Психоаналитическая ситуация

Психоаналитическая ситуация в описании Лиментани (1977) интерпретируется как воспроизводство ранее существовавших отношений в системе мать-дитя, с той основополагающей разницей, что в ней невозможен физический контакт. Это ограничение особенно фрустрирует тех пациенток, которые, независимо от того, известно это им или нет, страдали в младенчестве экземой. Эти пациентки, видимо, тогда обрели тесный контакт с телом матери и через нее — облегчение своему телу, но не сумели отделиться от нее в должное время. Галлюцинации и фантазии на эту тему или использование какого-либо переходного объекта неудовлетворительны и недостаточны для них, так как источник ласки и покоя для младенца — исключительно мать и материнское тепло. Надо сказать, что матери таких детей сталкиваются с очень сложной, а порой и непосильной задачей постоянно утешать своего капризного, беспокойного младенца. Их функция — служить «защитным покрывалом» ребенку (Хан, 1963) — вероятно, исполняется только отчасти, так как требования ребенка превосходят уровень терпеливой заботы, который может обеспечить достаточно хорошая мать. Такие дети страдают не столько от физического дискомфорта из-за пораженной кожи, сколько от чувства переполняющей их неудержимой первичной агрессии. При этом они лишены адекватного материнского «зеркального» ответа — восхищения и любви к их собственному болезненному телу. Нарциссическое разочарование матери телом ребенка естественно будет отражено в ее ответе на его требования и будет иметь фундаментальное влияние на собственные нарциссические установки ребенка и его представление о себе.

Э.Балинт (1973), рассуждая о технических трудностях при анализе пациенток женщиной-аналитиком, выделяет в качестве центра проблемы следующее: девочка в младенчестве интроецирует удовлетворенное и приносящее удовлетворение тело женщины и идентифицируется с ним. Но это происходит только в том случае, если девочка приносила телесное удовлетворение своей матери и получала его от нее. У пациенток, которых я описываю, отсутствует первичная устойчивая и достаточная интернализация ощущения довольства жизнью («мне хорошо»), так как их ранний телесный опыт связи с матерью (в исходной ситуации пары мать-дитя) был, как правило, лишь отчасти удовлетворяющим, а чаще — неудовлетворяющим. Девочка, которая чувствовала на этой стадии, что не удовлетворяет мать телесно, и не получала адекватного удовлетворения от нее, никогда не сможет восполнить эту базальную утрату. Ибо, чтобы удовлетворить свою мать физически, она должна пожертвовать своим нормальным влечением к позитивному эдипальному исходу, равно как и своим становлением в качестве зрелой женской личности.

Пациентка вступает в аналитическую ситуацию с надеждой, что ее поймут, с надеждой встретить настоящего аналитика. Однако пациенток, которых я описываю, с самого начала преследует страх снова пережить первичное нарциссическое страдание — стыд паршивки, выставленной на всеобщее обозрение. Они, по моему опыту, необычайно чутки и наблюдательны, и постоянно страдают от глубочайшей тревоги, которая может привести к пограничной симптоматике. Они улавливают легчайшую перемену настроения аналитика, изменение в ее голосе и внешности, и их легко охватывает страх перед собственной агрессией. Они умиротворяют и стараются задобрить аналитика, подстраиваются к ней, иногда — в ущерб собственному психическому здоровью. Втайне они хотят повторить свой неоправданно долгий первичный опыт переживания единства матери и младенца, со всем его психическим содержанием и физической успокаивающей лаской. С другой стороны, эмоциональная искренность в общении с аналитиком возбуждает у них огромную тревогу. Пациентка испытывает сильное желание слиться с объектом и столь же сильный страх перед регрессией и утратой Собственного Я.

При анализе таких пациенток всегда следует ожидать у них искаженного представления о самой себе, связанного с нарушениями нарциссических структур, и острой чувствительности к объектным отношениям, что представляет собой проблему как для самой пациентки, так и для аналитика.

Характер переноса в таких случаях, как правило, определяется способностью пациентки сдерживать чувства, определять личную идентичность и защищаться от страха перед полной «аннигиляцией». Когут описывает пациенток, которые компенсируют недостаток интернализованных структур тем, что используют аналитика в качестве прямого продолжения ранней межличностной объектной реальности. Перенос пациентки, описанный мной в этой статье, также напоминает «аддиктивный перенос», который описывает МакДугал (1974). При аддиктивном переносе аналитик становится своеобразным центром жизни пациентки, поскольку воссоздает собой такой объект, как Собственное Я пациентки, относящееся к уровню объектных отношений мать-дитя, и поэтому затмевает собой все другие объекты. Расставание с аналитиком в таких случаях сопровождается не только достаточно обычной и нормальной печалью, но нередко приводит к выраженным психосоматическим проявлениям или даже временным психозам.

При втором типе переноса пациентки обладают более уверенным ощущением Собственного Я и, видимо, достигли большей независимости от матери в фазе отделение-индивидуализация, так что, войдя в эдипальную фазу, до некоторой степени сумели найти решение. Таким образом, история их жизни и склад характера сравнительно нормальны. Тем не менее, та же сильная тревога по поводу привязанности и амбивалентность по отношению к матери могут ожить снова в переносе на аналитика-женщину, и пациентка, возможно, будет пытаться избежать этого путем отыгрывания или тем, что начнет соматизировать переполняющие ее первичные аффекты.

Раскол Эго пациентки (включение «Фальшивого Я» Винникотта) часто наступает в результате желания избежать чувства стыда и нарциссического страдания, проистекающих от тотального выставления напоказ. Она и цепляется за аналитика, и хочет избавиться от ее вторжения в свой частный, интимный мир: дает ей ключи, но перевирает, какой ключ от какой двери. Такие пациентки часто столь же чувствительны к бессознательному контрпереносу аналитика, сколь чувствительны они были в свое время к амбивалентности матери и ее умению или неумению нянчиться с ними. Отсюда следует, что контрперенос создает аналитику трудности, а перенос пациентки, который был столь позитивным фактором в больничной обстановке, теперь становится аналитической проблемой. Регрессивное страстное желание пациентки, чтобы ее обняла и утешила мама/аналитик непосредственно уравновешивается сильнейшим страхом, который возбуждает эмоциональная близость. Страх быть поглощенной и утратить Собственное Я постоянно терзает ее.

Клинический материал

Первая фаза анализа

Госпожа В. проходила свой первый анализ вслед за жестокой депрессией с суицидными и психотическими эпизодами. Ипохондрические страхи преследовали ее всю жизнь, но к концу анализа она превратилась в приятную, привлекательную женщину с налаженной семейной жизнью. Время от времени она звонила аналитику, и это поддерживало ее, пока аналитик не эмигрировал. После этого у нее началась столь глубокая депрессия, при полной невозможности вербализовать ее даже для самой себя, что она, в полном смысле слова, подстроила себе автокатастрофу, в которой получила множественные повреждения кожного покрова. В больнице, куда ее доставили, регресс достиг такой степени, что она ела, если только ее кормил психиатр, и отказывалась вставать с постели. Она вся покрылась сыпью, выражая таким образом отчаяние и гнев, которые могла высказать. Придя ко мне на прием, г-жа В., несмотря на свою очевидную депрессию и замешательство, была тщательно одета. Она начала свою первую сессию, спросив, что я думаю об аналитической технике в Хампстедской клинике, как бы говоря: «Какую личину мне надеть, чтобы понравиться тебе и спрятать мою реальную суть?»

Эта тема звучала на протяжении всего периода анализа: г-жа В. не прекращала чутких попыток явить не только внешний вид, который должен мне, по ее мнению, понравиться, но и угодить мне своими чувствами, предъявляя те, которых, опять же по ее мнению, хочу от нее я. Моей ролью аналитика (а я часто проваливалась в этой роли) было постараться помочь ей соприкоснуться со своими истинными чувствами. Их отщепление произошло так рано, что она не могла до них дотянуться. Сильный суицидный настрой г-жи В. проявлялся в ее частых неистовых телефонных звонках: она требовала от меня немедленного внимания, как ребенок, которого может успокоить только ласкающий звук голоса, сдерживающий его страх перед дезинтеграцией. Она забросила свою семью. Однако, сколь ни была растеряна и перепугана своим состоянием г-жа В., каждый день в промежутках между сессиями она принимала ванну, после этого тщательно смазывала кожу маслом и укладывалась в постель поспать. Этот ритуал она исполняла с тех пор, как ее няня положила ему начало.

Первая фаза ее второго анализа была испытанием для нас обеих. Мы обе должны были проверить не только мою способность понимать ее, но и мои возможности распознавать и сдерживать агрессивные чувства, которые я испытывала при контрпереносе, в ответ на ее «свербящий и царапающий перенос». А мой контрперенос был столь же силен. Я чувствовала себя растерянной, запутавшейся, иногда почти сумасшедшей. Г-жа В. была уступчива, пунктуальна, но в ее снах и ассоциациях не было смысла, и воспроизвести их отчетливо я не могла. Однако несмотря на ее непрестанные звонки и мою досаду и растерянность, я была очень заинтересована и хотела помочь. Когда г-жа В. сказала мне, что ее любимая проделка — вводить туристов в заблуждение по поводу зданий, которые они рассматривают, я поняла, что ей нужно было испытать мою способность выносить чувство растерянности. В свою очередь, она открылась мне в своем чувстве растерянности, которое жило в ней с младенчества. Никакие искренние, истинные ее чувства не были приняты или поняты матерью, хотя за ее телом добросовестно ухаживала няня. Так что забота о девочке была противоречивой: плохой и хорошей одновременно, и это сбивало с толку растущего ребенка. Кроме того, г-жа В. находилась в повседневном контакте с матерью, которая до сих пор отрицательно влияла на психическое состояние дочери. Г-жа В. чувствовала, что за ней ухаживают, только когда она физически или психически больна. Это второе осложнение тоже тянулось через всю ее жизнь и угрожало лечебному союзу. Выздороветь — означало для нее лишиться материнской заботы о себе как о больном ребенке. Мы поняли, что прежде психическое здоровье г-жи В. было основано на разумных ограничениях предыдущего аналитика и на ее согласии с тем, чего, как она думала, он от нее хотел. Состояние, которое наступило вслед за его отъездом, казалось депрессией, горем, а фактически было полной утратой Собственного Я, так как этот объект исчез и невозможно стало продолжать его имитацию. Г-жа В. при этом регрессировала к единственно реальному для нее состоянию — особо больного ребенка.

Джозеф в своей статье (1975) подчеркивает, что псевдосотрудничающая часть пациента не дает вступить в контакт с аналитиком его реально нуждающейся в этом части, и если мы попадем в эту ловушку, то не сможем ожидать перемен от пациента, потому что не установим контакта с той его частью, которой требуется жизненный опыт «меня понимают», в противоположность «я понимаю». Г-жа В. была чрезвычайно наблюдательна, могла подметить любое мелкое изменение в моем контрпереносе или в моем внимании к ней. При этом меня потрясало полнейшее отрицание того факта, что я могу быть печальной, могу устать. Она не признавала никакой слабости во мне, ибо в паре мать-дитя она всегда была младенцем. По мере того как уменьшалась депрессия г-жи В., мое спокойствие и стиль интерпретаций, отличающие меня от прежнего аналитика, стали для нее источником тревоги. Мы смогли начать прорабатывать ее имитацию меня и ее соглашательство, не раньше, чем я поняла, как много указаний я все еще невольно даю ей.

Вторая фаза анализа

Г-жа В. рассказала, что она была младшим ребенком в семье, и вскоре после ее рождения отец ушел в армию. Ее детство было несчастливым, она чувствовала себя лишней и дома, и в школе, была замкнутой, апатичной и одинокой. Но внутри страдающего ребенка жил талант наблюдателя, критика, имитатора, который, случалось, поддерживал в ней отец. Эти немногочисленные позитивные переживания были источником сильнейшего наслаждения для нее, но талант необходимо было прятать от критичной матери, так же точно, как и теперь, в ситуации переноса, не выставлять передо мной. И дома, и перед аналитиком она всегда представала отчаявшейся и беспомощной.

Многие годы приподнятое настроение г-жи В. носило клеймо маниакальной фазы, а ее плохие дни — депрессивной, хотя сама она считала это нормальными колебаниями настроения. Она жаловалась врачам на парализующую усталость, и они приписывали такую усталость состоянию депрессии, хотя сама она считала ее обусловленной физически. Я заподозрила дисфункцию щитовидной железы, эндокринолог это подтвердила и назначила соответствующее лечение. Г-жа В. получила физическое облегчение и атмосфера анализа изменилась. Две женщины, аналитик и эндокринолог (мать и няня переноса), с сочувствием подтвердили истинность суждения г-жи В. о ее телесном здоровье. После этого г-жа В. решила, что теперь может позволить себе показать истинное состояние своих чувств, и последовал маниакальный триумф.

Это был момент, когда в первый раз проявилось при анализе яростно охраняемое Собственное Я г-жи В. Исчезли ее соглашательство, уступчивость аналитику и домашним. Теперь она выражала дикую ярость при малейшем признаке того, что я не понимаю ее или невнимательна. Она вопила, колотила в порыве злости кушетку, словно меня самое. Ее руки распухли и раздражали ее. Иногда она надевала на них перчатки. Эти взрывы пугали нас обеих, но позднее, когда мы научились переносить их, г-жа В. получила облегчение от выражения долго сдерживаемых чувств. Ее отношение к мужу было амбивалентным. Она испытывала к нему и благодарность за заботу о ней во время ее болезни, и гнев и теперь со злобой физически накидывалась на него за старые нарциссические раны, в которых она никогда раньше не признавалась даже себе. У нее началась нервная анорексия, и лишь впоследствии мы поняли, что это была ее личная Декларация Независимости. Она больше не подражала мне. Теперь я представлялась ей пухлой мамашей, которая все время ест сама и пичкает других. Временами, когда у нее начиналась паника, она звонила психиатру, о котором уже шла речь, и страшно злилась, когда он отсылал ее ко мне. Это походило на то, как если бы она впервые столкнулась с родительской парой, которую ее всемогущество не могло разделить. Здесь надо сказать, что когда отец г-жи В. ушел на войну, у нее была фантазия о разделении родителей из-за ее рождения. Мой собственный контрперенос изменился разительно. Вопреки обыкновению, я все больше сердилась на пациентку и не любила ее за то, что она заставляет меня выглядеть и чувствовать себя беспомощной и некомпетентной. И снова я была в неопределенности. Мне было неясно: интроецирует ли она мою ненависть или проецирует свою на меня? Но когда однажды я поняла, что ненавижу г-жу В. потому, что она этого от меня хочет, и что она, сталкиваясь со своей собственной ненавистью ко мне, не регрессирует к состоянию больного ребенка, тогда аналитическая атмосфера изменилась к лучшему. Нам стало ясно, что в процессе анализа пациентка повзрослела, проверив, что ненависть можно пережить без полного разрушения кого-либо из нас.

Тогда г-жа В. увидела и рассказала мне несколько сновидений, в которых она была одета мужчиной. Хотя отыгрывание и сновидения указывали (на первый взгляд), что диадная ситуация при анализе развилась в Эдипов треугольник, он был столь же ложным, как и в ее жизни. Ее страстное стремление к отсутствующему отцу разрешалось в данных сновидениях путем присвоения его внешнего вида. Эти сновидения и фантазии выражали ее чувство, что единственный способ угодить мне (матери-аналитику) своим телом — это одеться мужчиной и возбудить меня, как отец возбуждал мать, когда вернулся с войны. Все отношения г-жи В. с людьми были повторением отношений в паре мать-дитя. В ее раннем детстве отец отсутствовал физически, а когда вернулся с войны — психологически. И аналитик-мужчина и ее муж представляли в ее психической жизни фигуру матери, но она не выдавала первичных чувств ненависти и злобы против них, порожденных беспомощной зависимостью от этих лиц, точно так же, как первично утаивала подобные чувства от матери. Взрыва удавалось избежать путем регресса и утраты границ Эго или путем соглашательства. Ее второй анализ, на этот раз проводимый женщиной, которая физически могла быть ей матерью, видимо, предоставил ей новые возможности для психического созревания.

Третья фаза анализа

После того как мы проработали этот материал, гнев и раздражение г-жи В. начали сублимироваться в подражание мне, иногда превращаясь в жестокое и садистское передразнивание. Она была удивлена, что я могу выдержать эти бешеные приступы ненависти и зависти, и что ее брак их выдерживает. Впервые в жизни г-жа В. позволяла другому человеку испытать всплеск ее ярости. Теперь она позволила себе выставить напоказ и постыдный облик своего тела, и отчаяние от невозможности угодить матери или себе своей внешностью. Она сказала мне, что в подростковом возрасте у нее на лице были прыщи и росли жесткие волосы, а когда она была маленькой, то носила специальные очки для исправления косоглазия и специальные пластинки для исправления прикуса. Г-жа В. вспомнила, что решила тогда принять свое безобразное, вонючее Собственное Я, спрятать и никогда никому не показывать. После этого она таила свое постыдное тело физически и психологически даже от своего первого аналитика. «Ну как можно сказать мужчине о таком? — спрашивала она.— Мне кажется, что Вы как будто сняли с меня, слой за слоем, грим и кожу, и теперь я больше не смущаюсь и не стыжусь».

Вслед за этой сессией г-жа В. увидела во сне, что ее тело сплошь покрыто сыпью. На следующий день ее тело покраснело и чесалось. Ей стало понятно, что, когда она страдала в младенчестве экземой, именно мать, а не няня смазывала ее тело смягчающими и успокаивающими средствами. Это были те архаичные отношения, которых г-жа В. всегда стремилась достичь, хотя и не помнила о них. Девочка росла у матери, которая полностью отрицала свое разочарование в ребенке, так же, как и страдания дочери. Но дочь видела неодобрение матери и ее скрытое разочарование от того, что постоянное хождение по врачам мало улучшает внешность ребенка. Мать постоянно повторяла ей, что она счастливица. Она может лечиться, у нее достаточно пищи и крыша над головой. Родители отправили ее в один из лучших интернатов, потому что любят ее. Как же после этого она смеет быть несчастной!

Но г-жа В. знала, что глубоко несчастна и со временем оставила попытки выразить свои истинные чувства даже самой себе. Безобразный, вонючий, грязный ребенок, каким она всегда оставалась в своих представлениях, у взрослой женщины был скрыт за маской элегантности; точно так же ее мать скрывала свою нарциссическую ярость и ненависть. Только во время второго курса анализа г-жа В. по своим сновидениям смогла восстановить, что самый ранний опыт успокаивающей телесной ласки она приобрела не с няней, а с матерью. Так как мать не сумела окружить ее достаточной эмоциональной заботой, способность г-жи В. переносить физическую боль была снижена, ибо она не интернализировала успокаивающих родителей. Психически она предпочла остаться зависимым ребенком, с которым необходимо нянчиться, и тем самым во многом пожертвовала своей индивидуализацией.

Заключение

Я исходила из материала наблюдений над женщинами, страдающими кожными заболеваниями, и анализа женщины, перенесшей экзему в младенчестве. Пациентка, перенесшая экзему, имела продолжительный опыт физически успокаивающей материнской ласки, в результате чего симбиотическая фаза ее отношений с матерью чрезмерно затянулась. Моей первой целью было показать, что довербальная травма от младенческой экземы сказывается не только в фундаментальном нарушении отношений мать-дитя, но и в повторных попытках вновь достичь контакта с архаичным объектом, с которым и был пережит первичный опыт телесного успокоения. Это страстное желание проходит, по-видимому, через весь жизненный цикл, и вплетается в каждые новые взаимоотношения. Надежда пациентки—интегрироваться с этим объектом и его успокаивающей ролью — каждый раз оживает вновь, но затем она отказывается от нее. Первичный страх утраты Собственного Я — сильная угроза нормальному течению процесса индивидуализации.

Во-вторых, я пыталась показать, что по-человечески понятное разочарование матери внешностью своего ребенка зарождает у того базальную нарциссическую уязвленность, которая мало меняется в последующем, даже несмотря на реальные успехи взрослой жизни. Ранний образ Собственного Я закрепляется и остается неизменным в Истинном Я. Случается, что болезненные отклонения в ранних отношениях с матерью не восполняются, и женщина переживает эту свою беду вновь и вновь на каждом переходном этапе жизненного цикла, несмотря на обогащающую реальность продолжительных взаимоотношений с мужчиной, несмотря даже на глубокую эмоциональную зрелость, принесенную материнством и позволившую воспитать нормальных детей.

Пациентки, в истории которых сочетаются оба таких условия, как адаптация к материнской неспособности понять и выдержать их эмоциональный голод и наличие в раннем детстве длительного периода телесного успокаивания, находят альтернативные средства общения. Они узнают, в результате, как можно перевести психическое страдание на язык видимого телесного недуга и тем самым пробудить к себе внимание и заботу. Так происходит «обучение» тому, как в дальнейшем обходить психическую сторону нестерпимого страдания. Отсюда следует, что всякий раз, когда женщина-врач лечит женщину-пациентку в больничной обстановке, тем самым она восстанавливает первичный успокаивающий контакт матери и младенца.

Аналитическая обстановка, где физический контакт отсутствует, становится особо фрустрирующей для таких пациенток. Их нарциссические проблемы, связанные с нарушением понятия о Собственном Я, и их чрезвычайная чувствительность к объектным отношениям делают для них трудновыносимыми чувства, принадлежащие как переносу, так и контрпереносу. Перенос пациентки показывает нам и страстное регрессивное желание, чтобы ее обняли и успокоили, и противостоящий ему сильный страх перед эмоциональной близостью, так как при такой близости оживает и первичная тревога — быть полностью поглощенной и утратить Собственное Я. Дети, чья младенческая экзема оттолкнула их матерей, испытывают страшный стыд и впоследствии относятся к анализу как к ситуации, где этот стыд возможно придется пережить опять. Поэтому аналитика они воспринимают не только как вмещающую их кожу, защищающую их от дезинтеграции, но и как непрошеного пришельца, который вторгается в их полный боли внутренний мир. Раскол Эго защищает истинные чувства пациентки от психического обнажения, даже перед самой собой, и их заменяют суррогаты соглашательства и имитации. Тем не менее, чувства переносимые на аналитика остаются сильными, и пациентка, чтобы спастись от них, может прибегнуть к отыгрыванию.

Чувства, принадлежащие контрпереносу, могут быть столь же сильны. Эти пациентки проверяют аналитика на выносливость не только к первичным агрессивным чувствам, которые пациентка проецирует на нее, но и к ее собственному раздражению, поднимающемуся против пациентки. Они могут быть требовательными и назойливыми, при малой способности сдерживаться или заботиться об объекте, который несет им успокоение. В диадной ситуации они почти всегда хотят оставаться младенцем. Физическая способность женщины-аналитика быть матерью, видимо, хорошо подходит для переноса первичных ощущений, восходящих к частичной материнской депривации пациентки. Такие пациентки требуют большого терпения от аналитика, но одновременно пробуждают и желание облегчить и успокоить их боль. Они утомляют, а их цепкая наблюдательность и повышенная чувствительность к аналитику требуют равно чуткого отслеживания своих ощущений контрпереноса. Такие пациентки — всегда вызов, так как они возбуждают тревогу и замешательство у аналитика до тех пор, пока не удастся выявить первичную природу тех или иных нарушений по тончайшему оттенку взаимодействия в аналитической ситуации. Но как только лечебный союз прошел проверку на прочность, эти пациентки могут, в конце концов, завершить выполнение своей психической задачи по отреагированию Винникоттовской «первичной агонии». Вербализация длительно вытесняемых аффектов, таких как сильное раздражение и гнев, может у них облегчиться, и тогда будут отброшены регрессия и соматизация. Несмотря на все вышеизложенное, психическая боль этих пациенток очень реальна, как и их надежда, что аналитик проникнет во внутреннюю жизнь и поймет их, и они смогут начать сначала процесс своей индивидуализации, с истинным отделением от матери.