еде, слабовыраженной анорексии и, в частности, тошноты и рвоты. Из-за этого ей пришлось отказаться от развлечений и культурного досуга, и она практически потеряла надежду на замужество. В процессе психоанализа выяснилось, что на больную имела сильное влияние ее экспансивная, амбициозная, а иногда и деспотичная мать, чьей благосклонности она пыталась добиться своей преданностью, стремлением к успехам в музыке и учебе и позднее оказанием финансовой поддержки семье. Эти попытки добиться благосклонности были поставлены под угрозу в период позднего детства, когда она сделалась любимицей доброго, но слабовольного отца, и ревнующая мать начала открыто пренебрегать ею и оказывать предпочтение трем старшим сестрам. К несчастью, реакцией больной на психотравмирую-щую ситуацию стала сильнейшая фиксация оральной зависимости на фигуре матери и подавление всех сексуальных стремлений, которые, как она опасалась, могли усилить враждебность матери по отношению к ней. Сексуальный запрет в сочетании с инфантильной фиксацией больной на своей матери привел к нарушению питания. Поскольку мать изначально была кормильцем
семьи, вина и страх по отношению к матери вели к отторжению проглоченной пищи. К примеру, больная помнила, что уже в возрасте десяти лет ее вырвало, когда на вечеринке мальчик принес ей еду. В то же время больная начала отставать в учебе, занятиях музыкой, у нее ухудшилась социальная адаптация, и таким образом ей удалось реализовать свою амбивалентную установку по отношению к матери, расстроив ее честолюбивые планы. За пять лет до начала психоанализа, когда чувство вины больной усилилось из-за тревожащих ее ухаживаний со стороны поклонника, менструальные нарушения, анорексия, тошнота, повышенная пищевая чувствительность и рвота возросли до такой степени, что она потеряла 28 фунтов за несколько месяцев и была вынуждена лечь в клинику для постановки диагноза. Терапевтические, лабораторные и рентгенологические данные были в норме, и больной посоветовали прекратить медикаментозное лечение и вести более активную и нормальную жизнь. Важно, что больная неверно истолковала эту рекомендацию как поощрение собственной сексуальности и поэтому, заручившись поддержкой матери и следуя ее советам, завела роман с сыном своего работодателя. В течение семи месяцев, пока длился этот роман, болезненные симптомы прекратились, хотя она оставалась до некоторой степени фригидной и ей по-прежнему было трудно есть в присутствии своего любовника. Однако, когда он в итоге бросил ее, чтобы жениться на другой, невротические симптомы возобновились, и больная, отказавшись от каких-либо дальнейших попыток адаптироваться к гетеросексуальной Жизни, вернулась к матери. В течение первого года психоанализа больной с большим трудом удалось осознать gbok» чрезмерную зависимость от матери и наличие осно ванного на чувстве тревоги запрета на оральные инкорпорирующие, агрессивные и генитальные желания. Позднее активность больной во внесемейной, социальной и гетеросексуальной сферах повысилась, и с тех пор свойственная ей ранее симптоматика проявлялась лишь изредка и в легкой форме.
Неврогенную рвоту, равно как и другие желудочно-кишечные невротические симптомы, следует считать лишь одним из проявлений общего психоневротического расстройства. Эмоциональный фон здесь близок к эмоциональному фону пищевых невротических расстройств, к тому же применяется аналогичный терапевтический подход. Симптом сам по себе, вне невротического расстройства личности в целом, часто можно победить с помощью внушения или гипноза, убеждения, лечения покоем и седативных препаратов. Поскольку эти терапевтические средства не устраняют причину, они рекомендуются только в том случае, когда хроническая рвота настолько неотступна, что требуется неотложная помощь. Устранение отдельного симптома, однако, не свидетельствует об излечении невроза, который, после того, как рвота прекращена, может проявляться в менее заметных, но не менее важных симптомах или в патологическом поведении.
2. РАССТРОЙСТВА АКТА ГЛОТАНИЯ Спазм пищевода
Если при анорексии и других нарушениях питания подавляется акт приема пищи сам по себе, а в случае неврогенной рвоты проглоченная пища не удерживает- Д ся в желудке, то при спазме пищевода нарушается акт |
глотания. Больной ощущает, что пища встала поперек горла и не может проглотить ее. У некоторых больных вне зависимости от глотания возникает субъективное ощущение инородного тела, обычно в верхней части пищевода — истерический комок в горле (globus hystericus).
Кронфельд (134) на основе систематического психиатрического исследования выделил два типа спазма пищевода: сенсорно-гипералгезический и рефлектор-но-спастический типы. Сенсорно-гипералгезический спазм часто сочетается с локальными поражениями пищевода, чего не наблюдается в случае рефлекторно-спас-тического спазма. Эмоциональной основой этих симптомов является бессознательный отказ от инкорпора-• ции, которая вследствие агрессивных импульсов, часто сексуального характера (желания, связанные с кастрацией), ассоциируется с приемом пищи и глотанием. Кронфельд попытался охарактеризовать эмоциональный фон, наблюдаемый при анорексии, при спазме пищевода и при истерической рвоте. Он сравнил человека, страдающего спазмом пищевода, с авантюристом, поскольку и тот и другой отваживаются завладеть желаемым объектом и подвергаются воображаемой опасности. Пациент с анорексией просто отказывается есть, а при истерической рвоте реакция возникает уже после совершения преступления, символическим выражением которого является прием пищи. Кронфельд обнаружил, что важную роль в этом расстройстве играет отвращение. Он определяет отвращение как сочетание Искушения и отторжения на фоне амбивалентной установки по отношению к инкорпорации. Наблюдения Кронфельда до сих пор нуждаются в подтверждении,
хотя они в точности соответствуют основным психологическим данным относительно приема пищи и акта глотания.
Кронфельд подчеркивает необходимость быстрого облегчения боли при тяжелом спазме пищевода, рекомендуя поэтому использовать любой метод, устраняющий этот симптом, к примеру спазмолитические препараты, диатермию и быстрые эффективные формы психотерапии. ,S
Как и в случае других расстройств, даже после устранения симптома следует применять психоаналитический подход для разрешения более глубоких эмоциональных нарушений личности в целом, так как спазм пищевода является всего лишь одним из многих проявлений этих нарушений.
Кардиоспазм
Отчетливо выраженным нарушением глотательной функции является кардиоспазм — термин введен фон Микуличем в XIX веке. Кардиоспазм состоит в сокращении нижней части пищевода и приводит к расширению центрального участка. На материале психосоматического исследования девяти больных Эдвард Вайс (240) пришел к выводу, что этиология кардиоспазма сочетает в себе соматическую предрасположенность и эмоцио- ,Д нальную импульсивность. Он отнес кардиоспазм к разряду конверсионных истерий и предположил, что с помощью кардиоспазма выражается бессознательное символическое значение, которое может быть сформулировано так: «Я не могу проглотить эту ситуацию». Симптом возникает тогда, когда больной обнаруживает себя в эмоциональном тупике по отношению к внеш
ней ситуации. На более глубоком уровне этиологическое значение имеют сексуальные, враждебные и интрапу-нитивные тенденции. Здесь Вайс рекомендует комбинируемый подход, сочетающий дилатацию с психотерапией. Он особо подчеркивает эмоциональный аспект психотерапевтического вмешательства. Вайс наблюдал больного, у которого развилась депрессия вскоре после
дилатации.
3. РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ
Невроз желудка
При неврозе желудка возникает симптоматика, в основе которой лежат нарушения секреторной и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки. Часто бывает сложно провести различие между нейро-генными (центральными) и органическими (периферическими) факторами. Многие функциональные желудочные симптомы вторичны и вызваны наличием вредных привычек, имеющих отношение к питанию. Такие привычки, как недостаточное прожевывание пищи, слишком быстрое глотание, заглатывание воздуха, неумеренность и неразумный выбор пищи часто являются выражением эмоционального конфликта, вследствие чего подобные расстройства также можно рассматривать как психогенные. Чрезмерная нагрузка на желудок под влиянием подобных привычек в течение длительного времени может приводить к локальным поражениям желудка (гастритам). Из-за чрезвычайного разно-°бразия и сложности симптоматики дифференциация между психогенными (функциональными) и локальными (органическими) факторами становится невоз можной. Желудочные нервные расстройства могут проявляться в виде легкого недомогания после еды, изжоги, потери аппетита и отрыжки вплоть до тяжелой гастрал-гии и неустранимой рвоты. Физиологическая основа этих симптомов так же разнообразна, как и сами симптомы. Гипохлоргидрия часто возникает при депрессивных состояниях и на фоне утомления. Хроническая ги-похлоргидрия и сопутствующая ей симптоматика часто наблюдаются при таком психологическом фоне, который характерен для пептической язвы. Сравнительные клинические исследования, проводившиеся в Чикаг- Я ском институте психоанализа, показали, что у всех боль- Д ных, страдающих психогенными желудочными расстройствами, доминирующую роль играет вытесненное стремление к зависимости и поиску помощи. Сильная фиксация на ранней младенческой зависимости вступает в конфликт со взрослым эго, ущемляя чувство собственного достоинства; и, пока эта зависимая установка находится в противоречии с желанием независимости и самоутверждения, ей приходится быть вытесненной (Alexander и др. — 14). Этот конфликт особенно бросается в глаза при пептической язве (см. стр. 102, 103).
Все эти функциональные желудочные симптомы, на которые влияют тревоги, страхи, семейные ссоры и неудачи в делах, часто встречаются в медицинской практике. Как показал опыт последней войны, дополнительными причинными факторами являются продолжительное перенапряжение и высокая степень риска. Общим знаменателем этих эмоциональных напряжений является сильное желание отдыха, защищенности и помощи. Соответственно положительная динамика невротических желудочных симптомов может быть успешно достигнута путем отдыха, смены обстановки и
освобождения от эмоционально напряженных жизненных ситуаций. Симптомы могут не поддаваться никакой лекарственной терапии до тех пор, пока больной подвергается стрессу повседневной жизни. На отдыхе или в санатории тот же самый больной может продемонстрировать быстрое восстановление, пренебрегая предписанным режимом и диетой без каких-либо негативных последствий. Тем не менее лечение отдыхом или смена обстановки может рассматриваться только как симптоматическое средство, поскольку при этом не разрешаются лежащие в основе патогенные эмоциональные конфликты. Многие пациенты продолжают свою профессиональную и социальную деятельность и не могут постоянно оставаться изолированными от повседневной реальности. Поэтому в серьезных случаях показана систематическая психотерапия, направленная на решение базовых проблем личности в целом. Желудочную симптоматику приходится рассматривать только как индикатор личностного расстройства, лежащего в основе этих невротических проявлений. Чрезмерное внимание, уделяемое этим симптомам, только поддерживает уход невротика от эмоциональных нарушений, лежащих в основе этих симптомов, и, таким образом, способствует сохранению расстройства. Долг врача в таких случаях предписывает обратить внимание пациента на вторичность физиологических симптомов и противостоять его бегству в болезнь, принуждая к тому, чтобы он прошел психотерапию, благодаря которой получит возможность уладить свои эмоциональные проблемы. Те ситуации, в которых применение этой стратегии не рекомендуется, мы обсудим в главе, посвященной терапии.
Пептическая язва
Роль эмоциональных факторов в образовании пеп-тическоиязвы приобретает все большее значение. Самые последние исследования дают подтверждение раз-" розненных наблюдений многих врачей, долгие годы подозревавших, что психогенные факторы играют важную роль в этиологии данного расстройства. Фон Бергман (Von Bergmann — 30) и Вестфаль (Westphal — 246) пришли к выводу, что пептическую язву зачастую мож-' но рассматривать как «наименее неприятное осложнение» из всех длительных функциональных желудочных неврозов.
То, что функциональное расстройство органа может со временем приводить к структурным (органическим) изменениям тканей, является этиологическим фактом первостепенной важности, который может явиться решением многих этиологических загадок современной медицины. Об этом также подробно говорилось в 6-й главе. ' '
Применяя гастроскоп Вольфа-Шиндлера, Тэйлор (Taylor — 234) наблюдал, что пептическая язва может развиваться в желудке, в котором уже имеют место диффузные гиперпластические изменения слизистой оболочки (гиперпластический гастрит). Однако вполне вероятно, что такие гиперпластические изменения сами по себе являются результатом длительного функционального расстройства (гиперхлоргидрии). Поэтому этиологическое затруднение заключается в том, чтобы установить происхождение этого хронического функционального расстройства.
Различные авторы указывают на то, что некоторые типы личности в большей степени предрасположены к
пептической язве, нежели остальные. Альварес (Alva-rez — 19) описывает деятельного и предприимчивого еврейского бизнесмена как тип, особенно предрасположенный к данному расстройству. Гартман (117) описывает тип язвенника как человека, который «сталкивается с препятствиями, являющимися для него тем испытанием, которое он, следуя своей природе, должен суметь преодолеть». Он утверждает, что у китайских кули и у южноамериканских индейцев никогда не бывает язвы, и объясняет это стоическим, почти апатичным отношением к жизни и отсутствием устремлений и амбиций, которое характеризует данные расы. Согласно Гартману язва — это болезнь цивилизованного мира, которая затрагивает в основном амбициозных и целеустремленных мужчин западного общества. Дрэйпер (Draper) и Турэн (Touraine) (70) обнаружили, что для их пациентов является типичным отрицание бессознательных феминных тенденций, тех самых, которые согласно психоаналитической теории описываются как орально-пассивные и орально-агрессивные импульсы. Свои психологические исследования авторы дополняют антропологическими измерениями и описывают язвенный тип, который психологически можно охарактеризовать наличием маскулинного протеста и отрицания феминных тенденций, а анатомически — как человека астеничного и долговязого.
Исследования, проводившиеся в Чикагском институте психоанализа, показали, что желудочные симптомы и даже пептические язвы чаще формируются при некоторых определенных типах личности, но исключения, с которыми мы сталкивались на раннем этапе исследований, не дают нам повода считать подобное обобще111
ние обоснованным. Язвенного больного характеризует не столько какой-то определенный тип личности, сколь-; \ ко типичная конфликтная ситуация, которая може^ | сформироваться практически при любом складе личности. Было замечено, что желание остаться в зависимой инфантильной ситуации — быть любимым и получать заботу — входит в конфликт со стремлением взрослого это к независимости, совершенству и самодостаточности! Эти конфликтные тенденции взаимно усиливаются;
При открытом поведении многие больные с пептичес-" | кой язвой демонстрируют преувеличенно агрессивные, амбициозные и независимые установки. Они не любят принимать помощь и нагружают себя всевозможными обязательствами — тип, который часто можно встретить среди преуспевающих бизнесменов. Такова их реакция на очень сильную, но неосознаваемую зависимость. Продолжительная борьба и чрезмерная ответственности усиливают стремление к зависимости. В глубине души язвенный больной бессознательно стремится к защищенному существованию маленького ребенка. Он тщательно скрывает эту зависимую установку от самого себя и подавляет ее, так что она не находит своего выражения в открытом поведении и в личных отношениях. Подавленное желание любви — это бессознательный психологический стимул, непосредственно связанный с физиологическими процессами, ведущими в итоге К образованию язвы. Это желание является причиной благотворного влияния лечения отдыхом, во время которого больной освобождается от постоянной ответственности и ежедневной борьбы. После того как симптоматика становится угрожающей или происходит кровоизлияние, больной может открыто выразить желание
снять с себя ответственность, и тогда ему уже не нужно больше подавлять в себе это желание. Серьезное органическое заболевание как бы оправдывает такую слабость.
Но не все больные, страдающие от пептической язвы, осуществляют гиперкомпенсацию желания зависимости, изображая бурную деятельность, принимая лидерскую позицию и взваливая на себя груз ответственности. У многих из них жажда зависимости является неприкрытой. У таких пациентов зависимые тенденции фрустрируются не внутренним отказом, а внешними обстоятельствами. Получается, что решающим фактором в патогенезе язвы оказывается фрустрация желания зависимости, стремления к помощи и потребности в любви. Когда эти желания не находят удовлетворения в человеческих взаимоотношениях, образуется хронический эмоциональный раздражитель, специфическим образом воздействующий на функционирование желудка.
Такая точка зрения, которая возникла в процессе
первых исследований желудочно-кишечного тракта, проводившихся Чикагским институтом психоанализа, была подтверждена дальнейшими исследованиями. У значительного числа больных пептической язвой, проходивших здесь психоанализ, заметное место занимали фрустрируемые оральные желания. Ван дер Хейде (Van der Heide) (237) подробно описал два таких случая; еще один случай, вкратце упоминаемый на стр. 113-114, был описан Александером (13). Капп, Розенбаум и Романо (Карр, Rosenbaum, Romano) провели тщательное психодинамическое исследование 20 мужчин-язвенников (129). Было выявлено, что все эти больные являются
эмоционально незрелыми личностями, демонстрирую-' щими сильное желание зависимости, которое возникает вследствие неприятия или избалованности в детстве. Язвенная симптоматика развивается как реакция на фрустрацию желания зависимости. У некоторых из них в качестве гиперкомпенсации желания зависимости выступали трудолюбие и амбициозность. Большинство, однако, были пассивными, женоподобными и отд крыто выражали свои оральные желания. Авторы дела| ют вывод, что «хотя конфликтная ситуация у всех муж1 чин с пептической язвой обладает сходными чертами, получающийся фасад личности может варьироваться от преувеличенной независимости до паразитической зависимости». ;
Фрустрация пассивной зависимой тенденции часто' провоцирует агрессивную установку, которая отличается от орально-пассивной установки, поскольку является орально-агрессивным импульсом. Не так давно Сас (Szasz) и др. (230) продемонстрировали влияние агрессивных инкорпорирующих импульсов на функции желудка у пациента, для которого фрустрация зависимости была, по-видимому, определяющим фактором, я