Интегрированные терапевтические подходы для тренинга по усилению первичного и вторичного контроля у детей.
Джон Вэйз (John Weisz) и его коллеги из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе разработали лечебную программу, состоящую из 8 сеансов, для младших школьников, у которых депрессивные симптомы выражены в слабой и умеренной форме. Программа состоит из двух основных частей:
— Первичное усиление. Ребенок усиливает получаемые вознаграждения и ослабляет наказания, изменяя внешне свое поведение, чтобы соответствовать предъявляемым к нему требованиям (например выбирает определенный вид деятельности и способы достижения цели).
— Вторичный контроль. Ребенок усиливает получаемые вознаграждения и ослабляет наказания, изменяя самого себя внутренне, чтобы ослаблять столкновения с внешними факторами (например: избирает альтернативный стиль мышления, отказываясь от негативного, или обучается релаксации), и тем самым оказывает влияние на субъективное воздействие этих факторов.
Эта программа помогает детям изменить себя, чтобы ослабить негативное воздействие тех факторов, которые не поддаются изменениям (Weisz, Thuber, Sweeney, Proffitt & Le Gagnoux, 1997).
Оказание воздействия (Taking Action).Кэвин Старк (Kevin Stark), Филип Кендалл (Philip Kendall) и их коллеги разработали для детей, страдающих депрессией, и членов их семей всесторонний подход на основе методов когнитивно-бихевиоральной терапии (Stark & Kendall, 1996). Программа под названием «Оказание Воздействия» применяет целостный подход, который вовлекает в процесс лечения и ребенка, и членов его семьи. Акроним* «воздействие» (action) используется для того, чтобы укрепить в сознании ребенка мысль о том, что он может воздействовать на свое настроение и познакомить его со следующими принципами (Stark & Kendall, 1996, стр. 14):
А = Always find something to do to feel better.
Всегда находи что-нибудь подходящее для того, чтобы улучшить свое самочувствие.
С = Catch the positive.
Улавливай все позитивное.
Т = Think about it as a problem to be solved.
Думай об этом как о проблеме, которую можно решить.
I = Inspect the situation.
Внимательно изучи ситуацию.
О = Open yourself to the positive.
Раскрой себя для всего позитивного.
N = Never get stuck in the negative muck.
Никогда не застревай на всякой негативной гадости.
На практике применяются многочисленные терапевтические методы для того, чтобы избавить детей и подростков от расстройств настроения, нарушений поведения и симптомов различных когнитивных нарушений.
— Дисфория, вспышки гнева, ангедония, чрезмерная тревожность излечиваются тем, что ребенка обучают понимать связь между настроением, мышлением и поведением. При этом используются методики, позволяющие управлять состоянием ребенка, планировать занятия, которые доставляют ребенку радость и удовольствие. Применяется также тренинг релаксации.
— Проблемы в межличностном взаимодействии устраняются с помощью использования тренинга навыков общения.
— Когнитивные искажения, негативные и самокритичные стили мышления исправляются с помощью когнитивно-реструктурирующих процедур и тренинга по эффективному решению проблем, а также использованием методов, вырабатывающих самоконтроль.
Вмешательства осуществляются как в форме индивидуальных, так и групповых терапевтических сеансов. При обучении используются сборники, содержащие разнообразные задания и упражнения, например:
Ситуация: Ты случайно роняешь свои книги... В другом конце аудитории группа одноклассников о чем-то разговаривает и смеется.
Негативное мышление: «Вот, посмотрите, что я наделал. Они, должно быть, думают, что я полный идиот».
Реакция, которая демонстрирует владение ситуацией: «Нет, они, вероятно, смеются над чем-нибудь другим. Кроме того, я знаю их. Они не такие. Я не первый, кто рассыпал свои книги. На самом деле все это такая ерунда».
Беседы, проводимые с членами семьи, направлены на то, чтобы облегчить обучение ребенка эффективным стратегиям, помогающим ему справляться со сложными ситуациями вне терапевтических сеансов, и оказать влияние на семейную обстановку, которая может способствовать возникновению и сохранению детских расстройств. Поскольку негативные взаимоотношения родителей и детей могут способствовать развитию у ребенка негативного мышления, замена неадекватных паттернов у членов семьи является одной из важных задач, которые решает программа «Оказание Воздействия». Для того чтобы изменить родительские и семейные когнитивные стили и паттерны поведения, применяются особые методы, которые включают в себя обучение родителей эффективным формам дисциплины, способам устранения вспышек гнева, раздражительности и негативного мышления. Вмешательства, проводимые со всей семьей, обучают навыкам преодоления трудностей и разрешения конфликтных ситуаций, навыкам планирования развлечений. Кроме того, проводится обучение эффективным способам решения семейных проблем и семейному общению (Stark, Swearer, Kurowski, Sommer & Bowen, 1996). Программа «Оказание Воздействия» представляет собой перспективный лечебный подход, созданный на теоретической и исследовательской базе. Однако эффективность его как всестороннего комплексного терапевтического метода лечения депрессивных расстройств еще предстоит уточнить.
Интегрированные терапевтические методы для лечения подростков. Лечебный курс, помогающий справиться с депрессией у подростков (CWD-A).Одной из самых общепризнанных и всеобъемлющих программ когнитивно-бихевиоральной терапии для лечения депрессии у подростков является программа под названием лечебный курс, помогающий справляться с депрессией у подростков (CWD-A). Курс лечения депрессии у подростков, объединяющий разнообразные обучающие психологические методы, придаст особое значение тренингу навыков, помогающих подросткам контролировать свое настроение, и развитию у них способностей, позволяющих справляться с проблемными ситуациями. Курс лечения состоит из 16 двух часовых сеансов на протяжении 8 недель для групп количеством до 10 человек. Во время занятий подростки используют сборник упражнений, в который включены разработанные для каждого сеанса краткие объяснения, небольшие опросы, задания, выполняемые в процессе обучения в группе и дома. Терапевтические сеансы состоят из групповых занятий и ролевых игр. Кроме того, проводится дополнительная терапия с родителями подростков для ускорения процесса обучения новым навыкам и оказания им помощи в этом процессе, а также для того, чтобы помочь подросткам научиться применять те навыки, которыми они овладели на занятиях в группе, в повседневной жизни. Регулярно проводимые «усиленные сеансы» способствуют закреплению навыков, приобретенных за время лечения (Lewinsohn, Clarke & Rohde, 1994; Lewinsohn, Clarke, Rohde, Hops & Seeley, 1996).
Сначала подростки узнают, что депрессия может быть следствием многих причин, включая наследственную предрасположенность, стресс и преобладание у человека негативного мышления. Затем с подростками проводят тренинги релаксации в качестве меры безотлагательной помощи и для более успешного ведения занятий. Дальнейшие сеансы включают в себя следующие составные элементы (Lewinsohn, Clarke et al, 1996):
— Обучение навыкам, способствующим изменению собственной личности, например обучение навыкам самонаблюдения за своим настроением и поведением и способам, помогающим устанавливать более реалистичные цели.
— Большое количество времени отводится на занятия теми видами деятельности, которые доставляют удовольствие и расширяют возможности для получения подкрепления.
— Усиление позитивного мышления посредством распознавания, отрицания и замены негативных когнитивных стилей.
— Тренинг навыков общения и развитие коммуникативных способностей является неотъемлемой частью программы.
— Обучение конкретным навыкам, таким как разговорные навыки, способам планирования социальной активности и умению находить друзей.
— На завершающих сеансах уделяется внимание объединению приобретенных навыков в единое целое и составлению планов на будущее.
Медикаментозное лечение.
«Я услышал о новом эффективном препарате «прозак» в новостях, — рассказывает один папа, — и когда мы наконец привели свою 9-летнюю дочь к психиатру, я подумал, что он просто даст ей эти таблетки, и наша жизнь сразу изменится. Год спустя у дочери наметились небольшие улучшения. Но для этого потребовалось перепробовать много разных лекарств» (K. Levine, 1995, стр. 45).
Для лечения депрессии у детей и подростков могут применяться различные антидепрессанты, которые используются в лечении депрессии у взрослых, в частности трициклические имипрамин и амитриптилин (Kutcher, 1997). Некоторым детям и подросткам лечение антидепрессантами помогло сократить продолжительность депрессивного эпизода и способствовало восстановлению у них нормального развития в детском и юношеском возрасте (Ambrosini, Bianci, Rabinovich & Elia, 1993). Несмотря на то что антидепрессанты очень эффективны в лечении депрессии у взрослых, контрольные изучения, проведенные среди детей, страдающих депрессией, показали гораздо менее убедительные результаты. На самом деле антидепрессанты не намного эффективнее плацебо в лечении депрессии в детском и юношеском возрасте. Кроме того, они могут обладать серьезными побочными эффектами, негативно воздействуя на сердечно-сосудистую систему (В. Geller et al., 1999).
Для лечения депрессии у детей и подростков все чаще стали рекомендоваться новейшие SSRI-препараты, такие как флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), и пароксетин (паксил) (Emslie, Walkup, Pliszka & Ernst, 1999; С. W. Hughes et al., 1999). Прозак сейчас выпускается с ароматом перечной мяты, и в течение 1996 года было выписано почти семьсот пятьдесят тысяч рецептов на SSRI-препараты, причем за последние два года использование этих препаратов в лечении депрессии возросло на 80% (АРА Monitor, December, 1997).
Проведенные исследования подтверждают, что SSRI-препараты обладают преимуществом в лечении депрессии, поскольку они оказывают меньше побочных воздействий, также эффективны, как и антидепрессанты, но по сравнению с ними более удобны в применении (Bostic, Wilens, Spencer & Biederman, 1999). Непроверенные клинические данные свидетельствуют о том, что в 70-90% случаев имеет место положительный отклик на лечение подростков, страдающих большим депрессивным расстройством, препаратом флуоксетин (Birmaher et al., 1996а). Однако, как и в случае антидепрессантов, контрольные исследования сообщают о том, что и для данного препарата не наблюдается никакого преимущества в эффективности лечения по сравнению с плацебо. Исключение составило исследование, проводимое двойным слепым методом (double-blind), среди приблизительно 100 детей и подростков с большим депрессивным расстройством в возрасте от 7 до 17 лет, которое выявило значительные улучшения состояния пациентов, принимавших флуоксетин (56%), по сравнению с теми, кто принимал плацебо (33%) (Emslie et al., 1997). Несмотря на многочисленные положительные отклики на проводимое лечение, у многих детей и подростков наблюдаются лишь частичные улучшения состояния. Это указывает на то, что, возможно, нужно варьировать дозы лекарственных препаратов и продолжительность курса лечения, а также применять комбинированные терапевтические вмешательства (Birmaher et al., 1996a). Кроме того, этот лекарственный препарат, по-видимому, эффективен только примерно для 50% детей и подростков.
Профилактика.
Известно, что для депрессии характерны многократные рецидивы, поэтому усилия, направленные на предотвращение развития депрессивного расстройства в детском и юношеском возрасте, могут снизить риск возникновения данного заболевания на протяжении жизни и препятствовать истощению жизненных ресурсов организма (Gillham, Shatte & Freres, 2000; Schraedley et al., 1999). Групповая когнитивно-бихевиоральная терапия в сочетании с обучением релаксации и применение методов групповой терапии, направленных на разрешение проблемных ситуаций, помогают предотвратить рецидивы депрессии у подростков, проявляющих депрессивные симптомы в течение 2 лет после проведенного курса лечения (Lewinsohn, Clarke & Rohde, 1994). Были проведены исследования среди школьников 7-12 лет, имевших предклинические симптомы депрессии. Эти исследования также выявили эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии в ослаблении проявлений депрессивной симптоматики и в снижении риска развития депрессивного расстройства в течение 2 лет после проведенного лечения (Clarke et al., 1995; Gillman & Reivich, 1999).
Психотерапия, поводившаяся с младшими дошкольниками и их депрессивными матерями, носила успешный характер в предотвращении отклонений в когнитивном развитии, которые наблюдались у тех детей, чьи матери страдали депрессией и не получали психотерапевтической помощи (Cicchetti, Rogosch & Toth, 2000). Наконец, при проведении других терапевтических вмешательств, предназначенных семьям, где страдали депрессией родители, удалось добиться того, что члены семьи стали больше общаться друг с другом, в семье улучшилась адаптация, и дети стали лучше понимать характер заболевания своих родителей после проведенного вмешательства (Beardslee, Versage et al., 1997); Beardslee, Wright, Salt & Drezner, 1997). Однако приоритет сегодня должен отдаваться развитию и непрерывному усовершенствованию профилактических мероприятий для тех детей и подростков, кто подвержен риску депрессивных расстройств.
Итоги раздела.
— Когнитивно-бихевиоральная терапия оказалась наиболее успешной в лечении депрессии в детском и юношеском возрасте.
— Антидепрессанты очень эффективны в лечении депрессии у взрослых, но контрольные исследования, проведенные среди детей, не подтвердили эффективности их применения. Для медикаментозного лечения депрессии в первую очередь могут быть рекомендованы SSRI-препараты, поскольку они обладают меньшими побочными воздействиями, так же эффективны, как и антидепрессанты, но более удобны в применении по сравнению с ними.
— Приоритет должен отдаваться программам, направленным на профилактику депрессии у детей и подростков.