З. консультирование при алкоголизме

Алкоголизм — это одна из важнейших социальных про­блем современности, одна из труднейших медицинских про­блем и, наконец, одна из самых трудно разрешимых про­блем психологической и психотерапевтической помощи.

Существует немало определений алкоголизма. Одни пола­гают, что алкоголизм можно диагностировать, когда упот­ребление алкоголя нарушает здоровье и становится необхо­димым для поддержания нормальной активности. Другие от­носят алкоголизм к личностным нарушениям, проявляю­щимся в физической и психической зависимости. Третьи на­зывают алкоголизмом потребление алкоголя, которое влечет за собой проблемы в отношениях с членами семьи, род­ственниками, друзьями, сослуживцами, противоправные действия при невозможности бросить пить. В последнем слу­чае абсолютное количество употребляемого алкоголя не столь важно.

Причины алкоголизма пытаются объяснить по-разному, и окончательного объяснения не существует. Обычно выде­ляют социальные, биологические и психологические причи­ны. Биологические причины видят в особенностях метабо­лизма индивида — некоторые люди слишком чувствительны к алкоголю. Другие, наоборот, отличаются повышенной то­лерантностью, потребляют чрезмерные дозы спиртных на­питков и становятся алкоголиками. Хорошо известен факт, что дети алкоголиков чаще страдают алкоголизмом, а это указывает на важность генетических факторов. Те, кто под­черкивает биологические причины в происхождении алко­голизма, предпочитают лечить его фармакологическими средствами. Однако лекарственное лечение неэффективно.

Психологические причины алкоголизма усматривают в попытках индивида решать личные проблемы с помощью одного из самых доступных средств — алкоголя. Поскольку спиртные напитки действительно помогают временно уменьшать эмоциональное напряжение, употребление алко­голя может стать привычным средством снятия стрессов. По­степенно для достижения желаемого результата требуются все большие дозы. С увеличением количества алкоголя и частоты его употребления возникают типичные расстройства: мышление становится ограниченным, замедляются физи­ческие реакции, портятся отношения с людьми. Новые про­блемы значительно серьезнее тех, ради избавления от кото­рых потребовался алкоголь. Исследования личности алкого­ликов показывают, что большинство из них эмоционально незрелы, зависимы от других и пассивны. Из-за низкого порога тревожности они постоянно испытывают потребность в ее уменьшении. К употреблению алкоголя побуждает и то, что он облегчает проявление чувств, в том числе враждеб­ных, сексуальных и др., которое в обычном состоянии бы­вает затруднено. С другой стороны, после эпизодов интен­сивного пьянства нередко появляется чувство вины, и жела­ние избавиться от дурного настроения вновь побуждает к употреблению алкоголя.

Выдвижение на первый план психологических факто­ров обусловлено признанием приоритета психотерапевти­ческой помощи при алкоголизме перед биологической те­рапией. Однако выбор способов конкретной помощи алко­голику зависит от осведомленности консультанта в про­блеме алкоголизма, от его взгляда на этиологию алкого­лизма и личность алкоголика. Например, консультант бы­вает отягощен отрицательными переживаниями в связи с алкоголизмом родителей или сам злоупотреблял алкого­лем, и это оказывает влияние на его установки. Он может испытывать антипатию к алкоголику и не видеть в нем человека. Отсутствие сочувствия не позволит установить с клиентом продуктивный консультативный контакт. В та­ких случаях, конечно, следует отказаться от работы, по­тому что для успешного консультирования необходимо за отталкивающим и деструктивным поведением алкоголика все же увидеть лицо человека. Консультант обязан осозна­вать свое отношение к алкоголизму и истоки возникнове­ния этого отношения.

Стратегия и тактика работы консультанта во многом обусловлены пониманием причин алкоголизма. Bird (1973) исчерпывающе описал варианты такой обусловленности.

Некоторые консультанты алкоголизм понимают как вредную привычку, порок, слабость характера. Серьезной причины для выпивки вроде и нет — просто пьют потому, что нравится, недостает воли, кто-то расстроил или рассер­дил, невозможно противиться влиянию друзей, или просто потому, что так уж получилось. Консультант при таком под­ходе прямо говорит клиенту, что он думает об алкоголиках вообще и конкретно о клиенте, а также разъясняет, что тот должен делать. Разумеется, следует перестать пить, больше времени уделять семье, работе, найти хобби и т.п. Иногда наставления имеют хороший непосредственный эффект — клиент перестает пить и начинает "новую жизнь". Однако необходимо помнить, что алкоголику не представляет труда на некоторое время бросить пить. Он бросает пить десятки и сотни раз по самым разным причинам. Иногда происходит совпадение с "воспитательными" усилиями консультанта, и перерыв в питье бывает довольно продолжительным. Если выпивкам клиента сопутствует острое чувство вины, усилия консультанта могут уменьшить переживания и потребность в выпивке тоже значительно уменьшится. Следовательно, поучения и морализация в работе с алкоголиками — не все­гда пустая трата времени. Тем не менее проблема остается — спустя какое-то время клиент, как правило, начинает пить снова.

Консультанты, которые видят причины пьянства в жизненных заботах, в стремлении убежать от трудной и болезненной реальности, всю свою энергию направляют на раскрытие трудностей и проблем, избегаемых клиентом. И большинство алкоголиков охотно говорят о своих труд­ностях — тяжелом, бездомном детстве и отрочестве, не­удавшемся браке, проблемах на работе и т.п. Это нередко вызывает сочувствие, даже желание конкретно помочь (дать денег, что-нибудь купить, найти жилье). Доброде­тельность консультанта порой приносит хороший непос­редственный эффект, однако обычно не надолго. Кон­сультант должен быть любезен с клиентом, однако не мягкосердечен, поскольку очень легко можно стать жерт­вой манипуляций клиента, ведь алкоголики отличаются умением вызывать сочувствие, привлекать на свою сторо­ну и таким образом удерживать консультанта на безопас­ном расстоянии.

Усматривая причины алкоголизма единственно в жиз­ненных трудностях, мы часто не затрагиваем существенный фактор — внутренние конфликты, страх перед самим собой. Услужливость и благотворительность без понимания внут­реннего состояния клиента вредят ему — увеличивают чув­ство вины, тревожность и тем самым побуждают к новым эпизодам пьянства.

В чем состоит выход? Прежде всего консультанту следует иметь в виду, что некоторым алкоголикам вообще нельзя помочь. Важно также мнение консультанта об алкоголике. Многие алкоголики чувствительны к критике, они прини­мают защитную позу и становятся скрытными. Алкоголик в такой же мере достоин уважения, как любое человеческое существо. В беседе надо помочь ему понять самого себя. Боль­шинство алкоголиков, несмотря на чувствительность к кри­тике, имеют низкий уровень самооценки, вплоть до само­уничижения. Безмерное пьянство по крайней мере отчасти отражает ненависть к себе и стремление к саморазрушению. Консультанту необходимо обратить внимание на сексуаль­ную сферу алкоголика. Больным алкоголизмом присущи страхи по поводу половой потенции и вообще полноценнос­ти своей половой жизни. Поскольку алкоголик много време­ни проводит в однополом обществе, у него могут возникать страхи из-за мастурбации или гомосексуальных побужде­ний.

Раскрыть содержание своего внутреннего мира алкоголи­ку не легко и даже рискованно. Клиент, столкнувшись с фактом, что его страхи, тайны половой жизни доступны постороннему человеку, может почувствовать себя обнажен­ным, испытывающим нападение и начинает агрессивно реа­гировать на консультанта, а затем пьянствовать еще интен­сивнее.

Как ни парадоксально, но сходным образом алкоголик воспринимает поверхностный подход консультанта, попытку избежать обсуждения острых вопросов и отказ от проникно­вения в его внутренний мир. Консультант по существу оказы­вается в безвыходном положении — что бы он ни делал, все заканчивается одним результатом — возвращением клиента к алкоголю. Это ранит профессиональное самолюбие и является одной из главных причин, почему многие консультанты и психотерапевты отказываются помогать алкоголикам.

В работе с алкоголиками, по мнению Bird (1973), кон­сультант должен учитывать две важные вещи. Во-первых, следует отказаться от профессиональной напыщенности, т.е. не думать о своей силе и власти над клиентами и не подразу­мевать их бесконечную благодарность, перестать кичиться своими успехами. Иначе говоря, не надо "надувать" пузырь своего тщеславия — "Вот какой я!". Во-вторых, следует яс­нее осознать склонность алкоголиков поддерживать и еще больше раздувать "пузырь" консультанта, чтобы потом "взорвать" его. Если консультант знает об этом, для него значительно менее болезненны попытки клиента подорвать его самолюбие, а кроме того, он спокойнее будет реагиро­вать на заискивания клиента, усматривая в них лишь способ сопротивления консультированию, а следовательно, про­должение саморазрушения.

Консультант должен учитывать деструктивность алкого­лика по отношению к самому себе. Сопротивляясь консуль­танту, алкоголик избегает самопонимания. Поскольку само­деструктивная тенденция составляет чуть ли не суть пробле­мы алкоголизма, надо всячески выставлять ее перед клиен­том. Не осознав стремления к саморазрушению, клиент не поймет причины своего пристрастия к алкоголю. Очень важ­но, как говорить об этом. Алкоголик и сам знает, что он разрушает семью и жизнь близких. Подчеркивать следует умышленный, хотя и неосознанный характер стремления, отчасти выражающегося в сопротивлении усилиям консуль­танта. Консультант должен не только объяснить смысл тепе­решних действий клиента, но и предсказать его поведение после прекращения консультирования и чем все кончится. Предвидение, основанное на реалиях жизни клиента, предо­ставит ему определенную точку отсчета — когда многое из того, о чем говорил консультант, начнет сбываться, клиент сможет спокойнее посмотреть на свое прошлое без излишней озлобленности и вины. Подобная тактика консультанта го­раздо эффективнее, чем морализирование.

Работая с алкоголиком, консультант должен учитывать некоторые принципы:

— во-первых, консультирование может происходить, только когда клиент не пьет. Пьющему клиенту помочь невозможно;

— во-вторых, контакт с клиентом-алкоголиком доволь­но амбивалентен, поскольку зависимость от консультанта смешивается с враждебным, манипулятивным отношением к нему. Консультанту приходится усиливать зависимость клиента от себя, заменяя ею зависимость от алкоголя, кото­рую алкоголик склонен отрицать. Он думает, что может контролировать как свое пьянство, так и жизнь вообще, хотя в действительности все наоборот;

— в-третьих, консультант обязан разобраться в своих реакциях контрпереноса по отношению к клиенту. При ра­боте с алкоголиками нередко возникает чувство безнадеж­ности, поскольку кажется, что вложенные усилия беспо­лезны. Консультант должен четко понимать, что он не в силах остановить пьянство алкоголика. Он может лишь по­мочь алкоголику стремиться к трезвости, но не способен заставить его бросить пить. Клиент только собственными усилиями может полностью освободиться от пьянства. По­нимая действительность, консультант должен установить допустимые пределы проступков клиента и условия, при соблюдении которых возможно консультирование. Если ус­ловия не будут приняты, консультирование необходимо прекратить, но все же оставить открытой дверь для возвра­щения клиента.

Пожалуй, наилучших результатов в помощи алкоголикам достигло распространенное во всем мире движение "Ано­нимные алкоголики" (АА), опирающееся на программу 12 шагов. Bird (1973) считает, что программа АА затрагивает самую сердцевину проблем алкоголика — страх перед собой. Часто алкоголик свою установку относительно помощи вы­ражает словами: "Вы не сможете мне помочь. Я пью каждый день, потерял работу, меня оставили жена и дети". Этим он хочет подчеркнуть свое падение и деструктивность, а глав­ное — сказать, что простой смертный не способен ему по­мочь. Участники АА не убеждают пришедшего алкоголика, что в его поведении нет ничего страшного и такова уж его судьба, что среди них он станет новым человеком. Наоборот, они пытаются уничтожить последние иллюзии и говорят: "Посмотри на нас. Вот он начал пить в четырнадцать лет и три раза сидел в тюрьме, а этот поменял двадцать мест рабо­ты, и жена не только оставила его, но и покончила с собой". Таким образом алкоголику возвращается чувство реальнос­ти, уничтожаются последние иллюзии, но вселяется и на­дежда, что, даже будучи падшим человеком, что-то можно изменить, если признать себя неизлечимым больным. АА не навязывают свою помощь, алкоголик должен прийти сам и попросить помощи. Чтобы это произошло, необходимо дос­тичь предела падения, который у каждого различен, ока­заться в кризисе, когда становится понятно, что проблема внутри, что ты стал рабом алкоголя и без посторонней по­мощи не выкарабкаться. АА готовы помочь в любом случае, независимо от глубины падения.

Очень важный терапевтический фактор программы АА — требование к новичку больше говорить о себе, особенно о том, какой он плохой. Такое обнажение позволяет ему выра­зить чувство вины, высказать накопившееся годами, о чем не осмеливался говорить и в чем боялся признаться даже себе. Здесь существенен не столько факт возможности выс­казаться, сколько отсутствие попыток осуждения, ведь никто не стремится казаться лучше. Это дает огромную уве­ренность в своих друзьях по несчастью.

Очень важный пункт программы АА — возврат к вере в Бога, "насколько я Его понимаю". Это помогает избавиться от самой глубокой тревожности.

Программа АА позволяет также возобновить межличност­ные контакты, которые в бывшей жизни алкоголика обыч­но бессодержательны и однообразны.

Часто трудно объяснить, почему присоединившиеся кААперестают употреблять алкоголь. Полагают, что это происхо­дит по причине идентификации с себе подобными. Призна­вая в других те же самые проблемы, легче вести себя сход­ным образом, а также глубже заглянуть в себя. В эффектив­ности АА существенно обстоятельство, что член АА остается непьющим, пока помогает другим, прилагает усилия ради других. Укрепляя других, вновь прибывших, он сам набира­ется сил.