Скотт: Можно ли его спасти?

Скотт 10 лет, отправлен на лечение после пожара в школьном дворе. В то время как терапевт считал Скотта подростком, которого «потенциально можно было спасти», его родители не желали направлять ребенка на лечение. В результате Скотта поместили в интернат для «трудных мальчиков»... Через 3 недели обучения в школе его исключили за поджог общежития... Скотту выдвинули обвинения и послали в колонию для мальчиков-хулиганов. Там он оставался 3 месяца, прежде чем он и еще два мальчика постарше совершили побег. Спустя несколько дней их поймали, когда они напали на бездомного мужчину, украли деньги (4 доллара 85 центов) и избили его. После этого преступления Скотта послали в исправительное учреждение до достижения 18 лет. Его терапевт больше о нем ничего не слышал (adapted from R. К. Morgan, 1999).

На протяжении жизни подростка с серьезными проблемами поведения обычно опробуются многие формы терапии (McMahon & Wells, 1998). Лечение может начаться в дошкольные годы или, что более типично, как в случае со Скоттом, в тот момент, когда серьезные проявления антисоциального поведения ведут к отправке ребенка на курс лечения. Постоянные конфликты с образовательной системой, общественными службами охраны здоровья и юридической системой приводят к тому, что ребенка направляют в различные лечебные учреждения (Tolan & Guerra, 1994). В наиболее перспективных курсах терапии используется сочетание методов, применимых как отдельному человеку, так и к семье, школе и общественной ситуации. Кроме того, в курсе терапии часто требуется, чтобы можно было выявить и решить соответствующие проблемы в семье, такие, например, как депрессию матери, разлад в семье или жестокое обращение с ребенком.

Большинство людей понимает, что жестокое обращение, дисфункция в семье, исключение из школы, связь со сверстниками, употребляющими наркотики, проживание в районе с высоким уровнем преступности и минимальное наблюдение родителей вносят свой вклад в возникновение серьезных проблем в поведении (Henggeler, 1996). Тем не менее, несмотря на это понимание, типичные и зачастую назначаемые судом курсы терапии, такие как психотерапия, групповая терапия, воспитание, наказание, программы по выживанию или учебные лагеря, не адресованы этим детерминантам и поэтому такие методы оказываются менее эффективными (Henggeler, Schoenwald & Pickrel, 1995; Lipsey, 1995). Несмотря на недостаток эффективности в лечении ярко выраженного антисоциального поведения, индивидуальная терапия, основанная на работе в кабинете врача, и семейная терапия часто назначаются детям, потому что они относительно недороги (Tate, Repucci & Mulvey, 1995).

Групповое лечение, при котором антисоциальные подростки собираются вместе, может еще больше обострить проблемы в поведении, так как связь с одинаково настроенными людьми стимулирует антисоциальную активность (Dishion, McCord & Poulin, 1999).

Как мы видели на примере Скотта, ограничительные методы, такие как помещение в психиатрическую больницу и в тюрьму, также дают мало эффективности и имеют дополнительный недостаток в том, что это лечение крайне дорого (Henggeler & Santos, 1997). К сожалению, однако, около 70% денег, затрачиваемых на психическое здоровье подростков и детей в США, по-прежнему расходуются на помещение их в исправительные учреждения, которые могут принести больше вреда, чем пользы (Sondheimer, Schoenwald & Rowland, 1994). Заключение в тюрьму может даже не служить функции защиты общества, так как зачастую подростки, попадая в тюрьмы и колонии и впоследствии выходя на свободу, совершают больше преступлений, чем те, кто остается дома и проходит курс терапии (Henggeler, 1996).

Так как известно, что проблемы поведения у детей со временем развиваются и становятся разнообразнее, то терапия должна четко реагировать на то, в каком направлении развивается ребенок. Методы и цели терапии отличаются для дошкольников, школьников и подростков и в зависимости от типа и остроты проблем поведения ребенка. В целом, чем дальше ребенок развивается в направлении антисоциального поведения, тем больше его потребность в интенсивных вмешательствах и, к сожалению, тем хуже прогноз для таких детей, как Скотт. На деле, если антисоциальное поведение не изменяется к концу третьего класса, то оно лучше всего лечится как хроническое состояние, напоминающее диабет, от него нельзя избавиться, но можно справиться или подавить в процессе продолжительных вмешательств и поддерживающих мер (Kazdin, 1995). Такое затруднительное положение, характеризующееся большими усилиями и затратами на терапию и сравнительно незначительным результатом в случае с детьми постарше, привело к переоценке приоритетов, и психологи стали больше значения придавать раннему вмешательству и предупреждению антисоциальности в поведении (Barkley et al, 2000; Shelton et al., 2000). Исчерпывающий двусторонний подход к лечению проблем в поведении включает:

— постоянные вмешательства, которые помогают подросткам помоложе и их семьям справиться с многими связанными социальными, эмоциональными и академическими проблемами;

— раннее вмешательство для маленьких детей, у которых только начали возникать проблемы в поведении (Frick, 2000).

Чтобы проиллюстрировать многочисленные виды терапии проблем в поведении (McMahon & Wells, 1998), мы укажем на три метода лечения, успех которых уже в некоторой степени доказан (Brestan & Eyberg, 1998): тренинг родительской компетентности, когнитивный тренинг навыков разрешения проблем и многосистемная терапия (табл. 6.6). Мы также обсудим психофармакологическую терапию и новые перспективные превентивные вмешательства для маленьких детей. Почти во всех формах терапии психологи предоставляют корректирующий межличностный опыт с родителями, братьями и сестрами и сверстниками, отражение того факта, что большинство антисоциальных фактов, в том числе насилие, возникает между ребенком и членами семьи или сверстниками.

Таблица 6.6. Терапия детей с проблемами поведения