Психотерапия в рамках психосоматической службы взаимодействия

4.3.1. Задачи и организационные формы службы взаимодействия

Психосоматически-психотерапевтическое взаимодействие предлагается хорошо подготовленными и опытными в клиническом отношении сотрудниками психотера­певтических либо психосоматических отделений или клиник. Оно выполняет не­сколько функций. Наряду с традиционными диагностическими и терапевтическими задачами все более настоятельным становится требование разрешения проблем, воз­никающих в отношениях между врачом и пациентом. Кроме того, это взаимодей­ствие предлагает поддержку в дополнительной медико-психолого-психотерапевти­ческой подготовке, а также сотрудничество в исследовательской работе.

Помимо медико-теоретических соображений по поводу интеграции психо­социального измерения в клиническую медицину, существование службы вза­имодействия оправдано в силу убедительно доказанной практической потреб­ности: согласно тщательным исследованиям, 30-40 процентов пациентов те­рапевтических, хирургических, неврологических и др. отделений клиники Ган­новерского университета (Künsebeck et al., 1984) и около 40 процентов пациен­тов общесоматических больниц Гамбурга (Stuhr und Haag, 1989) нуждались в углубленной психолого-медицинской диагностике и основательном психоте­рапевтическом вмешательстве.

Таким образом, при расширении традиционной психиатрической консуль­тационной службы, которая в соматической медицине предназначена для слу­чаев, когда необходима срочная психиатрическая помощь, речь идет о более широких задачах, требующих непрерывного сотрудничества между психиат­ром или специалистом в области психосоматики, работающим в службе взаи­модействия (и соответственно сестрой, работающей в службе взаимодействия) и командой отделения, осуществляющего уход за больным. По крайней мере раз в неделю должны осуществляться совместные обходы и проводиться ко­мандные обсуждения конкретных случаев, чему следует заранее отвести определенную часть рабочего времени.

– 654 –

4.3.2. Терапевтические подходы при работе со службой взаимодействия

Йорашки и Кёле (Joraschky und Köhle, 1986) различают во взаимодействии психотерапевта и лечащего врача следующие подходы: ориентированный на пациента, ориентированный на врача и ориентированный на команду. Эти под­ходы, которые могут пересекаться и дополнять друг друга, значительно отли­чаются друг от друга, в особенности в том, что касается необходимого для их осуществления количества людей и затрачиваемого времени, и по своему ин­тегративному потенциалу.

Подход, ориентированный на пациента, наиболее похож на традицион­ную модель консультационной службы. Врач-консультант сам ставит диагноз и осуществляет вмешательство в духе «терапевтической консультации» (Weisman und Hackett, 1960). Из-за того, что этот подход лишь в малой степени способ­ствует повышению квалификации лечащих врачей и персонала и обладает весь­ма незначительной «интегративной эффективностью», его применение огра­ничивается отдельными случаями. Кроме того, по причинам, связанным с ха­рактером клиентуры «соматического» отделения, кажется сомнительным, что один врач в состоянии лечить большое количество больных. Неоспоримо, что ощущение многих больных, что их «сплавили» специалисту по психосоциаль­ным проблемам, повышает их сопротивление. Принципиально важен тот факт, что действующий в соответствующей специальной области коллега лучше под­готовлен к тому, чтобы интегрировать биотические и психосоциальные факто­ры в один комплексный терапевтический подход, при известных условиях с помощью службы взаимодействия. Именно ориентированный на пациента под­ход порождает множество проблем и недоразумений, которые могут привести к серьезным нарушениям в междисциплинарном сотрудничестве.

Подход, ориентированный на врача, направлен на то, чтобы дать возмож­ность коллегам, затребовавшим консультацию, самим решать проблему диаг­ностики и необходимости вмешательства. Врач-консультант пытается понять и объяснить динамику процессов взаимодействия между пациентом и его вра­чом. В дальнейшем он действует в большей степени как куратор. При извест­ных условиях таким образом может быть найден путь к профессионально ори­ентированному собственному систематизированному опыту, чему способству­ют, например, занятия в балинтовских группах. Компетентность затребовав­ших консультацию коллег систематически повышается. Можно ожидать эф­фекта дальнейшего распространения подобного образа действий.

Наконец, подход, ориентированный на команду, охватывает всех тех, кто работает с проблемным пациентом, и в большинстве случаев должен осуще­ствляться в рамках проводящейся в стационаре конференции или в рамках кон­сультации «операциональной группы» (Meyer und Mendelson, 1961). Как ука-

– 655 –

зывают Йорашки и Кёле (Joraschky und Köhle, 1986), психотерапевт пытается понять проблему, находясь на определенной дистанции. Результаты наблюде­ний, о которых сообщают различные участники команды, и соответствующие модели взаимодействия, разработанные в консультационных группах, интер­претируются с точки зрения проблемы пациента. Исходя из этого, принципи­ально важно, чтобы конфликты и напряжения этой инсценировки соответство­вали типичным для больного и значимым в патогенетическом отношении ком­муникативным структурам. Одного лишь понимания ролей, исполненных в этой инсценировке членами команды, зачастую бывает достаточно, чтобы изменить установку по отношению к пациенту и разрядить ту или иную напряженность, существующую в отношениях с пациентом.

Особое положение психотерапевта из службы взаимодействия в иерархии клиники делает возможным также и консультирование членов команды в тех случаях, когда речь идет о личных интимных конфликтах или конфликтах с начальством, имеющих влияние на ситуацию пациента.

В целом этому подходу приписывается решающий интегративный потен­циал, так как он прямо влияет на царящий в отделении климат.