Мы заранее благодарны и ценим Вашу помощь. Исполняющий обязанности
Исполняющий обязанности
Председателя Комитета Ю.В.Соляников
| Приложение 1 к распоряжению Комитета по образованию от_____________№_____________ |
Анкета
для проведения социально-психологического тестирования обучающихся
образовательных учреждений, находящихся в ведении Комитета
по образованию и администраций районов Санкт-Петербурга, на предмет раннего выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ
Социально-психологическое тестирование (далее - тестирование) лиц, обучающихся
в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных учреждениях Санкт-Петербурга, проводится в соответствии с Федеральным законом от 07.06.2013
№ 120-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации
по вопросам профилактики незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ», приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 16.06.2014
№ 658 «Об утверждении порядка проведения социально-психологического тестирования лиц, обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных общеобразовательных организациях, а также в общеобразовательных организациях высшего образования», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 октября 2014 № 581н «О порядке проведения профилактических медицинских осмотров обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также образовательных организациях высшего образования в целях раннего выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ» и во исполнение подпрограммы 3 «Реализация антинаркотической политики в Санкт-Петербурге» Государственной программы
Санкт-Петербурга «Обеспечение законности, правопорядка и безопасности в Санкт-Петербурге» на 2015-2020 годы, утвержденной постановлением Правительства Санкт-Петербурга
от 17.06.2014 № 489.
Тестирование направлено на раннее выявление немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ среди обучающихся в возрасте от 13 до 18 лет, обучающихся в 7-11 классах общеобразовательных учреждений и в профессиональных образовательных учреждениях Санкт-Петербурга.
Тестирование обучающихся, достигших возраста 15 лет, проводится при наличии
их информированных согласий в письменной форме об участии в тестировании (далее - информированное согласие). Тестирование обучающихся, не достигших возраста 15 лет, поводится при наличии информированного согласия одного из родителей или одного законного представителя.
Дорогой друг!
Предлагаемая Вам для заполнения анкета – часть большого исследования, посвященного изучению употребления алкоголя, наркотиков и курения учащимися Вашего возраста.
Под алкоголем мы имеем в виду крепкие напитки и баночные коктейли, содержащие алкоголь.
Под наркотиками мы имеем в виду вещества синтетического или естественного происхождения и препараты, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ подлежащих контролю в Российской Федерации, в соответствии
с законодательством Российской Федерации и психотропные вещества - вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, природные материалы, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации (ФЗ от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах
и психотропных веществах» с изменениями и дополнениями от 03.07.2016)
Ваши ответы очень важны, поэтому мы надеемся на Вашу искренность при заполнении анкеты.
Внимательно прочтите вопрос и перечень возможных ответов на него. Если
Вы считаете, что в каком-либо вопросе ни один вариант ответа не отражает точно Ваше мнение или не подходит Вам, выберите ответ, который, по Вашему мнению, ближе всего отражает Вашу точку зрения. Там, где требуется Ваше мнение или предложение, впишите их.
В вопросах, имеющих табличные формы, в нужную ячейку таблицы введите символ "1".
Звездочкой (*) отмечены вопросы, обязательные для ответов и заполнения.
Исследование проводится анонимно. Никто не сможет получить доступ к Вашим ответам и Вашим личным данным.
Завершив заполнение анкеты, нажмите соответствующую клавишу компьютера
для ее отправки.
Мы заранее благодарны и ценим Вашу помощь.
Анкета
1.*Ваш пол?
1.1 Мужской
1.2 Женский
2.*Ваш возраст_____________ (количество полных лет)
3.*В каком районе города Вы учитесь?
3.1. Адмиралтейский
3.2. Василеостровский
3.3. Выборгский
3.4. Калининский
3.5 Кировский
3.6. Колпинский
3.7. Красногвардейский
3.8. Красносельский
3.9. Кронштадтский
3.10. Курортный
3.11. Московский
3.12. Невский
3.13. Петроградский
3.14. Петродворцовый
3.15. Приморский
3.16. Пушкинский
3.17. Фрунзенский
3.18. Центральный
4.*В какой образовательной организации Вы учитесь?
4.1 В общеобразовательной школе
4.2 В школе с углубленным изучением дисциплин, в гимназии, в школе-лицее
4.3 В Центре образования
4.4 В профессиональном образовательном учреждении
4.5 В педагогическом колледже
5.*В каком классе/ на каком курсе Вы учитесь ______________________
6.*С кем Вы проживаете в настоящее время?
Можно выбрать НЕСКОЛЬКО вариантов ответа.
6.1 С отцом
6.2 С матерью
6.3 С отчимом
6.4 С мачехой
6.5 С братом (братьями)
6.6 С сестрой (сестрами)
6.7 С бабушкой (бабушками) или дедушкой (дедушками)
6.8 С другими родственниками
6.9 У меня нет родственников
7. *Пожалуйста, укажите, где вы проживаете?
Можно выбрать ТОЛЬКО ОДИН вариант ответа
7.1 В родной семье
7.2 В семье опекунов/усыновителей
7.3 В общежитии
7.4 В детском доме
8.*По Вашему мнению, каков уровень материального достатка Вашей семьи/ опекунов /усыновителей?».
Выберите только ОДИН вариант ответа.
8.1 Выше среднего
8.2 Средний достаток
8.3 Ниже среднего
9.*Насколько следующие утверждения соответствуют Вам?
Выберите ОДИН вариант ответа в КАЖДОЙ строке
| Почти всегда | Иногда | Почти никогда | ||
| 9.1 | Учеба дается мне легко | |||
| 9.2 | Мне нравится учиться | |||
| 9.3 | Я хочу сменить учебное заведение | | | |
| 9.4 | Я хочу оставить учебу и пойти работать | | | |
| 9.5 | У меня хорошие отношения с учителями | |||
| 9.6 | У меня хорошие отношения с одноклассниками, одногруппниками |
10.*Как следующие утверждения описывают Ваше настроение В ТЕЧЕНИЕ ПРОШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ?
Выберите ОДИН вариант ответа в КАЖДОЙ строке
| Почти никогда | Иногда | Часто | ||
| 10.1 | У меня было хорошее настроение | |||
| 10.2 | У меня случались вспышки гнева, которые я не мог контролировать | |||
| 10.3 | Я чувствовал, что всем не до меня | |||
| 10.4 | Я чувствовал, что полезен и необходим | |||
| 10.5 | Я был активен, мне многое удавалось |
11.*Насколько Вам легко или трудно получить от родителей (законных представителей
Выберите ОДИН вариант ответа в КАЖДОЙ строке
| Очень трудно | Довольно трудно | Затрудняюсь ответить | Довольно легко | Очень легко | ||
| 11.1 | Тепло и заботу | |||||
| 11.2 | Советы по поводу учебы | |||||
| 11.3 | Возможность обсудить свои личные проблемы | |||||
| 11.4 | Реальную помощь в делах, в т.ч., материальную |
(Для справки - законными представителяминесовершеннолетнего могут быть
его родители, усыновители, опекуны или попечители).
12.*Насколько Вам легко или трудно получить от друзей:
Выберите ОДИН вариант ответа в КАЖДОЙ строке
| Очень трудно | Довольно трудно | Затрудняюсь ответить | Довольно легко | Очень легко | ||
| 12.1 | Тепло и заботу | |||||
| 12.2 | Советы по поводу учебы | |||||
| 12.3 | Возможность обсудить свои личные проблемы | |||||
| 12.4 | Реальную помощь в делах, в т.ч., материальную |
13.*Знают ли Ваши родители(законные представители), где Вы проводите свободное время?
Выберите ОДИН вариант ответа
13.1 Почти всегда
13.2 Часто
13.3 Иногда
13.4 Редко
13.5 Почти никогда
14.*Насколько Вы согласны со следующим суждением:«Употребление алкоголя, наркотиков и табакокурение помогают чувствовать себя увереннее в группе сверстников?»
Выберите ТОЛЬКО ОДИН вариант ответа
14.1 Согласен
14.2 Скорее согласен
14.3 Полностью не согласен
15.*Случалось ли с Вами в течение текущего года что-либо подобное?
Выберите ОДИН вариант ответа в КАЖДОЙ строке
| Да, это случалось со мной, но более 12 месяцев назад | Нет, это никогда со мной не случалось | ||
| 15.1 | Травля/буллинг со стороны других детей/подростков | ||
| 15.2 | Серьезный конфликт с родителями (законными представителями), который длительно не разрешается | ||
| 15.3 | Вы находились без надзора взрослых, т.е. проводили ночь (ночи) вне семьи без уведомления взрослых | ||
| 15.4 | Расставание или развод родителей | ||
| 15.5 | На Вас кричали, оскорбляли, унижали в семье | ||
| 15.6 | Вас пнули, ударили, побили сверстники или взрослые | ||
| 15.7 | Серьезный конфликт с педагогом, который длительно не разрешается | ||
| 15.8 | Серьезный конфликт с друзьями | ||
| 15.9 | Был/была свидетелем покупки наркотиков | ||
| 15.10 | Вам лично предлагали наркотики | ||
| 15.11 | Вы видели рекламу наркотиков |
16. *Если Вам предлагали наркотики, то укажите, пожалуйста, где именно:
Можно указать НЕСКОЛЬКО вариантов ответов
| Формы оповещения и места, где предлагали наркотики | Да, за последний месяц | Да, за последний год | Нет | |
| 16.1 | Через рассылку по СМС | |||
| 16.2 | Через рассылку WhatsApp | |||
| 16.3 | Через социальные сети (VK, Одноклассники и др.) | |||
| 16.4 | На вебсайте в Интернете | |||
| 16.5 | Видел/а объявления на улицах | |||
| 16.6 | На дискотеке, в развлекательном клубе | |||
| 16.7 | Во дворе своего или соседнего дома | |||
| 16.8 | В подростковом клубе | |||
| 16.9 | Около учебного заведения | |||
| 16.10 | В учебном заведении |
16.11 «В другом месте________________________________________(укажите, пожалуйста, где именно?)
17.*Испытывали ли Вы в течение последних 12 месяцев потребность в помощи
или поддержке?
17.1 Нет
17.2 Да
18 *Если Вы ответили ДА на вопрос № 17, то в какой именно помощи или поддержке Вы испытывали потребность?
18.1 Доверительная беседа с близким человеком
18.2 Психологическая помощь
18.3 Медицинская помощь, совет врача
19. *У каждого человека возникают сложные жизненные ситуации. Были ли лично
у Вас такие ситуации в течение последних 12-и месяцев?
19.1 Да, были
19.2 Нет, не было
20. *Если такие ситуации были – куда/ к кому Вы обращались за помощью
и поддержкой?
Выберите ОДИН вариант ответа в КАЖДОЙ строке
| Никогда | Один раз | Несколько раз | ||
| 20.1 | Государственные психолого-педагогические, медицинские и социальные центры (районные «психологические центры») | |||
| 20.2 | Негосударственные психологические центры, общественные организации | |||
| 20.3 | Учреждения социального обслуживания населения | |||
| 20.4 | Телефон доверия | |||
| 20.5 | Родители | |||
| 20.6 | Брат/сестра | |||
| 20.7 | Бабушка/дедушка | |||
| 20.8 | Другие родственники | |||
| 20.9 | Учитель, преподаватель | |||
| 20.10 | Вожатые/воспитатель | |||
| 20.11 | Классный руководитель | |||
| 20.12 | Одноклассники | |||
| 20.13 | Друзья | |||
| 20.14 | Врач/ Медсестра | |||
| 20.15 | Социальный педагог/работник | |||
| 20.16 | Психолог | |||
| 20.17 | Спортивный тренер | |||
| 20.18 | Руководитель кружка, внеурочных и дополнительных занятий | |||
| 20.19 | Мастер производственного обучения, кураторы групп | |||
| 20.20 | Наставники от предприятий | |||
| 20.21 | Незнакомые люди | |||
| 20.22 | Интернет-знакомые в социальных сетях | |||
| 20.23 | Ни к кому не обращался/не обращалась |
21. Остались ли Вы довольны полученной помощью и поддержкой?
21.1 Вполне доволен(а)
21.2 Скорее доволен(а), чем недоволен(а)
21.3 Трудно сказать, доволен(а) или нет
21.4 Скорее недоволен(а), чем доволен(а)
21.5 Совершенно не доволен(а)
22.*Курите ли ВЫ (табак)? Выберите ОДИН вариант ответа.
22.1 Не курю и никогда не курил(а) в прошлом
22.2 Курил(а) в прошлом, но сейчас – нет
22.3 Курю до настоящего времени
22.4 (для тех, кто ответил утвердительно на предыдущий вопрос 22.1-3)Пожалуйста, укажите, в каком возрасте Вы впервые попробовали табак?
______ укажите количество полных лет
23. *Пользуетесь ли Вы электронными сигаретами?
23.1 Не пользуюсь и никогда не использовал(а) в прошлом
23.2 Использовал(а) в прошлом, но сейчас – нет
23.3 Пользуюсь до настоящего времени
23.4 (для тех, кто ответил утвердительно на предыдущий вопрос 23.1-3)Пожалуйста, укажите, в каком возрасте Вы впервые воспользовались электронными сигаретами ?
______ укажите количество полных лет
24. *Употребляли ли Вы когда-либо в жизни алкогольные напитки?
24.1 Да
24.2 Нет
24.3 (для тех, кто ответил утвердительно на предыдущий вопрос 24)Пожалуйста, укажите, в каком возрасте Вы впервые попробовали алкогольные напитки?
______ укажите количество полных лет
24.4 (для тех, кто ответил утвердительно на предыдущий вопрос 24)Пожалуйста, укажите в таблице, как часто Вы употребляли перечисленные алкогольные напитки
в течение последних 12-ти месяцев?
Ответ необходимо дать ПО КАЖДОЙ СТРОКЕ.
| Ежедневно или почти ежедневно | Три-четыре раза в неделю | Один-два раза в неделю | Один-три раза в месяц | 7-9 раз за последние 12 месяцев | 3-6 раз за последние 12 месяцев | Дважды за последние 12 месяцев | Однажды за последние 12 месяцев | Ни разу за последние 12 месяцев | |
| 24.1.Вино/ шампанское | |||||||||
| 24.2. Пиво | |||||||||
| 24.3. Крепкие напитки (водку, коньяк, самогон) | |||||||||
| 24.4. Алкогольные коктейли (джин-тоник, ром-кола) | |||||||||
| 24.5. Энергетические напитки |
25.*Пробовали ли Вы когда-либо наркотики?
25.1 Да
25.2 Нет
25.3. (для тех, кто ответил утвердительно на предыдущий вопрос 25.1)Пожалуйста, укажите, в каком возрасте Вы впервые попробовали наркотики?
________ полное количество лет
26 (для тех, кто ответил утвердительно на вопрос 25.1)Когда в последний раз Вы пробовали или употребляли наркотики?
26.1 В течение последних 30 дней
26.2 В течение последних 12 месяцев
27 *Как Вы думаете, сколько Ваших друзей…?
Ответ необходимо дать ПО КАЖДОЙ СТРОКЕ.
| Никто | Один-два | Несколько | Большинство | Все | |
| 27.1 Курят сигареты | |||||
| 27.2 Пользуются электронными сигаретами | |||||
| 27.3 Употребляют алкогольные напитки | |||||
| 27.4 Пьют до состояния алкогольного опьянения | |||||
| 27.5 Употребляют наркотики | |||||
| 27.6 Пьют энергетические напитки | |||||
| 27.7 Занимаются спортом и ведут здоровый образ жизни |
28. *Можно ли сказать, что кто-то из перечисленных ниже людей из Вашего окружения имел или имеет серьезные проблемы с алкоголем?Пожалуйста, отметьте ВСЕХ, К КОМУ ЭТО МОЖЕТ ОТНОСИТЬСЯ.
28.1 Один или оба родителя
28.2 Брат или сестра
28.3 Бабушка или дедушка
28.4 Близкий друг (подруга)
28. 5 Кто-то еще (пожалуйста, укажите, кто именно) _________________
28.6 Таких людей в моем окружении не было ранее и нет сейчас