Цит. по Мору а А. Литературные портреты/Пер, с франц.€

подростковая половая роль / идентичность

Половая роль / идентичность взрослого

Рис. I. Схема половой дифференцировки (по Д. Мани).

приблизительно до 32-й недели, после чего клетки Лейдига претерпевают обратное развитие, пребывая в атрофированном состоянии до начала полового созревания.

Значение этих фетальных андрогенов (иначе — гормональный пол плода) очень велико. Во-первых, от них зависит формирование у плода соответствующих, мужских или женских, внутренних репродуктивных органов (внутренний морфологический пол) и наружных гениталий (внешний морфологический пол, или гениталь-ная внешность, по Д. Мани). Во-вторых, от них зависит дифференцировка нервных путей, определенных отделов головного мозга, регулирующих половые различия в поведении (иногда их называют «половыми центрами»). В постнатальном онтогенезе биологические факторы половой дифференцировки дополняются социальными. На основании генитальной внешности новорожденного определяется его гражданский пол (иначе он называется паспортным, акушерским или аскриптивным, т. е. приписанным полом), в соответствии с которым ребенка воспитывают (пол воспитания). Важную роль при этом как в самосознании ребенка, так и в отношении к нему окружающих людей играют также общая схема его тела и внешность, то, насколько она соответствует его гражданскому полу. В период полового созревания по сигналу, поступающему из гипоталамуса и гипофиза, гонады начинают интенсивно вырабатывать соответствующие мужские или женские половые гормоны (пубертатный гормональный пол), под влиянием которых у подросткапоявляются вторичные половые признаки (пубертатная морфология) и эротические переживания (пубертатный эротизм). Эти новые обстоятельства накладываются на прошлый жизненный опыт ребенка и его половое самосознание, и в результате формируется окончательная половая и сексуальная идентичность взрослого человека.

Таким образом, налицо многоступенчатый и многомерный процесс, причем нарушение в любом его звене может иметь серьезные, часто необратимые, последствия. Именно через исследования этих многообразных генетических, гормональных, нейрофизиологических и других нарушений наука постепенно постигает закономерности нормального развития.

Для теории половой дифференцировки наибольшее значение имеет, конечно, взаимодействие триады гормоны — мозг — поведение. То, что это именно триада, ученые выяснили сравнительно недавно. Еще в 50—60-х годах чаще звучала формула «гормоны и поведение», причем активная роль в их взаимодействии отводилась гормонам. Однако выяснилось, что даже такой сугубо «внутренний» процесс, как половое созревание, зависит от целого ряда «внешних», экстрацептивных факторов. Удаление глаз или разрушение обонятельного мозга намного замедляет половое созревание крыс и мышей; присутствие взрослого самца мыши ускоряет половое созревание самки и тормозит созревание самца и т. д. [23]. Значит, гормоны не только регулируют процессы развития, но и сами зависят от внешней среды и информации о ней, поступающей в мозг. Не менее сложная обратная связь существует между половыми гормонами и мозгом. Как показали экспериментальные исследования [13, 145—147, 150], нарушение гормонального баланса во внутриутробном периоде развития крыс (дефицит андрогенов у самцов или избыток андрогенов и эстрогенов у самок) вызывает у взрослой особи устойчивое поведение, неадекватное генетическому полу, т. е. феминизацию самцов и маскулинизацию самок. За этим стоит нарушение половой дифференцировки некоторых отделов мозга, главным образом гипоталамуса: Аналогичный процесс половой дифференцировки мозга происходит, по мнению Дёрнера, у человеческого плода между 4-м и 7-м месяцем внутриутробного развития [147].

Открытие половой - дифференцировки мозга имеет фундаментальное значение. Однако интерпретация этих фактов неоднозначна. Прежде всего, гипоталамус не только дифференцируется под влиянием андрогенов, но и сам может непосредственно воздействовать как на эндокринную систему, так и на половую дифференцировку поведения. Кроме того, половую дифференцировку мозга в зависимости от уровня половых гормонов и/или от психосоциальных условий, например испытываемого беременной стресса, нужно рассматривать не как взаимоисключающие, а скорее как взаимодополнительные следствия, поскольку они осуществляются при посредстве одних и тех же нейронных систем. Иначе говоря, половая дифференцировка мозга предположительно связана не только с гормональными, но и с информационными процессами, связывающими организм со средой, а также с обменом веществ внутри организма. Естественно, что у приматов связь между гормонами и мозгом значительно сложнее, чем у грызунов, на которых выполнена большая часть таких исследований, а это требует большой осторожности в выводах [203]. Однако самое важное то, что половая дифференцировка мозга не исключает его бипотенциальности. Казалось бы, коль скоро в мозге уже сформировался соответствующий мужской или женский половой центр, полодиморфическое поведение особи однозначно и необратимо, но с помощью гормональных воздействий или хирургического вторжения в соответствующие участки мозга можно вызвать у самки маскулинные, а у самца фемининные реакции. Само понятие «половые центры» вызывает споры. Во-первых, употребляющие его ученые часто не уточняют, подразумевают ли они под «половым поведением» только репродуктивное поведение, спаривание или же весь объем полодиморфического поведения, отличающего самку от самца. Как мы увидим дальше, разница эта весьма существенна. Во-вторых, надо ясно понимать, что речь идёт не о каких-то особых анатомических «точках» в мозге, а о взаимодействующих нейронных подсистемах, функционирующих только в пределах нервной системы как целого. Чтобы избежать «механицизма», многие ученые отказываются от понятия «половых центров» и даже оспаривают его правомерность [349].

В отличие от репродуктивных органов, дифференцировка которых альтернативна, мозг содержит потенциальные возможности программирования поведения, как по женскому, так и по мужскому типу, реализация которых зависит от условий индивидуального развития.

Понимание многомерности и многоуровневое™ пола существенно усложняет проблему половой дифференцировки. Понятие полового диморфизма первоначально не различало генетической, гормональной, морфологической, поведенческой и психологической дифференцировки индивидов; предполагалось, что все эти измерения совпадают и детерминируются одними и теми же причинами. Обыденное сознание и сегодня склонно считать, что по телосложению индивида можно судить и о его гормональной конституции, и о его сексуальных ориентациях. На самом деле половые различия в психике не обязательно совпадают с морфологическими, соматическими признаками, и сам этот феномен весьма сложен. А. Эрхард и X. Ф. Л. Майер-Бальбург различают в нем по крайней мере 4 автономных измерения [150]:

— во-первых, половая идентичность, т. е. первичная индентификация индивида с тем или другим полом. Поскольку этот процесс предполагает самосознание и способность к самокатегоризации, половая индентичность не имеет аналога в животном мире;

— во-вторых, полодиморфическое, связанное с полом, поведение, которое может быть более или менее сходным у человека и высших животных. Оно группируется по нескольким «гнездам». Самцы и самки различаются прежде всего по своему энергетическому балансу и способам его расходования. Мальчики выглядят более активными, чаще участвуют в силовых играх, возне и т. д. Эта черта наблюдается и у приматов и связана с врожденными гормональными различиями. Вторая общая категория — социальная агрессия, проявляющаяся в угрожающем поведении, драчливости, соревновательности и т. п., которые больше характерны для самцов, хотя непосредственное сравнение поведения детей с поведением животных далеко не всегда возможно. Проигрывание будущих родительских функций, напротив, больше характерно для девочек, которые во всех культурах чаще мальчиков играют в куклы, «дом», семейные отношения, охотнее ухаживают за "младшими детьми и т. д. Хотя такое поведение, безусловно,— результат специфического воспитания и обучения, у низших млекопитающих интенсивность «родительского» поведения связана также с действием пренатальных половых гормонов. Отчетливо полодиморфическим является общение со сверстниками: предпочтение партнеров своего или другого пола, стиль взаимоотношений в группе и т. д. У детей это дополняется также особыми полоролевыми «ярлыками»: дети, поведение и игры которых не соответствуют принятым стандартам, получают обидные клички; соматически или поведенчески феминизированного мальчика сверстники называют «девчонкой» или «неженкой», а маскулинизированную девочку — «мужичкой». Существенные половые различия наблюдаются также в способах заботы о своей внешности, в украшениях и т. п.;

— в-третьих, существуют определенные, хотя не всегда строго фиксируемые, половые различия в познавательных, когнитивных процессах, скорости психических реакций, обучаемости, специфических интеллектуальных способностях и т. д.;

— в-четвертых, сексуальные ориентации — эротическое влечение к представителям того или иного пола.

Д. Мани удачно суммировал некоторые закономерности половой дифференцировки в онтогенезе в виде ряда принципов [260].

Принцип дифференцировки и развития означает, что развитие организма есть одновременно процесс его дифференцировки, в ходе которого первоначально бипотенциальный зародыш становится самцом или самкой. Этот принцип направлен, с одной стороны, против идеи автоматической, линейной эволюции, согласно которой развитие лишь развертывает заложенный в эмбрионе один-единственный набор возможностей, а с другой — против теорий, согласно которым половая и сексуальная идентичность индивида определяется главным образом, а то и исключительно, условиями среды и воспитания..

Принцип стадиальной дифференцироши означает, что этот процесс имеет свои закономерные этапы, так что каждая последующая дифференцировка основывается на предыдущей; генетический диморфизм половых хромосом предшествует дифференцировке гонад, она в свою очередь определяет гормональный пол зародыша и т. д.

Принцип критических периодов означает, что каждому этапу половой дифференцировки соответствует определенный период развития, когда организм наиболее чувствителен к данным воздействиям. Если критический период почему-либо «пропущен», то последствия этого обычно необратимы. Так, дифференцировка зародышевых гонад нормально управляется половыми хромосомами, но только если записанный в хромосомах генетический код может в отведенный для этого критический период проявиться нормально, без перерыва или вмешательства извне. Нарушение генетического кода может изменить весь процесс половой дифференцировки. Например, воздействие эстрогенов на личинок японской рыбки «медака» приводит к тому, что мальки, которые по своим хромосомным характеристикам (XY) должны были развиться в самцов, дифференцируются в самок, не меняя своего генетического пола. Опыты такого рода проводятся и на млекопитающих. Хотя никому еще не удалось экспериментально осуществить полную трансформацию генетического пола оплодотворенного яйца у млекопитающих, принципиальная возможность изменения в критические периоды половых свойств — будь то морфология, поведение или способность к размножению — не вызывает у генетиков сомнений. Поскольку на первоначальной стадии онтогенеза (у человека это первые 7 недель после зачатия) нет видимых различий между полами, ее называют «нейтральной», или «бисексуальной». Однако, как подчеркивает американский анатом Милтон Даймонд [142], эта характеристика касается только фенотипа. Бипотенциальность зародыша не исключает того, что уже на «стадии предифференцировки» ткани генетических самцов и самок обладают разной потенциальной сенситивностью к определенным стимулам, причем разные ткани и подсистемы организма имеют свои собственные, не совпадающие друг с другом, критические периоды. Так, дифференцировка гонад у человеческого зародыша происходит приблизительно на 6-й неделе развития, когда у XY-зародыша образуются семенники, а у ХХ - зародыша — яичники. Половая дифференцировка нервных тканей осуществляется между 4-м и 6-м месяцем, но ее результаты становятся заметны только после рождения, а некоторые (например, выбор сексуального объекта) — лишь в период полового созревания.

Для понимания особенностей развития по мужскому типу весьма важен «принцип Адама» или дополнительности мускулинной дифференцировки [261, 267J. Природа, по мнению Мани, в первую очередь заботится о создании самки. На всех критических стадиях развития, если организм не получает каких-то дополнительных сигналов или команд, половая дифференцировка автоматически идет по женскому типу. Чтобы получить самца, нужно обязательно «прибавить» нечто, способное подавить исходное фемининное начало. Сначала это Н—Y антиген, затем фетальный андроген. При отсутствии андрогенов в соответствующей стадии утробного развития у плода независимо от его генетического пола будут формироваться женские гениталии, а при частичном недостатке андрогенов мужские гениталии будут не закончены — уменьшенный половой член или неспустившиеся яички. Напротив, при избытке андрогенов наблюдается маскулинизация женского плода; это было экспериментально доказано на мышах, кроликах, коровах и обезьянах. Фетальные андрогены оказывают сильное влияние и на половую дифференцировку центральной нервной системы. Путем инъекции андрогенов в матку беременной макаки резуса ученым удалось получить генетических самок, родившихся с нормально выглядящим половым членом и пустой мошонкой вместо клитора и влагалищного отверстия; в детстве и подростковом возрасте эти искусственно маскулинизированные самки вели себя как нормальные самцы их вида — затевали возню, участвовали в силовых играх, делали угрожающие жесты, принимали мужские позы в сексуальных играх. Нечто похожее наблюдалось и у девочек с адрогенитальным синдромом, возникшим в результате повышенного содержания андрогенов во внутриутробной фазе развития. Такие девочки вели себя скорее по маскулинному типу, хотя соматическая и поведенческая маскулинизация у них не всегда совпадает и последняя выражена менее резко [267].

Таким образом, при столкновении мужского и женского начал в процессе половой дифференцировки обычно побеждает первое. Зато, поскольку для создания самца природе требуются дополнительные усилия, она, по выражению Мани, чаще делает при этом ошибки, результатом чего являются повышенная смертность и восприимчивость мужчин к ряду болезней. Мы не последуем за Мани дальше, к характеристике собственно сексуального поведения и социальных факторов половой дифференцировки, о которых речь впереди. Поставим вместо этого другой вопрос: если генетические и гормональные детерминанты половой дифференцировки столь могущественны, может быть и не надо искать других причин для объяснения поведенческих различий между мужчинами и женщинами? Может быть, социальные факторы и самосознание — лишь надстройка над тем, что каждому дано природой? Вопрос этот не риторический. Пока биология пола была слабо развита, она часто следовала такой редукционистской логике, апеллируя то к хромосомам, то к гормонам, то к дифференцировке мозга.

В конце 50-х — начале 60-х годов, когда выяснилась высокая распространенность ряда аномалий, вызванных неправильным набором половых хромосом (синдром Тернера, синдром Клайнфелтера, синдром YY), причем эти аномалии коррелировали не только с некоторыми соматическими свойствами их носителей, но и с определенным типом социального поведения (например, повышенные агрессивность и преступность при кариотипе 47/XYY), некоторым ученым показалось, что найден ключ едва ли не ко всем различиям в поведении мужчин и женщин. Однако скоро выяснилось, что, каково бы ни было влияние хромосомной патологии, в нормальном процессе половой дифференцировки генетический пол влияет на поведение лишь через многократное опосредование и не может рассматриваться как нечто универсальное и всеобъемлющее.

Еще больше иллюзий было связано в 50—60-х годах с достижениями эндокринологии. В свете первых успешных экспериментов на животных казалось, что едва ли не все половые различия (о сексуальных реакциях и говорить нечего!) детерминированы гормонально и сравнительно легко модифицируются под действием гормональных препаратов. Однако вскоре картина усложнилась. Обобщая современные представления на этот счет, известный американский психолог Фрэнк Бич [99] подчеркивает, что необходимо строго различать влияние гормонов в процессе развития организма (генетический эффект) и их периодическое, временное воздействие (сопутствующий эффект). Генетический эффект возможен лишь в течение определенной фазы развития, ни до, ни после нее гормоны не оказывают такого влияния. Последствия этого • эффекта постоянны и необратимы, хотя некоторые из них могут быть позже «пересилены» негормональными влияниями. Часть этих последствий обнаруживается только на дальнейших стадиях жизненного пути индивида, причем такой отсроченный эффект иногда зависит от добавочного стимулирования организма половыми гормонами, появляющимися на соответствующей стадии развития; например, пубертатные гормоны активизируют и включают в действие механизмы, запрограммированные нейрогормональное уже на внутриутробной стадии развития. Сопутствующий эффект половых гормонов не ограничен определенной критической фазой, зато принципиально обратим. Преувеличение и одновременно упрощение регуляторной функции гормонов отчасти объясняются ложным представлением об их исключительности. На самом деле гормоны всех 3 групп — андрогены, эстрогены и прогестины — присутствуют у обоих полов, различаясь главным образом пропорциями и биологическим воздействием на организм. Уровень эстрогенов у мужчин составляет от 2 до 30%, а уровень прогестерона — от 6 до 100% женского уровня этих гормонов (в зависимости от стадии менструального цикла). Средний уровень андрогенов у женщин составляет 6% мужского уровня [263]. В последние годы открыты новые гормоны и синтезированы гормональные препараты, различающиеся по своей физиологической активности, которые по-разному воздействуют на мужской и женский организмы, а при некоторых условиях даже превращаются друг в друга.

Чтобы конкретно оценить влияние гормонов на психосексуальное развитие организма, нужно учитывать ряд факторов [263]: 1) стадию жизненного цикла организма; 2) характер вводимых гормонов и их соотношение — разные гормоны могут действовать независимо друг от друга, антагонистически или синергически; 3) количество гормона, а также его суточные и иные ритмические колебания; 4) биологическую активность гормона — как и на какие именно ткани и органы-мишени он воздействует; 5) время и продолжительность гормонального воздействия; 6) пути прохождения гормонов; андрогенный путь использует главным образом тестостерон и (или) дигидротестостерон, а эстрогенный путь — прежде всего эстрадиол [252]; 7) особенности методов, посредством которых измеряется уровень гормонов и оцениваются те поведенческие «синдромы», на которые эти гормоны предположительно влияют.

Опасность поспешных и слишком широких обобщений относительно влияния гормонов на поведение хорошо иллюстрируется исследованием взаимосвязи между андрогенами и агрессивным поведением, которое считается одним из характернейших признаков маскулинности [237]. Как уже говорилось, андрогенизация женского плода в критической фазе развития дает эффект устойчивой маскулинизации, включая агрессивное поведение. Андрогены усиливают агрессивное поведение у макак резусов и тогда, когда вводятся постнатально. В ряде исследований у более агрессивных самцов был отмечен и более высокий уровень андрогенов. Однако уровень тестостерона в плазме крови не является постоянным фактором. Ежедневное измерение тестостерона у 20 молодых взрослых мужчин в течение 2 мес. [143] показало, что его уровень существенно колеблется изо дня в день (от 14 до 42%). Многое зависит и от перемены ситуации. Самцы макаки резуса, помещенные в клетку с самками, которыми они командуют и с которыми могут спариваться, обнаруживают значительное и устойчивое

55 повышение уровня тестостерона. Однако после того, как животное терпит поражение в драке, уровень тестостерона у него резко снижается и остается низким. Корреляция между уровнем андрогенов, с одной стороны, и доминантностью и агрессивностью — с другой, демонстрирует не причинную связь, а только взаимозависимость, причем гормональная регуляция поведения зависит от ряда негормональных факторов.

Зависимость человеческого поведения от гормонов еще сложнее. Как пишет Бич [99], важнейшее различие во влиянии гормонов на поведение животных и человека не в том, что человек якобы менее чувствителен к гормональным влияниям, а в том, что негормональные факторы играют значительно большую роль в структурировании всех аспектов человеческого поведения, включая и те, которые у большинства животных регулируются непосредственно гормонами. Кроме того, говоря о полодиморфических, различных для самцов и самок гормонально регулируемых реакциях животных, большей частью имеют в виду поведение, существенное для продолжения рода (репродуктивное поведение). У людей половая дифференцировка распространяется на гораздо более широкий круг отношений, включая такие, которые не имеют прямого репродуктивного значения, например профессиональные занятия или соотношение научных и художественных интересов. Всякое человеческое поведение, в том числе репродуктивное, развивается под влиянием и контролем личного опыта и социального научения.

Этими вопросами специально занимаются социология и психология. Однако клиническая медицина также столкнулась с ними в связи с изучением так называемых интерсексуальных состояний. Хотя проблема «промежуточных» состояний, людей «среднего рода», сочетающих мужские и женские признаки, стара, как мир, серьезное исследование ее стало возможно только после того, как наука научилась различать, с одной стороны, автономные компоненты и уровни биологического пола (хромосомный, гонадный, гормональный и морфологический пол), а с другой — свойства полового самосознания. Когда биологический пол и его социальное определение (гражданский пол, отношение окружающих и т. д.) совпадают, особых трудностей с половой идентификацией, по-видимому, не возникает. Другое дело, если они почему-то расходятся или если сам биологический пол неясен. Самый явный случай такого рода — гермафродитизм, т. е. врожденное состояние неопределенности, двойственности репродуктивной системы организма, прежде всего наружных гениталий, когда однозначное определение пола, как мужского или женского, невозможно или затруднительно [27]. Пока половая принадлежность определялась только по наружным гениталиям, смысл этого термина, хотя бы на описательном уровне, казался ясным. Как только выяснилось, что существуют глубинные компоненты пола, положение усложнилось. Возник вопрос: каков же «истинный» пол таких индивидов и по каким признакам они сами его определяют — на основании ли своей генитальной внешности или в соответствии с полом воспитания, или по каким-то другим, до поры до времени скрытым, органическим свойствам?

Исследования 50-х — начала 60-х годов отдавали предпочтение социально-психологическим детерминантам. Из 110 гермафродитов с различными хромосомными, гонадными, гормональными и морфологическими нарушениями, изученных Мани и Джоном Хэмпсоном, более 100 определяли свою половую принадлежность в соответствии с полученным ими воспитанием, заставляя думать, что половая идентичность — результат главным образом научения [198]. Однако вскоре стали известны противоположные случаи: дети, названные и воспитанные в соответствии с полом их наружных гениталий, которые казались вполне нормальными, вели себя по типу противоположного пола, а в пубертатном возрасте у них появились вторичные признаки этого пола, «оправдывающие» их прежнее атипичное поведение. Иначе говоря, биология «пересилила» воспитание [141]. По мере усовершенствования генетических и эндокринологических методов диагностики эмпирические данные стали еще более противоречивыми. Мани и Далери [266] описали, например, 7 индивидов с женским хромосомным и гонадным полом, которые, однако, вследствие очень сильной фетальной гидрогенизации появились на свет с половым членом. Как девочек воспитали 4, и у них сформировалась женская половая идентичность, но с некоторыми маскулинными чертами поведения. Другие 3 воспитывались как мальчики, выработали мужскую половую идентичность и сексуально также функционировали как мужчины. Казалось бы, все в порядке, но по критериям хромосомного и гонадного пола поведение этих мужчин является гомосексуальным. В другом случае 18 генетических мужчин с явлениями вторичного псевдогермафроди1зма из-за дефицита во внутриутробной фазе развития дигидротестостерона появились на свет с гениталиями, больше похожими на женские, и были соответственно воспитаны как девочки. Однако после полового созревания все они, кроме 2, осознали себя мужчинами и приняли мужскую половую идентичность [211]. Это позволяет думать, что половая дифференцировка мозга и внутренней репродуктивной системы зависит от одного гормона — тестостерона, а наружных гениталий от другого — дигидротестостерона, причем влияние тестостерона на формирование половой идентичности сильнее, чем пол воспитания [147]. Следовательно, не только гормональные влияния могут расходиться с социальными, но и внутри каждого из этих факторов возможна рассогласованность. Исключительно ценной базой для изучения взаимодействия наследственности и социальных факторов в формировании половой идентичности стали транссексуализм и накопленный опыт по перемене пола. Термин «транссексуализм», обозначающий расхождение между биологическим и паспортным полом, с одной стороны, и половым самосознанием — с другой (транссексуалы — люди, убежденные в том, что они принадлежат к противоположному полу, и стремящиеся любой ценой приобрести телесные свойства, в том числе гениталии, внешность и социальный статус противоположного пола), появился в 1949 г. Бум вокруг этого явления начался в 1962 г., когда 26-летний американец Джордж Йоргенсен подвергся в Дании хирургической операции по перемене пола, успешно превратился в Христину Йоргенсен и описал свою «эпопею» в популярной книге. К началу 1979 г. в результате хирургического или гормонального вмешательства сменили пол 3—6 тыс. американцев, а число желающих сделать это, по приблизительным подсчетам, колеблется от 30 тыс, до 60 тыс. (мировых данных, хотя бы ориентировочных, нет) [328]. Как показал опрос 717 взрослых американцев, более половины их хотели бы на короткое время (5—6 дней) попробовать переменить пол [Райниш Д., Розенблум Л. A., 19S4]. Обследование 59 транссексуалов через 10 лет после операции показало, что в большинстве случаев хирургическое вмешательство было благотворным, но выявились некоторые половые различия [222а]. Хотя хирургическая смена пола дает значительно лучшие результаты у мужчин, чем у женщин, последние гораздо чаще имеют стабильные сексуальные отношения. Эти отношения большей частью устанавливаются до медицинского вмешательства и продолжаются в течение всего процесса смены пола. Кроме того, уже при первом обращении к врачу по поводу транссексуализма женщины чаще живут в социально стабильных условиях, чем мужчины. В СССР этой проблемой успешно занимается А. И. Белкин [15, 16, 7]. В большинстве случаев смена пола давала положительный эффект, но вследствие существовавшей на Западе бесконтрольности и слабости методов психологической диагностики в некоторых случаях она не улучшала психического состояния пациентов и порождала новые проблемы.

В настоящее время терминология и методы диагностики нарушений половой идентичности существенно улучшились [89]. Базовый диагноз — синдром половой дисфории [328, 185] — определяется как психическое состояние, когда человек выражает неудовлетворенность своей врожденной половой принадлежностью и связанной с ней социальной половой ролью и добивается гормональной или хирургической смены пола. В рамках этого первичного диагноза различают два вида «ядерного» транссексуализма — смены мужского пола на женский или женского на мужской с различными клиническими вариациями, зависящими от того, затрагивает ли инверсия только половую идентичность или также и сексуальные ориентации индивида. Психогормональные, поведенческие и психологические свойства этих групп пациентов существенно различны, клиническая картина также весьма противоречива. Это побудило Международную ассоциацию по изучению половой дисфории имени Гарри Бенджамина (автор первой научной книги о транссексуализме) выработать специальный свод правил многодисциплинарного обследования людей, добивающихся смены пола, где особо подчеркивается требование стабильности полового самосознания: до начала гормонального вмешательства пациент должен доказать, что чувство дискомфорта и желание избавиться от своего пола и начать жить по другим полоролевым стандартам существуют у него не меньше 2 лет. Перемена паспортного пола младенцев под категорию половой дисфории, естественно, не подпадает, так как у них еще нет сложившегося полового самосознания. Однако изучение детей с нарушением полоролевого поведения и (или) каких-то элементов половой идентичности занимает важное место в детской психиатрии и сексопатологии (я вернусь к этой теме в последней главе книги). Сначала ученые пытались найти одну главную причину транссексуализма. Бенджамин объяснял его преимущественно конституциональными свойствами, Мани подчеркивал возможную роль импринтинга, а Столлер связывал транссексуализм у мужчин с особенностями семейного воспитания, считая невольной носительницей патогенного начала мать пациента. Однако монокаузальные объяснения не увенчались успехом. Американский психиатр Ричард Грин, проводящий длительное лонгитюдное исследование детей с отклонениями в полоролевом поведении и самосознании, считает эти отклонения результатом сложного динамического взаимодействия специфического поведения ребенка и его родителей, когда часть поведения имеет конституциональную природу [191—194]. В целом наиболее трезвые исследователи склонны сегодня считать, что в случае расхождения биологических, особенно гормональных, и социальных детерминант пола конечный психологический результат (половая и сексуальная идентичность индивида) при нынешнем уровне научных знаний непредсказуем. Биология закладывает фундамент психосоциального развития индивида, но конечный результат зависит не только от нее.