Психические расстройства в предстарческом и старческом возрасте. Их судебно-психиатрическая оценка.

Предстарческий возраст составляют лица 55 – 75 лет, старческий – 76 лет и более. Старение организма сопровождается изменением биологических и психических функций, хотя эти явления не всегда взаимосвязаны. В основном психические нарушения начинаются в возрасте 50 – 60 лет. Среди людей старше 65 лет они составляют 30,0 – 35,0% от всех лиц того же возраста, из них психозы - от 3,0 до 5,0%.

В этом критическом возрасте сравнительно рано ослабевает способность воображения (яркость, образность), ухудшается подвижность психических процессов (замедляется темп), возможность быстрого переключения внимания. Позже нарушается усвоение новых знаний, появляются трудности в воспроизведении нужных в данный момент сведений. Видоизменяются эмоции, появляется эмоциональная неустойчивость, тревога. Характерна фиксация на неприятных переживаниях, тревожно-депрессивный фон настроения.

Психические расстройства у лиц пожилого возраста могут проявляться в разной степени: от лёгких пограничных состояний до грубых расстройств памяти, слабоумия, бреда и др. Пограничные состояния включают неврозоподобные, аффективные расстройства и изменения личности. Последние касаются как характера, так и её интеллекта. Происходит заострение свойственных больному ранее личностных черт. Например, недоверчивость переходит в подозрительность, бережливость – в скупость, настойчивость – в упрямство. Интеллектуальные процессы утрачивают яркость, ассоциации, осмысление нового материала требуют напряжения и времени. Обедняется память. Она, прежде всего, нарушается на текущие события. Снижается критика, возможность правильно оценивать своё состояние и происходящие изменения. Таким образом, ведущими нарушениями психических функций у лиц пожилого и старческого возраста являются: ослабление памяти; ухудшение интеллектуальных способностей (вплоть до слабоумия); нарушение эмоций в виде слабодушия, слезливости, апатии. Все эти изменения, связанные с атрофическими процессами в ГМ, сопровождаются типичными психическими расстройствами, получившими название болезней Альцгеймера, Пика (по имени психиатров, впервые их описавших), старческого слабоумия.

Болезнь Альцгеймера развивается постепенно, начинается в возрасте 55 – 60 лет. Женщины заболевают в 3 раза чаще, чем мужчины. Продолжительность заболевания от нескольких месяцев до нескольких лет. Прогноз неблагоприятный.

На начальной стадии болезни отмечаются расстройства внимания, интеллектуально-мнестическое снижение, нарушение письменной речи и чтения. В этот период характерны слезливо-раздражительные депрессии, позже развивается дезориентировка в пространстве. Позже - наиболее типичны прогрессирующая амнезия и тотальное слабоумие. Более половины больных умирают от болезни Альцгеймера с диагнозом «деменция». Особенностью болезни Альцгеймера является то, что в отличие от болезни Пика долгое время сохраняется критическое отношение к своему состоянию.

Поведение больных становится нелепым, они утрачивают бытовые навыки, движения их часто бессмысленны. Расстраивается речь, появляются эпилептиформные припадки, спастические контрактуры. Нередко имеют место бредовые идеи преследования, ущерба, отравления, слуховые и зрительные галлюцинации, эпизоды расстроенного сознания. Состояние больных ухудшается в вечернее время и ночью.

В последней стадии болезни Альцгеймера наступает психический распад. При этом он является более глубоким, чем при старческом слабоумии. Больные беспомощны, неспособны обслуживать себя и нуждаются в постоянном уходе.

Болезнь Пика возникает в возрасте 50 – 60 лет, в 4 раза реже, чем болезнь Альцгеймера. У больных болезнью Пика, прежде всего, наблюдаются прогрессирующие изменения личности, что проявляется равнодушием, безразличием, снижением инициативы (ничего не делают по собственной воле), вялостью, пассивностью.Иногда состояние выражается повышенным настроением с элементами расторможенностивлечений (половая распущенность), апраксией (утратой способности к сложным координированным двигательным актам).

У пациентов с болезнью Пика отмечаются грубые расстройства памяти. Они не помнят события прошедшего дня, текущие события, не узнают знакомых лиц, встречая их в непривычной обстановке. Критика к своему болезненному состоянию отсутствует. Отмечаются грубые нарушения мышления (тотальное слабоумие). У больных налицо явные противоречия в суждениях и оценках. Они строят планы без учёта своей несостоятельности. Не понимают смысла жизненных ситуаций, событий. Не могут цельно описать художественную картину, перечисляют лишь её детали. Типичны «стоячие» симптомы: многократные повторения одних и тех же речевых оборотов. В конце заболевания отмечаются полное безразличие к окружающему и распад речи.

Старческое слабоумие проявляется прогрессирующим тотальным слабоумием в сочетании с особыми нарушениями памяти и интеллекта (интеллектуально-мнестическим снижением).

Начало болезни незаметное, но постепенно меняющее психический облик человека. Характерно эмоциональное оскудение с раздражительностью и ворчливостью, проявляющееся угрюмо-раздражительным настроением. Но возможно и наоборот – благодушное настроение, не связанное с внешними обстоятельствами. Резко сужается круг интересов. Имеют место настороженность и упрямство, с повышенной внушаемостью и доверчивостью.

Формируются бредовые идеи ограбления, обнищания и разорения. Память вначале нарушается на текущие события, затем – и на более ранние периоды жизни больного. Пробелы памяти восполняются конфабуляциями (обманами памяти, тем, чего не было) и псевдореминисценциями (воспоминаниями о событиях, имевших место в другой период времени, т.е. нарушается хронология запечатлённых ранее в памяти событий).

Больные не понимают жизненных ситуаций на фоне сохранности привычных форм поведения и навыков (диссонанс). В поведении отмечаются либо пассивность, либо суетливость (вдруг начинают стирать вещи, пытаются куда-то уйти…). Полностью отсутствует критика (не понимают болезненности своего состояния). Вместе с тем, нередко поведение характеризуется расторможенностью инстинктов: повышается аппетит, появляется гиперсексуальность – идеи ревности, попытки совершения развратных действий в отношении малолетних…).

Психические расстройства в предстарческом и старческом возрасте могут протекать в виде психозов. Галлюцинаторные и бредовые состояния лиц этого возраста встречаются достаточно часто. Они могут возникнуть в начале какого-либо заболевания без признаков слабоумия, а могут являться и основным психическим расстройством. Характерны зрительные и тактильные галлюцинации. Бредовые идеи соотносятся с конкретной ситуацией. Эпизодически могут возникать состояния расстроенного сознания. Психозы позднего возраста могут протекать волнообразно, т. е. повторяться с разными «светлыми промежутками».

На практике выделяют два вида типичных психозов, связанных с увеличеием возраста пожилых людей: предстарческие (инволюционные) и старческие (сенильные) психозы.

Предстарческие психозывпервые описал и систематизировал в 1896 году немецкий психиатр Э.Крепелин. Он же ввёл термин «пресенильные психозы». Они могут проявляться инволюционной меланхолией, для которойхарактерен тревожно-депрессивный синдром. Больные беспричинно ожидают несчастья, причитают, заламывают руки, уверены, что «их организм сгнил, разложился…», что «погибли дети и родные…», что «мы накануне всеобщей катастрофы…». Налицо бредовые идеи самоуничижения, самообвинения. Типично следующее высказывание: «Спасите меня, я должна быть наказана за всё прошлое, я заслужила справедливое возмездие, всё погибло…». Для инволюционной меланхолии выделяют несколько специфических симптомов:

Симптом нарушения адаптации Шарпантье – при смене места нахождения, при переводе в другую палату или стационар беспокойство больных усиливается.

Симптом Клейста – больной длительно причитает, просит помощи, если же врач пытается беседовать с ним, сразу умолкает, отказывается от разговора, стоит врачу отойти – снова начинает причитать.

Иллюзорное восприятие окружающего – искажение восприятия окружающих, например, «родные – это чужие мне люди, которые меня осуждают…».

Симптом ипохондрии – больные предъявляют массу телесных жалоб, не имеющих объективного подтверждения, постоянно озабочены своим состоянием здоровья, считают, что болеют раком, туберкулёзом, вензаболеваниями...

Исход предстарческих психозов – либо выздоровление, либо – переход в хроническую форму со снижением интеллекта и эмоциональным уплощением.

Психозы предстарческого возраста могут проявляться и инволюционным параноидом,которыйначинается постепенно, с развития стойких бредовых идей. Бредовые высказывания имеют ряд особенностей: больные болезненно, искажённо освещают бытовые взаимоотношения, приводя множество фактов: «кто-то в моё отсутствие изготавливает ключи, приходит в их дом, отравляет пищу, ворует, пускает газ …» или «враги собираются, их громкие голоса ночью слышатся через стену…» (бред малого размаха). Пациенты подозрительны, недоверчивы, склонны к ссорам и дрязгам. Обращаются с жалобами в разные инстанции, требуют наказать виновных. Всё имущество запирают в сундуки, укладывают в кастрюли, шкафы. Ими предпринимаются всевозможные усилия для того, чтобы соседи не попали в квартиру. Перемена их места жительства не меняет психологическую ситуацию - после некоторого успокоения, бредовые идеи возвращаются с новой силой! Круг недоброжелателей больного постепенно расширяется, постепенно к имеющимся нарушениям психики прибавляются галлюцинации. Течение хроническое.

Проявления инволюционной кататании начинаются с тревоги, которая затем переходит к депрессии, ипохондрии, бреду преследования, самообвинения, в итоге болезненного процесса возникает ступор с полной обездвиженностью и мутизмом (отказом от речи). При длительном течении развивается слабоумие. Её разновидностью является злокачественная форма пресенильного психоза: через несколько месяцев от начала болезни на фоне быстрой смены психопатологических синдромов (больные присутствуют на собственных похоронах, видят гибель Земли…) при явлениях истощения (кахексии) наступает смерть от какого-либо присоединившегося соматического (телесного) заболевания.

Инволюционная (климактерическая) истерия капризностью, слезливостью, демонстративностью, истерическими парезами и параличами с расстройством чувствительности, истерическими припадками. Как правило, заканчивается выздоровлением.

Старческие (сенильные) психозы возникают после 65-70 лет в результате атрофических процессов в ГМ. Длительность течения от 5 до 20 лет. В генезе играют роль психотравмы, инфекции, соматическая отягощённость и инволюционные процессы старения организма. Развитие, как правило, исподволь, постепенное, начинаясь с заострения черт характера и заканчиваясь старческой деменцией.

Основные личностные особенности больных старческими психозами: грубость, подозрительность, чёрствость, скупость, замкнутость, эгоцентризм, резкое сужение круга интересов.

Старческие психозв начинаются с формирования недоверчивости, болтливости, немотивированного упрямства, сужения круга интересов, появлением неряшливости, слабодушия, замедленности всех решений и действий, забывчивости, рассеянности, эротизма со склонностью к педофилии. Память меняется по закону Рибо: обостряются воспоминания прошлых лет и ухудшается память на текущие события. Мышление вязкое, имеет место стереотипность рассуждений, застревание на второстепенных фактах.

Позже присоединяются признаки приобретенного глубокого слабоумия – деменции. Теряются профессиональные навыки, появляется амнестическая дезориентировка – не могут извлекать из памяти полезный прошлый опыт: не узнают родственников, знакомые места, не знают сколько им лет, сколько у них детей. Пробелы в памяти больные заполняют канфабуляциями и псевдореминисценциями. Настроение, как правило, повышено, депрессии встречаются крайне редко. На фоне деменции и расстройств памяти появляются бредовые идет ограбления, материального ущерба. Пациенты суетливы, прячут свои вещи, тут же забывая о них, плохо спят, бродят по квартире, что-то разыскивают, а днём вялы, сонливы, угрюмы. Теряют чувство привязанности к близким. Для старческих психозов характерны некоторые специфические симптомы:

Симптом стереотипного усердия – больной однообразно стремится выполнить какую-либо работу, проявляя чрезмерную деловитость: бухгалтер в стационаре составляет годовой отчёт…

Симптом стирки белья – больная связывает бельё в узел и производит движения руками как при стирке белья…

Симптом повышенной откликаемости – больной постоянно вмешивается в чужие разговоры, даёт указания, советы, отвечает на вопросы, заданные другим людям.

Симптом успокоения – больной внезапно успокаивается, у него исчезает возбуждение и присущая ему болтливость. Это опасный признак, возникает при присоединении тяжёлого телесного заболевания (возможен смертельный исход).

Старческие психозы заканчиваются физическим и психическим маразмом больных: пациенты утрачивают речь, теряют все приобретенные навыки, становятся прожорливы, едят несъедобное, неряшливы в постели. Для них характерна поза эмбриона: ноги резко согнуты в коленях и тазобедренных суставах и прижаты к туловищу, а руки скрещены на груди. При попытке изменить их положение тела, пассивно сопротивляются. Смерть чаще происходит от пролежней, сепсиса, пневмоний.

Психические расстройства в предстарческом и старческом возрасте могут быть причиной совершения ООД. Судебно-психиатрическая оценка этих расстройств имеет некоторые особенности.

Предстарческий и старческий возраст характеризуется значительным снижением частоты преступлений, особенно с применением насилия, в целом, но число половых преступлений, в частности, против маленьких детей, снижается не так заметно. В связи с наличием грубых психических расстройств лица пожилого возраста могут совершать ООД, а также утрачивать возможность полноценно выполнять гражданские обязанности и пользоваться своими гражданскими правами.

Больные с выраженными психическими расстройствами (психотическими состояниями и слабоумием) признаются невменяемыми и недееспособными.