Проблемы расстройств письма и чтения у детей

Изучение нарушений письма и чтения у детей начина­ется с конца прошлого столетия и совпадает по времени с введением в наиболее развитых странах Европы государст­венного школьного обучения, доступного широким массам детей. При этом стало очевидным, что, кроме детей, не спо­собных учиться из-за умственной отсталости, есть и дру­гие, которые не могут овладеть грамотой, несмотря на нор­мальное интеллектуальное развитие.

В 1896 году английский врач P. Morgan описал четыр­надцатилетнего мальчика, испытывавшего огромные труд­ности в чтении и письме. Он был сообразительным ребен­ком, успевал по алгебре, но с огромным трудом выучил алфавит и не мог научиться читать. В 1897 году анало­гичный случай описал тоже англичанин, J. Кеrr, а уже в 1905 году вышла работа С. Thomas, обобщившая наблюде­ния ста случаев подобных нарушений. Позднее симптома­тика таких состояний была тщательно изучена и детализи­рована в работах S. Orton (1937), М. Critchley (1970), Z. Matejcek (1972) и других исследователей. Если S. Orton, например, описывает лишь пять патогномоничных призна­ков специфических нарушений чтения, то у Е. Schwalb и соавт. (1971) их насчитывается уже шестнадцать.

Определения и терминология за более чем полувековой период изучения проблемы менялись неоднократно, и тем не менее единой, удовлетворяющей всех формулировки еще не найдено [Strother J., 1973]. Ни у кого не вызывает со­мнений, что существуют дети с избирательными наруше­ниями чтения или письма. Однако сущность этого явления понимается по-разному. Для одних это одно из проявлений недоразвития устной речи [Спирова Л. Ф., Ястребова А. В., 1988], «первичное расстройство звуковой структуры в письменной речи» [Schilder P., 1944]. Для других — генуинное, идиопатическое моносимптоматическое расстройство [Critchley M., 1970]. В педагогической литературе принято к избирательным, специфическим нарушениям чтения от­носить случаи, когда «возраст чтения» (reading age) отстает от «умственного возраста» (mental age) на 20% и более или на два и более класса [Myklebust H., 1973].

Весьма разнообразна использовавшаяся применительно к этим состояниям терминология: «словесная слепота» по P. Morgan (1896) и J. Hinshelwood (1917), «легастения» и «словесная амблиопия» [Claiborne J., 1906], «алексия раз­вития» [Jackson E., 1907], «зрительная словесная амнезия» [Witmar С., 1907; Wolf J., 1916], «парциальная анальфабетия» [Engler В., 1917], «брадилексия» [Clapared E., 1916], «стрефосимболия» [Orton S., 1937], «специфическое рас­стройство чтения» [Silver A., Hagin R., 1960], «специфиче­ская задержка чтения» [Rutter M., Yule W., 1973], «врож­денное нарушение чтения и письма» [Walter В., 1954] и, наконец, «дислексия развития» [Critchley M., 1964] — тер­мин, ставший наиболее употребимым в последние десяти­летия, хотя не все признают его достаточно корректным [Rutter M., 1987].

Кроме терминологических предпочтений, формулиров­ка диагноза обычно зависит и от профессиональной при­надлежности специалиста: одно и то же состояние педагог скорее назовет «специфическим нарушением чтения» (specific reading disability), а врач — дислексией развития (developmental dislexia). Западные исследователи обычно включают в круг дислексии и нарушения письма, терми­нологически не выделяя последние. Российские специали­сты в данной области (подавляющее их большинство — логопеды) терминологически чаще выделяют специфиче­ское нарушение письма — дисграфию и значительно ре­же — дислексию, приравнивая это явление к «нарушени­ям чтения» в широком смысле слова или используя последние два термина как синонимы. Подобные разли­чия в категоризации одного и того же явления, зависящие от принадлежности исследователя к разным научным от­раслям, приверженности определенным школам и науч­ным направлениям, затрудняют междисциплинарный син­тез знаний о природе дислексии.

При всем разнообразии подходов к обсуждаемой пробле­матике можно выделить несколько магистральных направ­лений исследования.

КОНЦЕПЦИЯ «МИНИМАЛЬНОЙ МОЗГОВОЙ ДИСФУНКЦИИ»

С момента введения в клинический обиход понятие «минимальная мозговая дисфункция» рассматривалось в неотъемлемой связи с дислексией. Некоторые авторы счи­тают последнюю подгруппой популяции детей с минималь­ной мозговой дисфункцией (ММД) [Clement S., 1966; Peters J. et al., 1975; Tresohlava Z., 1986]; другие, наобо­рот, разграничивают эти состояния как принципиально разные [Critchley M., Critchley E., 1978]. Чтобы предста­вить, насколько серьезными являются расхождения сто­ронников этих двух крайних позиций, целесообразно на­помнить историю формирования концепции ММД.

Достаточно давно было замечено, что у детей, как и у взрослых, наблюдается определенный параллелизм между локализацией очагового поражения головного мозга, с од­ной стороны, и психопатологической и патопсихологической симптоматикой — с другой. Нейропсихологический подход к изучению резидуально-органической патологии у детей оказался продуктивным, особенно в случаях грубых очаго­вых поражений головного мозга (перинатальные травмы и кровоизлияния, фокальные энцефалиты и др.). Довольно скоро он нашел применение и в области стертых, мягких нарушений сенсомоторных функций, поведения и обучае­мости. В ходе разработки данной проблематики было сфор­мулировано и введено в клинический обиход понятие «ми­нимальное мозговое повреждение» (minimal brain damage) [Strauss A., Werne H., 1942; Strauss A., Leithinen L., 1947]. Специфическими признаками этого состояния считались та­кие симптомы, как негрубые перцептивно-моторные нару­шения, апраксия, асимметрия сухожильных рефлексов, страбизм, гиперкинезы и другие нарушения. Дети с таким синдромом, находясь по интеллектуальному развитию на уровне нормы или субнормы, часто тем не менее испытыва­ют значительные затруднения при усвоении ряда школь­ных предметов. Однако вскоре выяснилось, что существует не менее многочисленная категория детей с проблемами в обучении, у которых при самом детальном обследовании не обнаруживаются вышеуказанная неврологическая симптома­тика и перцептивные нарушения. Подобные состояния бы­ли названы «минимальной мозговой дисфункцией» (minimal brain dysfunction), и в 1962 году этот термин был офици­ально рекомендован к использованию Оксфордской между­народной группой изучения проблем детской неврологии [Wender P., 1971; Strother J., 1973]. К этой категории отно­сят детей с проблемами в обучении или поведении, расстрой­ствами внимания, имеющих нормальный интеллект и лег­кие неврологические нарушения, не выявляющиеся при стандартном неврологическом исследовании, или с призна­ками незрелости и замедленного созревания тех или иных психических функций [Rutter A. et al., 1970]. Изучению ММД посвящено огромное количество публикаций [Mur­ray M., 1979; Tresohlava Z., 1986; Rutter M., 1987, и др.]. Довольно подробно описаны типичные для этого состояния электроэнцефалографические феномены, паттерны психо­логических и нейропсихологических нарушений. В послед­ние годы, однако, многие, в том числе приверженцы данной концепции, вынуждены признать, что в ходе ее раз­работки существенного успеха не достигнуто. Причина это­го — значительная неоднородность данной клинической группы, включающей детей с расстройствами внимания, с патологией поведения, с трудностями в обучении, с двига­тельными нарушениями и другими клинически весьма не­сходными синдромами. В соответствии с вышеуказанными диагностическими критериями в одну группу, например, объединяются дети с психогенной школьной дезадаптаци­ей, резидуально-органическим поражением ЦНС и консти­туциональными состояниями незрелости. Выделить в такой разнородной группе какие-либо единые механизмы нару­шений вряд ли возможно.

В связи с этим позднее группа MBD распалась на две диагностические категории: а) дети с нарушением активно­сти и внимания (ADD и ADHD) и б) дети со специфически­ми расстройствами обучаемости (specific learning disability). Данные диагностические рубрики входят в последнюю Меж­дународную классификацию психических и поведенческих расстройств (ICD-10).

КОНЦЕПЦИЯ «ЗАДЕРЖКИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ»

Клиническое содержание понятия «задержка психиче­ского развития» отчасти повторяет то, что англоязычные авторы относят к ММД. Подобные состояния более чем у половины неуспевающих учеников являются основной при­чиной трудностей в обучении [Лебединская К. С,, 1982].

История изучения задержек психического развития начинается с работ Е. Lasegne (1864) и К. Larrain (1871) [цит. по Сухаревой Г. Е., 1965], которые первыми описали клинику инфантилизма у детей. Позднее Т. П. Симпсон (1933) сужая данную группу, описала клинику психического инфантилизма и отметила, что, кроме незрелости эмоционально-волевой сферы, у таких детей обнаруживается и некото­рое отставание в развитии познавательных способностей (не достигающее степени олигофрении), внимания, памяти, что создает им определенные трудности при обучении в школе. Впоследствии клинические представления о данных состоя­ниях углублялись и уточнялись в работах А. Ф. Мельнико­вой (1936), Г. Е. Сухаревой (1959,1965), И. А. Юрковой (1959, 1971), М. С. Певзнер (1966) и др. Позднее это направление ис­следований плодотворно развивалось в работах К. С. Лебедин­ской (1982), И. Ф. Марковской (1982) и др.

На протяжении нескольких десятилетий, прошедших по­сле первых описаний, клинические критерии задержек пси­хического развития были в определенной степени пересмот­рены. В 30-50-е годы задержками развития обозначали широкую клиническую группу нарушений психического раз­вития, включая олигофрению [Озерецкий Н. И., 1938], а для обсуждаемой категории детей использовался термин «психический инфантилизм», служивший, по сути, нозоло­гической категорией [Озерецкий Н. И., 1938; Симпсон Т. П., Модель М. М., Гальперин Л. И., 1935; Юркова И. А., 1959]. С начала 60-х годов в клинический обиход вошел диагноз «задержка темпа психического развития» [Сухарева Г. Е., 1965; Певзнер М. С., 1966], а несколько позже — «времен­ные задержки психического развития» [Власова Т. А., Певз­нер М. С., 1971]. На этом этапе изучения проблемы задерж­ки психического развития расценивали как временное, обратимое состояние, имевшее во всех случаях благоприят­ный прогноз, и на этом основывали отграничение от олигофрении, являющейся стойким состоянием [Кудрявцева В.П., 1962; Певзнер М. С., 1966]. Однако уже тогда име­лись наблюдения, свидетельствовавшие о том, что не у всех подобных детей патологическая симптоматика полностью компенсируется [Сухарева Г. Е., 1965; Юркова И.А., 1971]. В связи с этим подобный диагноз ряд исследователей расценивают как недостаточно корректный и склонны эту доста­точно разнородную группу подразделять на несколько бо­лее однородных клинических категорий: психический инфантилизм (гармонический, дисгармонический, ослож­ненный и неосложненный), «интеллектуальные расстрой­ства (или пограничная интеллектуальная недостаточность) при длительных астенических состояниях», «интеллекту­альные нарушения при недоразвитии речи» [Сухарева Г. Е., 1965; Ковалев В.В., 1979], «резидуальная церебрастения с западением школьных навыков» [Мнухин С.С., 1968] и т. п. Тем не менее, в практической медицине и дефектологии ди­агноз «задержка психического развития» в настоящее вре­мя является наиболее употребимым. В соответствии с со­временными представлениями, к задержкам психического развития относят как случаи замедленного психического раз­вития («задержки темпа психического развития»), так и относительно стойкие состояния эмоционально-волевой или интеллектуальной недостаточности, не достигающие степе­ни слабоумия. При подобной более широкой трактовке ди­агноза задержки психического развития имеют благопри­ятный прогноз не более чем в половине [Лебединская К. С., 1982] или даже в одной трети случаев [Лупандин В. М., 1978].

Наряду с наиболее типичными вариантами задержек пси­хического развития, представленными разными вариантами психического инфантилизма, существует клиническая груп­па, отличающаяся фрагментарностью, парциальностью недо­развития. Подобные состояния были описаны достаточно дав­но [Мнухин С. С., 1934, 1968], но получили обобщенное диагностическое обозначение «специфические задержки пси­хического развития» лишь после введения Международной классификации болезней девятого пересмотра. В ICD-10 эти рубрики именуются как «специфические нарушения психо­логического развития» и включают наряду с другими «специ­фическое расстройство чтения» и «специфическое расстрой­ство спеллинга» (западный аналог диагноза «дисграфия»).

К этой категории относят состояния, при которых на фоне со­хранных интеллектуальных способностей имеется незрелость или недоразвитие тех или иных предпосылок интеллекта. При этом дети испытывают значительные трудности в про­цессе усвоения чтения или письма.

ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ПРОБЛЕМЕ И КОНЦЕПЦИЯ «LEARNING DISABILITY»

В центре внимания педагогически ориентированных ис­следований дислексии находятся нарушения процесса обу­чения чтению и письму. В 60-х годах они получили на­звание «специфические расстройства обучения» (specific learning disability), или просто learning disability (LD) —рас­стройство обучаемости. Вместе с «минимальной мозговой дисфункцией» в англоязычной научной литературе этот тер­мин наиболее употребим, если речь заходит о проблемах обучения, а в последние годы, можно сказать, вытеснил MBD из употребления. Расстройства названы специфическими в связи с необходимостью подчеркнуть тот факт, что они не связаны с интеллектуальной недостаточностью или грубы­ми дефектами анализаторов, а имеют свой особый механизм нарушения [Gaddes W., 1980; Satz P., Morris R., 1981]. Все существующие определения LD (J. Lerner, например, при­водит пять разных определений) имеют несколько общих позиций: а) наличие признаков церебральной дисфункции; б) дисгармония созревания отдельных когнитивных функ­ций; в) стойкие трудности в овладении некоторыми школь­ными или социально значимыми навыками (чтение, письмо, математика, речевые и языковые навыки и др.); г) наличие диссоциации между потенциальными познава­тельными способностями и реальными школьными дости­жениями. На практике чаще всего это означает диссоциа­цию между IQ и результатами в тестах достижений по чтению, математике или другим навыкам [Lerner J., 1993]. Исследования в этом направлении внесли большой вклад в изучение аномалий чтения и письма при дислексии и дисграфии.

Начиная с S. Orton, который описал так называемые спе­цифические ошибки чтения при дислексии в виде инвер­сий, перестановок и зеркального чтения, многие исследователи пытались в специфике ошибок чтения найти ключ к пониманию механизмов нарушения. Стойко державшееся убеждение, что зеркальные ошибки и инверсии патогномоничны для дислексии, многие годы удерживало экспери­ментально-психологические исследования в русле поисков зрительно-пространственных нарушений у детей [Bender L., 1968; Bernstein В., Stroka H., 1969; Mattis S. et al., 1975]. Достаточно корректно проведенный сравнительный анализ статистического распределения ошибок при дислексии и у здоровых детей убедительно показал отсутствие принци­пиальных различий между ними по этому показателю [Shankweiler D., 1978; Nelson H., 1980; Matejcek Z., Vokounova A., 1982].

Иначе обстоит дело с дисграфией. Наличие специфиче­ских ошибок в письме является ее основным диагностиче­ским признаком [Спирова Л. Ф., 1982; Садовникова И. Н., 1983]. Однако большинство англоязычных авторов не раз­деляют эту точку зрения и относят к дисграфии практиче­ски любые нарушения письма [Kaluger J., Kolson С., 1978; Roeltgen D., Tucker D., 1988]. В ряде стран (США, Англия, Чехия и др.) нарушения письма рассматриваются как со­путствующие дислексии нарушения, не имеющие самостоя­тельного значения [Matejcek Z., 1976; Gaddes W., 1980]. Термин «дислексия» нередко используется для обозначения расстройств как чтения, так и письма. Дисграфией англо­язычные авторы чаще называют нарушения каллиграфии. Ошибки буквенного обозначения звуковой структуры слов в англо-американской, французской и чешской литературе принято именовать «дизортографией». В публикуемых рус­скоязычных логопедических исследованиях среди рас­стройств письменной речи основная роль отводится дисграфиям, а трудности в овладении чтением рассматри­ваются как сопутствующий феномен [Правдива О. В., 1973; Садовникова И. Н., 1995]. В других публикациях дислек­сия терминологически выделяется, но, по существу, рас­сматривается как синоним понятия «нарушения чтения», то есть без учета различий между специфическими (собст­венно дислексическими) и неспецифическими нарушения­ми этого навыка [Лалаева Р.И., 1983; Волкова Л.С., 1995]. Классификации и гипотетические механизмы, описываемые в этих публикациях, почти одинаковы как для так назы­ваемых «дислексии», так и для дисграфии.

Много внимания в психолого-педагогических работах уде­ляется оценке тяжести нарушений чтения при дислексии. Разработан ряд тестовых методик количественной оценки навыка чтения (WRAT, ITPA, тесты Gates-MacGinitie Reading Test, Gates-McKillop Diagnostic Reading Test, Stranford Diagnostic Reading Test). Однако до настоящего времени остается предметом дискуссий вопрос, какие пара­метры оценки чтения считать более надежными при диаг­ностике дислексии: чтение отдельных слов (word attack), скорость чтения текстов или понимание прочитанного? [Cole M. et al., 1989].

Для отграничения специфических расстройств чтения от неспецифических подсчитывается разница между «коэффи­циентом чтения», или «возрастом чтения» (reading age), и «умственным возрастом», паспортным возрастом или клас­сом, в котором учится ребенок. Например, «индекс чтения» по Н. Myklebust (1967) подсчитывается следующим образом. Сначала, используя один из стандартных тестов чтения, по­лучают «возраст чтения», т. е. возраст, в котором здоровые дети читают так же, как испытуемый. Далее вычисляют так называемый «предполагаемый возраст» (expectancy age), рав­ный среднему арифметическому между «умственным возрас­том», паспортным возрастом и средним возрастом, в котором здоровые сверстники посещают тот же класс.

У здоровых детей этот индекс в среднем близок к ста. Если он оказывается меньшим чем девяносто, то наруше­ния чтения расцениваются как специфические. В США спе­циалисты предпочитают ориентироваться не на возраст, а на класс, в котором учится ребенок, в сравнении с классом, программным требованиям которого соответствует чтение ребенка. Отставание на два класса и более считают призна­ком специфических нарушений чтения. Однако, как отме­чает J. Lerner, этот критерий имеет слабое место: отстава­ние на два класса во втором классе и в седьмом отражает разную степень тяжести.

Имея слабые стороны, подобные количественные методы диагностики тем не менее обладают и важным практиче­ским достоинством. Они позволяют выявить весьма значи­мый диагностический признак дислексии: наличие диссоциации между общим уровнем умственного развития и со­ответствующим ему ожидаемым уровнем техники чтения, с одной стороны, и реальной сформированностью этого навы­ка — с другой. Нельзя не признать, что этот признак включен практически во все существующие определения дислексии и, следовательно, является наиболее надежным диагности­ческим ее критерием.

В настоящее время медицинское и психолого-педагоги­ческое направления исследований нарушений письма и чте­ния на Западе практически слились. Представители обеих отраслей используют одну и ту же терминологию, применя­ют одни и те же диагностические обозначения. Согласно критериям ICD-10, принятой в 1994 году как официальная психиатрическая классификация России, применение ди­агноза «специфическое расстройство чтения» возможно при наличии следующих признаков:

1. Показатель правильности чтения и (или) понимания прочитанного, который на две стандартные ошибки* ниже уровня, ожидаемого для возраста и общего интеллектуаль­ного развития ребенка (при этом навыки чтения и коэффи­циент умственного развития определяются по индивидуально назначаемому тесту, стандартизование учитывающему культуральные условия и систему образования).

2. Нарушения, описанные в критерии 1, существенным образом препятствуют обучению или деятельности в повсе­дневной жизни, где требуются навыки чтения.

3. Это расстройство не является прямым следствием де­фекта зрения или слуха или неврологического расстройства.

4. Школьный опыт соответствует среднему ожидаемому уровню (т.е. не было явной неадекватности в усвоении ма­териала).

5. Наиболее часто используемый критерий исключения: «коэффициент интеллектуального развития» (КИ) по дан­ным индивидуально назначаемого стандартизованного тес­та ниже семидесяти.

Глава 3