Продолжительность и область применения. Продолжительность. Если целью лечения является «замещение», то есть замена плохого хорошим, терапия должна быть достаточно длительной

Продолжительность. Если целью лечения является «замещение», то есть замена плохого хорошим, терапия должна быть достаточно длительной. Например, Гантрип (Guntrip, 1975), описывая собственный анализ, сообщил, что работал с Винникотом на протяжении 150 сессий; он отметил также, что его психоанализ у Фэйрберна занял 1000 сессий. Вместе с тем независимо от продолжительности терапии можно с уверенностью сказать, что работа над объектными отношениями (во всяком случае, в представлении Фэйрберна, Винникота и Гантрипа) не может проводиться «на скорую руку», требует значительного времени, терпения и эмпатии, а также предполагает длительное «созревание» пациента во времени и пространстве.

Кушетка — характерная деталь фрейдовского анализа — может также использоваться в терапии объектных отношений; это остается на усмотрение психотерапевта. Так, Гантрип (Guntrip, 1973) прояснил собственную позицию на этот счет: «Я не предлагаю пациенту улечься на кушетку. Я жду, что он будет делать и когда и почему он хочет делать что-то другое» (р. 184).

Область применения.Терапия объектных отношений проводилась при шизоидных, пограничных, невротических и психотических расстройствах. Это вмешательство принято считать целесообразным для терапии доэдиповых и даже эдиповых расстройств. (В конце концов, эдипова патология — во всяком случае, в представлении Фэйрберна и Гантрипа — может быть прослежена до ее доэдиповых корней.) Подобно юнгианской «трансформации» (глава 2), которая пригодна далеко не для каждого, преобразования в результате терапии объектных отношений также подходят не всем. Мы говорим здесь о процессе достаточно продолжительном, который предполагает проникновение в суть вещей, готовность пережить боль, связанную с регрессией и переносом, в ходе которого пациенты «перерождаются», в той или иной степени происходит перестройка личности. Пациенты, не располагающие достаточным временем, средствами, мотивацией, не обладающие способностью к инсайту и терпению «длительных и болезненных переживаний» анализа переноса, не являются подходящими кандидатами для терапии объектных отношений (еще раз подчеркнем, что речь идет о взглядах Фэйрберна, Винникота и Гантрипа).

Пример из практики.

Коль скоро регрессия играет столь важную роль в терапии объектных отношений, в качестве примера мы выбрали описанный Винникотом случай под названием «Отстраненность и регрессия» (Withdrawal and Regression).Впервые этот случай был обнародован на XVII Конференции Conference des Psychanalistes de Langues Romanes,в Париже, в ноябре 1954 г., затем был зачитан Британскому психоаналитическому обществу 29 июня 1955 г. и опубликован в книге Винникота «Через педиатрию к психоанализу: собрание сочинений» (Through Paediatrics to Psycho-Analysis: Collected Papers,Winnicott, 1975, pp. 255-261); он также был включен в качестве приложения в книгу Винникота «Удержание и интерпретация» (Holding and Interpretation,Winnicott, 1986, pp. 187-192).

«За последнее десятилетие мне довелось встречать нескольких взрослых пациентов с регрессией при переносе в ходе психоанализа.

Мне бы хотелось рассказать о случае психоанализа пациента, который не демонстрировал явных клинических признаков регрессии, его регрессия сводилась к кратковременным состояниям отстраненности, возникавшим во время аналитических сессий. Мое поведение в этих случаях диктовалось опытом работы с регрессировавшими пациентами.

(Под отстраненностью в этой статье я понимаю кратковременное отключение от характерных для состояния бодрствования отношений с внешней реальностью, эта отстраненность временами напоминала кратковременный сон. Под регрессией я подразумеваю регрессию к зависимости, а не специфическую регрессию эрогенных зон.)

Я приведу описание серии из шести значимых эпизодов, отобранных из материала психоанализа шизоидно-депрессивного пациента. Этот пациент был женат и имел семью. В начале настоящего заболевания у него был срыв, во время которого он утратил контакт с реальностью и всякую способность к спонтанному поведению. Он смог работать лишь спустя несколько месяцев после начала анализа, в момент обращения ко мне он лечился в психиатрической больнице. (Этот пациент во время войны проходил у меня психоанализ, в результате которого удалось устранить клиническую симптоматику острого расстройства подросткового возраста, однако инсайт так и не был достигнут.)

Главным поводом для прохождения психоанализа данным пациентом была его неспособность к импульсивным действиям и оригинальным замечаниям, хотя он довольно успешно присоединялся к обсуждению любой серьезной темы, начатому другими людьми. У него практически не было друзей, поскольку все его дружеские отношения разрушались вследствие его неспособности придумать что-либо оригинальное, что делало его скучным. (Пациент сообщил, что однажды рассмеялся в кинотеатре, это минимальное свидетельство улучшения вселило надежду на успешный исход психоанализа.)

В течение продолжительного времени его свободные ассоциации были всего лишь повторением постоянно происходящей внутренней беседы, свободные ассоциации были тщательно скомпонованы и поданы в таком виде, чтобы максимально заинтересовать психоаналитика.

Подобно многим другим пациентам во время психоанализа, этот пациент временами глубоко погружался в ситуацию анализа; изредка, в ответственные моменты у него возникала отстраненность; это сопровождалось необычными явлениями, о которых он иногда мог сообщить. Далее будут описаны именно эти эпизоды, отобранные из массы обычного психоаналитического материала.

Эпизоды 1 и 2

Первое из этих происшествий (фантазия, которую пациент отметил и о которой смог сообщить) случилось в состоянии кратковременной отстраненности: пациент лежал на кушетке и вдруг свернулся калачиком и перекатился на бок.Это было первым прямым признаком при анализе его спонтанного «Я». Следующий момент, связанный с отстраненностью, произошел несколько недель спустя. Пациент только что предпринял попытку использовать меня в качестве заместителя своего отца (умершего, когда пациенту было 18 лет) и спросил моего совета по поводу работы. Вначале я обсудил с ним интересующий его вопрос, заметив, однако, что являюсь для него психоаналитиком, а не замещаю отца. Он заявил, что не стоит тратить время на обычные разговоры, а затем сообщил о возникшей отстраненности, которую он ощутил как бегство от некоей опасности. Он не смог припомнить никакого сновидения, относящегося к этому моменту сна. Я указал ему на то, что отстраненность возникла в момент бегства от болезненного переживания состояния между сном и бодрствованием, или между разумной беседой со мной и отстраненностью. Именно тогда пациент сообщил, что у него появилась мысль свернуться калачиком, хотя в действительности он по-прежнему лежал на спине, скрестив на груди руки.

В этот момент я дал первую интерпретацию, которую бы наверняка не дал лет двадцать назад. Эта интерпретация оказалась чрезвычайно значимой. Говоря о желании свернуться калачиком, пациент делал движения руками перед лицом, чтобы показать, какое именно положение он хотел бы принять. Я тут же сказал ему: «Когда вы говорите о том, что хотите свернуться калачиком и повернуться на бок, вы демонстрируете нечто иное, чего сами не осознаете; вы предполагаете наличие среды».Спустя некоторое время я поинтересовался, понял ли меня пациент; оказалось, он отлично меня понял: «Это напоминает масло, в котором вращается колесо». Усвоив идею удерживающей его среды, пациент стал описывать словами то, что он раньше пытался показать руками: вращение вперед в отличие от вращения назад на кушетке, о чем он сообщил за несколько недель до этого.

Из этой интерпретации среды мне удалось развить тему аналитической ситуации, мы вместе с ним разработали довольно четкое определение специальных условий, создаваемых психоаналитиком, а также пределов адаптации психоаналитика к потребностям пациента. После этого пациенту приснился интересный сон, анализ которого показал, что пациент готов отказаться от своего «щита», в котором больше не было необходимости, поскольку я доказал, что могу создать приемлемую среду в моменты его отстраненности. Оказалось, что, немедленно создав среду для отстраненного «Я» пациента, я превратил отстраненность в регрессию,что позволило ему конструктивно использовать это переживание. В начале своей карьеры психоаналитика я, скорее всего, упустил бы такую возможность. Пациент описал эту психоаналитическую сессию, как «чрезвычайно важную».

Это было значительным достижением: я стал яснее понимать свою роль как психоаналитика; пациент признал зависимость от матери, временами довольно сильную, хотя и болезненную, а также стал совершенно по-новому воспринимать реальное положение дел на работе и в семье. Как-то пациент сказал мне, что его жена беременна, поэтому ему легко сравнить свое состояние «калачиком» в некоей среде с положением плода в матке. В действительности пациент отождествил себя с собственным ребенком и, в то же время, признал свою исходную зависимость от матери.

В следующий раз, встретившись со своей матерью, он смог впервые спросить ее, сколько она платит за психоанализ, во всяком случае, позволил себе проявить интерес к этой теме. На последующих сессиях пациент смог меня критиковать, выразив подозрение, не мошенник ли я.

Эпизод 3

Следующий эпизод произошел несколько месяцев спустя, после периода интенсивного психоанализа. На этом этапе материал был связан с анальным периодом; возник особенно пугающий для пациента аспект психоанализа — гомосексуальный аспект ситуации переноса. По словам пациента, в детстве он постоянно боялся преследования мужчин. Я дал этому интерпретацию, и он сказал, что пока я говорил, он был далеко, на фабрике. Если говорить обычным языком, его «мысли блуждали». Блуждание это для него было вполне реально, он ощущал себя так, словно действительно работал на фабрике, куда поступил после первого, более раннего этапа психоанализа у меня (анализ этот был прекращен в связи с войной). Я тут же дал интерпретацию, что пациент не желал держаться за мой подол.Слово подол полностью соответствовало ситуации, поскольку в состоянии отстраненности с точки зрения эмоционального развития пациент находился в детском возрасте, поэтому кушетка автоматически превратилась в подол психоаналитика. Легко заметить взаимосвязь между предоставлением пациенту подола, куда он мог бы вернуться, и созданием для него среды, в которой проявлялась его способность вращаться в пространстве, свернувшись калачиком.

Эпизод 4

Четвертый эпизод, на котором мне хотелось бы остановиться, далеко не так понятен. Он произошел во время сессии, на которой он объявил, что не способен заниматься любовью. Знакомство с материалом позволило мне интерпретировать диссоциацию в отношении к миру; с одной стороны, спонтанные проявления истинного«Я» без надежды отыскать объект, кроме как в воображении; и, с другой стороны, реакцию на стимул частично ложного,или нереального, «Я». В своей интерпретации я подчеркнул, что пациент надеется преодолеть расщепленность своего отношения ко мне. В этот момент он погрузился на короткое время в состояние отстраненности, а затем сообщил, что с ним происходило; стало темно, сгустились тучи, и начался дождь; капли больно хлестали по его обнаженному телу. Вданном случае мне удалось поместить в это жестокое окружение его самого, новорожденного, указав, с какого рода окружением ему предстоит столкнуться, обретя независимость и целостность. Это своего рода «средовая» интерпретация, только наоборот.

Эпизод 5

Пятый эпизод произошел после перерыва в девять недель, который совпал с моим летним отпуском.

Пациент явился после длительного перерыва со словами, что не знает, зачем пришел; ему было субъективно трудно начинать все заново. Главное, что его беспокоило, это невозможность спонтанно высказываться, как в кругу семьи, так и среди друзей. Ему удавалось только вступать в разговор, особенно легко это было сделать, если двое в компании беседовали друг с другом, взяв тем самым на себя ответственность за ведение разговора. Высказывая свое мнение, пациент ощущал, что присваивает функцию одного из родителей (как в первоначальной сцене), в то время как сам он стремился лишь к тому, чтобы родители признали в нем ребенка. Пациент достаточно много рассказал о себе, поэтому я имел представление о текущем положении дел.

Пятый эпизод произошел во время обсуждения обычного сновидения.

Ночью после первой сессии пациент увидел сон, о котором рассказал мне на следующий день. Сновидение это было необычайно живое и яркое. Он поехал на уик-энд за границу, уехал в субботу, а возвратился в понедельник.Главной в этом сновидении была встреча с пациентом, который поехал за границу на лечение, предварительно выписавшись из больницы. (Этому пациенту, как выяснилось, ампутировали конечность. Были и другие существенные детали, которые не имеют прямого отношения к теме данного сообщения.)

Моя первая интерпретация содержала комментарий о том, что в своем сновидении пациент уходит и возвращается. Я сделал на этом акцент, поскольку такая точка зрения согласовалась с интерпретациями первых двух эпизодов, когда я создал среду и подол, а также четвертого эпизода, когда я поместил индивида в плохое окружение, которое ему привиделось. Далее я предложил более полную интерпретацию, в частности, что сновидение выражает два аспекта его отношения к психоанализу; в одном случае он уходит и возвращается, а в другом он уезжает за границу, пациент из больницы символизирует именно эту его часть; он уезжает и поддерживает контакт с пациентом, что означает попытку устранить разрыв между двумя аспектами своего «Я». Мой пациент согласился с интерпретацией, заявив, что во сне прилагал особые усилия по поддержанию контакта с пациентом, что означало осознание своей расщепленности и стремления к интеграции.

Этот эпизод мог бы начаться в форме сновидения вне зависимости от анализа, поскольку оно содержало оба элемента, отстраненное «Я» и создание среды. Средовой аспект психоаналитика был интроецирован.

Я продолжил интерпретацию: сновидение показало, как пациент отнесся к вынужденному перерыву; ему нравилось переживание свободы, однако он сознавал, что ему придется вернуться. Таким образом, сравнительно большой перерыв, который может плохо сказаться на таких пациентах, не имел серьезных последствий. Пациент особо подчеркнул, что отъезд и возвращение тесно связаны для него с идеей высказывания оригинальных замечаний и спонтанного поведения. Он сообщил также, что в день сновидения у него усилился страх внезапно поцеловать другого человека; это мог быть кто-либо, находящийся поблизости; в том числе и мужчина. Он бы не стал так казниться, если бы неожиданно поцеловал женщину.

Пациент стал глубже погружаться в аналитическую ситуацию. Ощутил себя маленьким ребенком, который все говорит невпопад, потому что теперь сам пациент был на месте родителей. Его посетило ощущение безнадежности, что какой-либо из его спонтанных поступков будет принят (что соответствует имеющимся сведениям об обстановке в семье). Тут проявился более глубокий материал; пациент ощутил, как люди выходят и входят в двери; я интерпретировал это как взаимосвязь с дыханием, что нашло отражение в последующих ассоциациях. Идеи подобны дыханию; вместе с тем, они напоминают детей, если не обращать на них внимания, они, как ему кажется, чувствуют себя заброшенными. Его страх был связан с заброшенностью ребенка, заброшенностью идеи, мнения или ненужного жеста ребенка.

Эпизод 6

Неделю спустя пациент (неожиданно, с его точки зрения) пришел к выводу, что так и не принял смерти своего отца. Этому предшествовало сновидение о том, как они с отцом разумно и свободно обсуждали текущие сексуальные проблемы. Еще через два дня пациент сообщил о своем сильном беспокойстве в связи с головной болью,которая сильно отличалась от всего испытанного им ранее. Она началась примерно два дня назад, после предыдущей сессии. Боль была в висках, иногда в области лба, и словно располагалась вне головы.Боль была постоянной, пациент чувствовал себя больным; если бы жена хоть немного его жалела, он бы лег в постель и не пришел на анализ. Как врач он был обеспокоен: явно функциональное расстройство не удавалось объяснить с точки зрения физиологии. (Это напоминало сумасшествие.)

На протяжении часа я имел возможность выбрать подходящую интерпретацию и, наконец, сказал: «Боль вне головы отражает вашу потребность в том, чтобы вашу голову обхватывали руками, как в детстве, когда вы сильно расстраивались». Вначале он не среагировал, но постепенно понял, что человеком, который мог в нужный момент обхватить его голову, был отец, а не мать. Другими словами, после смерти отца никто не обхватывал его голову, когда ему бывало плохо.

Я соединил свою интерпретацию с ключевой интерпретацией среды, и постепенно пациент понял, что моя идея относительно рук и головы была правильной. Он тут же впал в состояние отстраненности с ощущением, что я владею неким аппаратом, который могу включить, и который обладает гипнотическим воздействием. Таким образом, пациенту было важно, что в действительности я не касался его головы, что было бы механическим применением технических принципов. Важно здесь то, что я тотчас же угадал, что ему нужно.

Вконце часа он, к собственному удивлению, припомнил, как в течение длительного времени поддерживал голову ребенка. Небольшая операция длилась больше часа под местной анестезией. Он делал все возможное, чтобы помочь ребенку, но без особого успеха. Ему почему-то казалось, что ребенку необходимо поддерживать голову.

Теперь пациент был глубоко убежден, что пришел на анализ в тот день, чтобы услышать мою интерпретацию, поэтому был даже благодарен жене, что она не выразила ему сочувствия и не обхватила его голову руками, как могла бы сделать.

Выводы

Основная идея этого сообщения состоит в том, что, зная о регрессии во время анализа, можно своевременно на нее отреагировать, дав возможность некоторым пациентам с менее выраженными расстройствами ограничиться кратковременной, иногда практически мгновенной регрессией. Я бы сказал, что в состоянии отстраненности пациент удерживает себя;и если же сразу после возникновения этого состояния психоаналитик сможет удержать пациента,то состояние отстраненности переходит в регрессию. Преимущество регрессии состоит в том, что она связана с возможностью коррекции неадекватных способов удовлетворения потребностей в прошлой истории пациента, иначе говоря, в обращении с пациентом в детском возрасте. В отличие от регрессии состояние отстраненностине дает никаких преимуществ, пациент приходит в себя, не претерпев никаких изменений.

Когда мы глубоко понимаем пациента и показываем это, давая точную и своевременную интерпретацию, мы фактически удерживаем пациента и принимаем участие в отношениях, в которых в той или иной степени проявляется зависимость и регрессия пациента.

Принято считать, что регрессия пациента во время психоанализа сопряжена с определенной опасностью. Опасность эта кроется не в самой регрессии, а в неготовности психоаналитика столкнуться с регрессией и лежащей в ее основе зависимостью. При наличии у психоаналитика достаточного опыта управления регрессией можно утверждать, что чем быстрее психоаналитик примет регрессию, тем менее вероятно вхождение пациента в болезнь с регрессивными проявлениями.»

Заключение и оценка.

Заключение.Наиболее заметной отличительной особенностью теории объектных отношений является смещение акцента с инстинкта на отношения. Это точно подмечено Фэйрберном (Fairbairn, 1954): «либидо преимущественно нацелено на поиск объекта... а не удовольствия» (р. 82). Таким образом, чтобы понять индивида, требуется понять его Я-репрезентации, представления об объектах и объектные отношения. Это неизбежно влечет за собой понимание наиболее ранних взаимоотношений индивида с лицом, осуществлявшим за ним основной уход (как правило, матерью). На основе этих ранних переживаний формируются схемы, стереотипы, которые впоследствии влияют на восприятие, мышление, чувствование и налаживание отношений. Таким образом, определяющим является не инстинкт, а взаимоотношения — как они влияют на развитие «Я», как они принимаются и как включаются в наше существо.

Любую психопатологию можно проследить до момента ее зарождения в этих ранних взаимоотношениях и связанных с ними проблемах. «Именно в нарушении объектных отношений развивающегося Эго следует искать корни всех психопатологических состояний» (Fairbairn, 1954, р. 82). Для Винникота главной проблемой являются «недостатки окружения» или отсутствие «достаточно хорошего» материнского ухода. Вместе с тем Винникот, в отличие от Фэйрберна и Гантрипа, придерживался взгляда о наличии эдиповой и доэдиповой патологии. Фэйрберн и Гантрип усматривали все проблемы в доэдиповом периоде.

Психотерапия, говоря словами Гантрипа, является «заместительной терапией». Она предполагает замещение плохих объектов хорошими. Ее задача — дать пациенту такие отношения, при которых «застывшие части» его «Я» могли бы растаять, при которых нарушенное развитие пошло бы своим чередом, при которых стало бы возможным перерождение «Я» пациента. Прежде всего вмешательство требует хороших взаимоотношений между психоаналитиком и пациентом; это и есть фактор исцеления. «Психотерапия представляет собой просто использование личных отношений, в том смысле, что "хорошие" отношения используются для устранения вреда, причиненного "плохими" отношениями» (Guntrip, 1973, р. 194). Регрессия и анализ переноса являются важными составляющими вмешательства. «Достаточно хорошие» взаимоотношения между матерью и ребенком могут служить моделью для взаимоотношений психоаналитика и пациента. Психоаналитик с некоторым опозданием исправляет то, что первоначально не удалось сделать «недостаточно хорошей» матери.

Оценка.Теория объектных отношений имеет ряд привлекательных особенностей. Ее главные преимущества могут быть сформулированы следующим образом: «Возникновение теории объектных отношений... обогатило психоаналитическую теорию более позитивным взглядом на человеческую природу... привлекло внимание к субъективному опыту и вселило надежду на то, что люди способны быть хозяевами собственной судьбы...» (Weiner, 1991, р. 33; ср. Blatt & Lerner, 1991). Объектные отношения сместили основной фокус с инстинктов на взаимоотношения. Благодаря этому открылись новые горизонты переживаний, которым уделялось недостаточно внимания в традиционной психоаналитической теории и которые крайне важны для понимания личностного развития, психопатологии и путей исцеления.

Кроме того, теория объектных отношений дает основания полагать, что патология по своему происхождению может быть эдиповой и доэдиповой. Повышенное внимание сторонников теории объектных отношений к доэдиповым феноменам позволяет лучше понимать раннее развитие, как оно происходит, почему останавливается, какой вклад вносит в общее развитие (например, Mahler, Pine, & Bergman, 1975). Эта точка зрения дает возможность расширить наши теоретические познания вплоть до объяснения доэдиповой патологии (см. Horner, 1984, р. 37).

Не менее важен акцент, который делается на «достаточно хороших» терапевтических взаимоотношениях, когда психоаналитик проявляет эмпатию, чутко относится к потребностям пациента, сопереживает ему. Отсюда с неизбежностью следует вывод о приоритете пациента над какой бы то ни было «психоаналитической техникой», а также о том, что нейтральная позиция психоаналитика в действительности является грубейшей ошибкой. «Если психоаналитик настаивает на бытии, на реальности и объективных научных фактах без какого бы то ни было личного отношения к пациенту, он нанесет пациенту такую же травму, какая изначально привела к зарождению болезни» (Guntrip, 1953, р. 119). По нашему мнению, это абсолютно справедливо.

Вместе с тем нет явных доказательств того, что практика твердо придерживается принципа, что терапия — это взаимоотношения. Техники играют заметную роль. Конечно, в адрес теории объектных отношений раздается множество критических замечаний. Например, Холт (Holt, 1985) в своей работе, посвященной исследованию психоаналитической теории применительно к объектным отношениям, называет ее кратковременным увлечением. В частности, он утверждает, что «Фэйрберн (Fairbairn, 1952a), Гантрип (Guntrip, 1969) и Винникот (Winnicott, 1958)... усвоили множество ущербных частей психоаналитической теории, поэтому вносимые ими исправления являются не более чем косметическими... Кроме того... они столь же небрежно обращаются с очевидными фактами, с такой же готовностью опираются на неспецифический «клинический опыт» как на приемлемую фактическую базу для уверенных выводов, как и традиционные последователи Фрейда, которых они, по их собственным заверениям, превзошли, хотя для этого нет достаточных научных оснований» (pp. 304-305).

И снова это последнее утверждение поднимает вопрос, который не раз уже был нами затронут: многие последователи Фрейда (глава 1), а также Юнга (глава 2) склонны опираться на описания единичных случаев, видя в них подтверждение правильности своей теории и практики вмешательства. И снова проблема подобных «свидетельств психотерапевта» состоит в том, что «отсутствие подтверждающих данных [со стороны пациента] может привести к субъективным искажениям» (Hill, 1989, р. 18).

Описанные здесь представления об объектных отношениях предполагают перекладывание ответственности за любую патологию на мать. Без сомнения, матери играют важную, решающую роль в росте и развитии ребенка. А как же отец, которого Фэйрберн (Fairbairn, 1954) именовал «родителем без молочных желез»? Какова его роль? Является ли он чем-то большим, чем просто «безгрудое существо»? Не может ли он также оказывать заметное, решающее влияние, хорошее или плохое? Гринберг и Митчелл (Greenberg & Mitchell, 1983) обратили внимание на склонность некоторых теоретиков объектных отношений, в частности Фэйрберна, Винникота и Гантрипа, считать новорожденного и развивающегося ребенка «безвинной жертвой» в руках «мучительницы-матери». Они в шутку утверждали, что, коль скоро вся патология проистекает от матери, основным источником психопатологии должна быть Ева, которая столь недостойно повела себя в садах Эдема. Подобный взгляд на патологию расценивается как «неубедительный и чрезмерно упрощенный» (Greenberg & Mitchell, 1983, p. 181).

Возвращаясь к предшествующей главе об Адлере, давайте вспомним несколько его идей, имеющих отношение к настоящей дискуссии. Адлер говорил о творческом «Я»: несмотря на нашу подверженность влиянию окружения, творческая часть каждого индивида также имеет право голоса. Учитывается ли подобное творческое «Я» в теории объектных отношений? Адлер также уделял внимание сиблингам и их потенциальному влиянию на развитие личности. Что касается объектных отношений, то их теоретики концентрируются исключительно на диаде мать—ребенок, полностью исключая или сильно ограничивая влияние других членов семьи. Действительно ли этим влиянием можно пренебречь?

Далее, насколько правомерно сопоставлять взаимоотношения между психоаналитиком и пациентом с отношениями матери и ребенка? Игл и Волицки (Eagle and Wolitzky, 1982) утверждают, что «взрослый пациент, пусть даже в состоянии расстройства и регрессии, все же отличается от младенца. Следовательно, не стоит полностью уподоблять терапевтические взаимоотношения отношениям матери и ребенка» (р. 371). К этому они добавляют следующее полезное утверждение:

«Основное сходство между взаимоотношениями родитель—ребенок и терапевтическими отношениями состоит в том, что, как отмечает Струпп (Strupp, 1976), пациент находится в зависимых отношениях, подвержен влияниям, неизбежным при таких отношениях и побуждается заменить внутренний контроль и автономию на эти внешние влияния — процесс сродни социализации» (Eagle & Wolitzky, 1982, p. 372).

Кроме того, в аналогии родитель—ребенок / психоаналитик—пациент звучит некоторая самонадеянность. В конце концов, мать «сделала все неправильно». Она потерпела неудачу. А психоаналитик может «все исправить». Или, обращаясь к некоторым терапевтически-религиозным сравнениям Фэйрберна и Гантрипа, можно сказать, что мать есть Сатана, а психоаналитик — Бог, спаситель, посланный для «спасения» пациентов от внутренней нечистой силы, которая является продуктом универсального источника зла, Матери-сатаны. Таким образом, как отметили Гринберг и Митчелл (Greenberg & Mitchell, 1983), все это представляется «чрезмерно упрощенным».

Имеются и другие упреки в адрес теории и терапии объектных отношений, в частности, в неточности их понятий, недостаточной обоснованности выбора тех или иных основных объектов вмешательства. И вновь эти вопросы поднимает Моррис Игл. «Хотя такие идеи, как замещение плохих объектов хорошими, вызывают определенные ассоциации и можно представить себе в общих чертах, что именно за ними стоит, точными их назвать нельзя. В то же время Фэйрберн нисколько не пытается их уточнить» (Eagle & Wolitzky, 1992, p. 130). В отношении второго замечания Игл (Eagle, 1984) говорит, что «как и почему регрессия взрослого человека к определенным ранним стадиям развития должна привести к возобновлению психологического развития и перерождению, теоретики объектных отношений так и не прояснили» (р. 92). Неточность и недостаточная ясность служат основными поводами для нападок, в том числе и на психоаналитическую теорию в целом (см. Holt, 1985).

Возможно, в развитии структурной модели объектных отношений и отвержении модели, основанной на инстинкте, некоторые теоретики объектных отношений зашли слишком далеко. Во всяком случае, некоторые исследователи считают именно так, в том числе Отто Кернберг. Кернберг (Kernberg, 1976) попытался в своей теории совместить психологии влечений, Эго и объектных отношений; он не считает эти теории взаимоисключающими.

«Гантрип... недавно переработал взгляды Фэйрберна в полную противоположность психоаналитической теории инстинктов, отрицая значение инстинктов в развитии личности в целом. Я не согласен с такой точкой зрения, во всяком случае, не считаю возможным противопоставлять теорию объектных отношений современным представлениям об инстинктах или психоаналитической теории инстинктов» (р. 119).

Действительно ли теоретики объектных отношений могли зайти слишком далеко — хороший вопрос, все еще полностью открытый для обсуждений.

Как же обстоят дела с научным исследованием подхода объектных отношений? Как уже было сказано, одной из проблем является склонность излишне полагаться на описание единичных случаев, что сопряжено с однобокостью и дает простор возможным искажениям и накладкам. Вместе с тем в литературе опубликованы интересные материалы, посвященные новаторским разработкам теории объектных отношений, в частности, речь идет о группе психотерапевтических исследований из Сан-Франциско (Weiss and Sampson, 1986).

«Теория контроля бессознательного... разработанная Вейссом и Сэмпсоном, может считаться продолжением и переработкой Эго-психологии, в том смысле, что основной акцент делается на бессознательных Эго-процессах убеждений, суждений, проверки и т. д. Вместе с тем теория контроля бессознательного также связана с межличностным взаимодействием и объектными отношениями, в том смысле, что бессознательные патологические убеждения приобретаются в процессе взаимодействия и общения с родительскими фигурами и подвергаются проверке в процессе лечения через общение с психотерапевтом» (Eagle & Wolitzky, 1992, pp. 142-143).

Теория, разработанная группой Вейсса/Сэмпсона и меньше нацеленная на техники терапии, предназначена для объяснения принципов работы терапии (Silberschatz, Curtis, Sampson, & Weiss, 1991, p. 56). Особое внимание уделяется плану пациента, который заключается в зачастую бессознательной стратегии использования терапии для разрушения своих патогенных убеждений, тестировании этих убеждений в процессе лечения, в то время как задача психотерапевта — справиться с тестами, которые предлагает пациент. На данный момент научные исследования подтвердили правильность идей Вейсса и Сэмпсона о планах пациента, предлагаемых им тестах, а также о том, что происходит в случае успешного или неуспешного прохождения психотерапевтом этих тестов. Описание исследовательской программы, ее результаты и перспективы отражены в ряде работ (Sampson & Weiss, 1992; Silberschatz et al., 1991; Weiss, 1988, 1993; Weiss & Sampson, 1986).

Если же работа созданной Вейссом/Сэмпсоном группы из Сан-Франциско оказалась результативной, какой вывод можно сделать об эффективности терапии объектных отношений? Вероятно, лучшее, что можно сделать, это вновь процитировать Игла и Волицки (Eagle & Wolitzky, 1992), которые высказались о терапии объектных отношений, а также о других психоаналитических моделях терапии таким образом: «[В] какой мере использование той или другой модели или их комбинации связано с реальной результативностью вмешательства... [еще] предстоит выяснить в ближайшем будущем» (р. 151).

Что же можно сказать о будущем теории и терапии объектных отношений? Объектные отношения, во всяком случае в настоящий момент, пользуются большой популярностью и хорошо принимаются в кругах психоаналитиков. Возвращаясь к двум основоположникам теории объектных отношений, надо сказать, что в последнее время вышли многие работы, посвященные Фэйрберну, Винникоту и их взглядам (Docker-Drysdale, 1989; Giovachinni, 1990; Goldman, 1993; Grotstein & Kinsley, 1993; Hughes, 1989; Little, 1990; Sutherland, 1989; Winnicott & Shepherd, 1989). Выходит множество книг на тему семейной, групповой и индивидуальной психотерапии объектных отношений (например, Cashdan, 1988; Horner, 1991; Scharff & Scharff, 1987, 1991, 1992). Проводятся рабочие совещания и семинары на эту тему. Действительно, в настоящее время наблюдается значительный интерес к материалам по объектным отношениям, они широкодоступны.

Вместе с тем не является ли теория объектных отношений, как выразился Холт (Holt, 1985), всего лишь причудой? По нашему мнению, нет. Объектные отношения дают нам альтернативный подход к развитию, изменению и терапии. Наиболее полно эта теория изложена в работах Фэйрберна, Винникота и Гантрипа. Что касается других представителей данного подхода, о которых не шла речь в данной главе, например Мелани Кляйн, Гарри Стека Салливана и Михаэля Балинта, в их работах также можно найти немало интересного и поучительного. Их влияние на теорию и терапию будет шириться, его еще предстоит исследовать, проанализировать. Хочется надеяться, что будут предприняты усилия по применению терапии объектных отношений при различных терапевтических проблемах и модальностях вмешательства, будут проанализированы ее связи с другими теориями, а концепции адаптированы к краткосрочным подходам. По нашему мнению, теория объектных отношений достаточно актуальна и в ближайшем будущем не сойдет с психоаналитической сцены.

Давайте завершим эту главу и первый раздел в целом цитатой из великолепной книги Гринберга и Митчелла (Greenberg & Mitchell, 1983). Вот что они говорят о будущем психоанализа — подходе объектных отношений и модели (фрейдовской) структуры влечений.

«Трудно давать прогноз о перспективах развития такой сложной дисциплины, какой является психоанализ. Возможно, модель структуры влечений окажется достаточно убедительной и прочной, чтобы включить в себя все концепции объектных отношений. В этом случае теория объектных отношений прекратит самостоятельное существование, сыграв достойную роль в развитии и поддержании более раннего подхода. С другой стороны, не исключено, что объектные отношения будут все больше проникать в теорию и практику. Тогда теория влечений станет постепенно терять своих последователей, продолжая оставаться важной, изящной, но более не работоспособной техникой.

Мы полагаем, что ни один из этих сценариев не будет реализован. Парадоксальность двойственной природы человека как высоко индивидуального и, одновременно, социального существа, столь глубока и так тесно связана с историей цивилизации, что вряд ли можно будет отыскать простое решение в одном из направлений. Более вероятным представляется сохранение и расширение значимости обеих моделей влечений и отношений, которые будут подвергаться постоянным преобразованиям; и в результате взаимодействия этих двух взглядов на человеческие переживания наладится творческий диалог» (pp. 407-408).

До сих пор обе модели продолжают существовать, обе по-прежнему пересматриваются, а комплексное взаимодействие между ними определенно породило творческий диалог. Мы не видим причин для изменения такого положения в ближайшем будущем.