Клиническая оценка Проблемы, связанные с клинической оценкой

Один из самых важных и все еще нерешенных вопросов, касающихся клиниче­ской оценки психопатологии, состоит в том, следует ли понимать культурные ва­риации в симптоматике как известные на Западе, расстройства, отличающееся лишь иными симптоматическими проявлениями в контексте другой культуры, или культурные вариации представляют расстройства совершенно иного рода. В начале 1900-х годов Эмиль Крепелин, который считается отцом описательной психиатрии, обнаружил, что болезни, выявленные на Западе, такие как dementia praecox (известная ныне как шизофрения), встречаются и в незападных странах. При этом, однако, уровень заболеваемости и симптоматика могут быть иными. Он также отмечал наличие культуро-специфичных синдромов, таких как амок— состояние, характеризующееся потерей контроля над сознанием, а также вспыш­ками неконтролируемой ярости и непреодолимого влечения к убийству. Встреча­ется оно преимущественно у мужчин в Индонезии и Малайзии. Несмотря на вы­явление культурных различий, Крепелин полагал, что такие синдромы служат показателями болезней, уже известных на Западе (Al-Issa, 1995).

Проблема при исследовании таких вопросов связана с тем, что в процессе изу­чения культурных феноменов трудно избежать предубеждений, связанных с куль­турой исследователя. По мнению Кляйнмана (Kleinman, 1995), научно-исследова­тельской работой в психиатрии часто движет стремление доказать, что психическое расстройство подобно любому другому заболеванию, а следовательно, может быть обнаружено в любом уголке земного шара при помощи одних и тех же диагности­ческих приемов. Свидетельством тому являются международные исследования шизофрении. В ходе одного из них, Международного пилотного исследования шизофрении (IPSS), которое финансировалось Национальным институтом психи-

атрии, изучались группы больных в Индии, Нигерии, Колумбии, Дании, Велико­британии, бывшем Советском Союзе и США. Выборки страдающих психическими расстройствами действительно имели похожие симптомы, что свидетельствовало в пользу представления о расстройстве «универсального характера». Тем не менее были обнаружены и весьма ощутимые различия. Так, прогноз течения заболева­ния был более благоприятным для больных из менее развитых стран и менее опти­мистичным для тех, кто принадлежал к промышленно развитому обществу. Это открытие сочли-второстепенным по сравнению с тем фактом, что основные симп­томы шизофрении можно встретить повсеместно (Kleinman, 1995).

Инициатором другого подобного исследования, а имело Исследования решаю­щих факторов прогноза (Determinants of Outcome Study), была ВОЗ. Исследование также финансировалось Национальным институтом психиатрии (Sartorius & Jablensky, 1983). В 12 центрах, расположенных в Индии, Японии, Нигерии, Колумбии, Дании, Великобритании и США, были обследованы около 1300 больных. Иссле­дователи пришли к выводу, что независимо от страны в симптоматике больных ши­зофренией было много общего. И тем не менее были выявлены и существенные различия. Редко встречающаяся в развитых странах кататоническая шизофрения составляла 10% всех случаев этого заболевания в развивающихся странах. Кроме того, в развивающихся странах диагноз острой разновидности заболевания ставил­ся примерно в 2 раза чаще, чем диагноз параноидная шизофрения. Диагноз же гебефренической шизофрении ставился в развитых странах более чем в 3 раза чаще, чем в развивающихся странах. Несмотря на столь заметные кросс-культур­ные различия, в выводах исследования обращалось первоочередное внимание на универсальный характер симптомов шизофрении (Kleinman, 1995). В связи с этими выводами Кляйнман отмечает: «Таковы неписаные законы профессиональной идео­логии, которая склонна преувеличивать все, что связано с универсальным характе­ром психических расстройств, игнорируя при этом культурную специфику» (р. 636).

Принадлежность к разным культурным или этническим группам может быть причиной разногласий между теми, кто ставит диагноз. В ходе исследования вли­яния культуры на диагностический подход врача пять американских врачей-муж­чин китайского происхождения и пять белых американцев оценивали функциони­рование белых пациентов и пациентов-китайцев, просматривая видеозапись бесед с ними (Li-Repac, 1980). Результаты показали взаимосвязь между клинической оценкой и этнической принадлежностью врача и пациента. Белые американцы определяли состояние пациентов китайского происхождения как тревожное, неловкое, смущенное и нервозное, врачи-китайцы воспринимали тех же самых пациентов как оживленных, активных, адекватно адаптирующихся, искренних и дружелюбных. Белых пациентов белые же врачи оценили как эмоциональных, склонных к приключениям, искренних и добродушно-веселых, тогда как врачи-китайцы определили тех же пациентов как активных, агрессивных, непокорных и искренних. Кроме того, белые врачи, по сравнению с врачами-китайцами, были в большей степени склонны оценивать пациентов-китайцев как подавленных, замкнутых, неуравновешенных в социальном плане и неспособных к созданию межличностных отношений. Врачи китайского происхождения считали наруше­ния белых пациентов более серьезными, чем белые врачи. Все это свидетельствует

о том, что мнение о психологическом функционировании зависит, по крайней мере отчасти, от принадлежности врача и пациента к одной и той же или разным этни­ческим группам и, вероятно, от культурного контекста.

В процессе клинической оценки возможны и другие источники отклонений. Большая часть инструментов для клинической оценки содержит позиции, которые не всегда можно адекватно перевести на другие языки (Kleinman, 1995). Например, диагностические инструменты в США используют выражения feeling blue и feeling down, которые обозначают депрессивный аффект. На многих языках буквальный перевод этих терминов представляет собой бессмысленные сочетания слов. Чтобы оценить культурные различия во всей полноте, исследователи должны выявить в данной культуре характерные для описания расстройства выражения и именно их включить в стандартный опросник. Иными словами, при разработке критериев в одной культуре и последующем их использовании в другой, часто страдает экви­валентность.

Брислин (Brislin, 1993) выделяет три категории проблем, связанных с эквива­лентностью критериев оценки в ходе кросс-культурных исследований: а) проблемы эквивалентного перевода, б) концептуальная эквивалентность и в) метрическая эквивалентность. Потенциальные проблемы, связанные с переводом, концептуаль­ной и метрической эквивалентностью, бывают столь значительны, что исследо­ватели порой отказываются делать какие-либо выводы на основании количествен­ных сравнений по показателям заданного критерия у испытуемых, принадлежащих к разным культурам (например Hui, 1988).

Проблемы эквивалентности перевода часто возникают при переводе опросни­ков и инструкций с одного языка на другой. Дескрипторы и параметры, связанные с психологическими понятиями, не всегда можно перевести адекватно, и это нано­сит ущерб эквивалентности. Чтобы проверить адекватность перевода определен­ного критерия, сформулированного в рамках конкретной культуры, сначала его перевод данного текста на другой язык делает эксперт-билингв, а затем осуще­ствляется обратный перевод на исходный язык вторым независимым экспертом-билингвом. Затем версии данного критерия на языке оригинала сравниваются, что­бы определить, каким словам и понятиям удалось «выжить» в процессе перевода. То, что слово или понятие «уцелело» в процессе перевода, дает основания пола­гать, что в данном случае перевод был эквивалентным. Такая методика может использоваться для выявления культуро-специфичных психологических концеп­ций и концепций, общих для разных культур.

Под концептуальной эквивалентностью понимается функциональный аспект конструкта, который в разных культурах служит одной цели, тогда как проявле­ния поведения или мышления, которые используются для оценки данного кон­структа, могут быть разными. Так, на Западе одной из.характеристик качества при­нятия решений является способность к принятию не зависящего от влияния окру­жающих личного решения, тогда как в Азии качество принятия решений во многом определяется как способность принять решение, отвечающее интересам группы. Эквивалентность разных типов поведения, связанных с принятием решений, состоит в том, что данное поведение связано с одним и тем же конструктом (каче­ство принятия решений), на который ориентируется индивид в разных культурах.

Отсутствие концептуальной эквивалентности означает, что конкретное представ­ление о качестве принятия решений в одной культуре не дает возможности оце­нить качество принятия решений в другой культуре.

И наконец, метрическая эквивалентность определяет, какие показатели опре­деленного параметра для представителей разных культур имеют одно и то же ска­лярное значение и являются сравнимыми. Например, если показатель некоторого параметра представителей одной группы населения равен 100, это не означает, что он эквивалентен-уровню 100 данного параметра для другой группы населения, что следует учитывать и при переводе инструмента на другой язык. Отсутствие мет­рической эквивалентности особенно очевидно при попытках переноса предельных значений показателей определенного параметра, выявленных в одной культуре, в-контекст другой культуры. Например, если определенный уровень некоторых параметров в одной культуре свидетельствует о клинических проявлениях депрес­сии, тот же уровень этих параметров в другой культуре совершенно не обязатель­но является показателем депрессии. На метрическую эквивалентность влияет мно­жество факторов, включающие эквивалентность перевода и концептуальную эквивалентность, комплексы реакций, нормы, касающиеся клинических проявле­ний депрессии и т. п.

Подходы к решению проблем

В 1996 году С. Сыо определил несколько методов, которые позволяют справиться с культурными отклонениями в процессе клинической оценки: разработка новых тестов и критериев оценки, проверка и переработка тестов, позволяющая добиться кросс-культурной валидности, изучение характера отклонений.

Разработка новых тестов и критериев оценки. Необходима разработка новых психологических тестов и критериев, приемлемых для различных в этническом и культурном отношении групп населения. Например, Чеунг (Cheung, в печати) раз­рабатывает систему оценки параметров личности, применимую в китайском обще­стве. Ее система оценки базируется не только на западных представлениях, по учи­тывает и национальные концепции. Таким образом, будет разработан инструмент, учитывающий культурную специфику китайского общества.

Зейн (Zane, 1999) полагает, что ряд конструктов личностного характера более значим в одних культурах по сравнению с другими. Одной из важных характери­стик личности, которая касается межличностных отношений, является «лицо». Потеря лица (понимается как угроза или утрата совокупности социальных свя­зей) — важный фактор межличностных отношений в азиатских культурах. Чело­век боится потери лица, иначе говоря, утраты социального статуса, что в первую очередь свойственно американцам азиатского происхождения, для культуры кото­рых понятие лица имеет высокую значимость. Для адекватной оценки данного конструкта Зейн разработал систему параметров оценки потери лица. Инстру­мент, который включает 21 позицию, отражает 4 сферы, являющиеся источником потенциальной угрозы, в том числе социальный статус, нравственное поведение, адекватность социальным нормам и внутреннюю дисциплину. Полученные данные говорят о высоком уровне надежности и валидности данного инструмента. При обследовании американцев азиатского происхождения его показатели обнаружи-

вают позитивную корреляцию с ориентацией на окружающих, застенчивостью и социальной тревожностью и негативную корреляцию с экстраверспей и уровнем усвоения новой культуры. Кроме того, показатели американцев азиатского про­исхождения по представленным параметрам выше, чем у белых американцев. Данный инструмент дает возможность прогнозировать определенное поведение вне зависимости от "его желательности в социальном плане, например настойчи­вость или беспомощность. Эти данные весьма важны для формирования концеп­ции личности.

Исследователи в США обнаружили пять ортогональных личностных факторов, которые получили название «Большая пятерка» (Goldberg, 1981). В нее включены такие характеристики, как покладистость, добросовестность и эмоциональная устойчивость. Несмотря на то что «Большая пятерка» применима к разным куль­турам, уровень значимости разных факторов в каждом случае различен (Yang & Bond, 1990). Если параметры потери лица позволяют выявить прогностические факторы поведения в определенных культурных группах и являются относитель­но ортогональными по отношению к «Большой пятерке» личностных параметров, то концептуализация личности в соответствии с параметрами «Большой пятерки» обладает определенными недостатками как попытка универсального подхода к осмыслению личности.

Проверка и переработка тестов, позволяющая добиться кросс-культурной вшшдности. В прошлом тесты и параметры оценки разрабатывались прежде всего на Западе. При оценке индивида, представляющего культуру незападного типа, обычно использовались существующие инструменты оценки, иногда в переводе и немного видоизмененнойформе. Например, тесты умственных способностей (такие, как Шкала Векслера для измерения интеллекта взрослых — WAIS), лично­стные опросники (например, Миннесотский многоаспектный личностный опрос-пик, 2-е изд. — ММР1-2) и инструменты для обследования (например, Структури­рованное диагностическое интервью — DIS) использовались для изучения нацио­нальных меньшинств или в ходе кросс-национальных исследований.

Проблема состоит еще и в том, что инструмент может быть неадекватным не только в силу недостатков перевода или включения в него чуждых данной культу­ре понятий, но и из-за неадекватного понимания ответов на отдельные вопросы. В связи с этим Роглер, МалгадииРодрпгес(Кх^1ег, Malgady & Rodriguez, 1989) от­мечают, что в культуре Пуэрто-Рико практикуется спиритизм, и утвердительный ответ по ряду позиций Миннесотского многоаспектного личностного опросника (например, «временами мною завладевают злые духи») еще не свидетельствует о патологии. Учитывая подобные обстоятельства, следует соответствующим образом адаптировать инструменты к местным нормам для повышения уровня валидности. Эта работа важна еще и тем, что позволяет определить нормы сравнения разных групп и выявить, какие аспекты или позиции инструмента применимы в кросс-культурном плане, а какие требуют видоизменения для обеспечения валндности и возможности более точной интерпретации полученных данных.

Изучение характера отклонений. Отклонения — весьма благодатная сфера ис­следований, которую обычно упускают из виду при проведении кросс-культурных сравнений. Исследование отклонений порой позволяет понять, каким образом

культура влияет на ответы при использовании различных инструментов оценки. Это понимание в свою очередь позволяет определить, как можно избежать откло­нении при оценке отличающихся в культурном отношении групп населения. То есть понимание культурных процессов, которые лежат в основе ответа на воп­росы инструментов оценки, — а эти процессы могут быть общими для ряда инстру­ментов, — дает возможность избежать отклонений.

Сью занимается исследованием вопроса, можно ли прогнозировать различия в ответах на вопросы инструментов с учетом этнических и культурных различий. Если можно будет выявить такие обусловленные культурной принадлежностью прогностические факторы, то станет возможной оценка любого критерия в отно­шении отклонений и повышение валидности инструментов. А значит, можно будет использовать существующие инструменты с учетом выявленных культурных фак­торов. Этот подход использовался для анализа совокупности ответов, связанных с такими критериями, как желательность в социальном плане, в Миннесотском многоаспектном личностном опроснике.

Подводя итог, можно сказать, что непосредственный перепое критериев, которые выработаны и опробованы в одной культуре, в другую культуру влечет за собой ряд проблем. Для их решения используются различные стратегии, в том числе пере­вод инструментов оценки и выявление нормативного уровня показателей для целевой группы, видоизменение инструментов с учетом местной культурной спе­цифики, разработка критериев, с помощью которых можно оценить значимые для конкретной культурной группы конструкты, изучение характера культурных от­клонений и их корректировка. Кросс-культурная психология способствует более глубокому пониманию влияния культурных факторов на процесс оценки и стре­мится к устранению отклонений.