Медикаментозное лечение тревожных расстройств.

Для устранения симптомов тревоги у детей и подростков используются разнообразные фармакологические средства (Bernstein, 1994; Kutcher, Reiter & Gardner, 1995), зачастую в сочетании с бихевиоральной терапией и когнитивно-бихевиоральными методами лечения. Распространенными фармакологическими средствами являются трициклические антидепрессанты, бензодиазепины и селективные ингибиторы серотонина (SSRIs) (A. J. Alien, Leonard & Swedo, 1995). Небольшое число контрольных исследований не позволяет определить эффективность данных препаратов при лечении тревожных расстройств у детей (Kearney & Silverman, 1998); однако клинические испытания и исследования предоставляют некоторые сведения о том, как можно использовать эти препараты (Kutcher et al., 1995). Результаты пробных испытаний на 9-18-летних детях и подростках, страдающих несколькими тревожными расстройствами одновременно, свидетельствуют о том, что флуоксетин (Prozac) особенно эффективен при лечении тревожного расстройства в связи с разлукой и при лечении социофобии, но не очень эффективен в случае генерализованного тревожного расстройства (Fairbanks et al., 1997).

Были получены убедительные результаты, свидетельствующие об эффективности селективных ингибиторов серотонина при лечении обсессивно-компульсивного расстройства (March et al., 1998; Rapoport, 1998). Наиболее эффективным является применение селективных ингибиторов серотонина в сочетании с техникой внешнего воздействия и техникой устранения реакции избежания. Дети, которых лечили, используя лишь один из этих методов, продолжали проявлять некоторые симптомы обсессивно-компульсивного расстройства (R. A. King, Leonard & March, 1998). Комбинированные подходы могут также повысить эффективность лечения и свести к минимуму возможности рецидивов после прекращения медикаментозной терапии (Piacentini & Graae, 1997).

Результаты исследований эффективности фармакологических средств при лечении других тревожных расстройств противоречивы (Popper, 1993). Хотя клинические испытания позволяют говорить о возможной пользе фармакологических средств при устранении симптомов тревоги, в целом статус этих препаратов в лечении специфических тревожных расстройств у детей (отличных от обсессивно-компульсивного расстройства) не определен (Р. С. Kendall et al., 1997).

Участие семьи.

Тревожные расстройства зачастую возникают в контексте высокой тревожности родителей и проблематичных отношений в семье, что может влиять на эффективность любого из терапевтических подходов. В некоторых случаях терапия, направленная на ребенка, может давать положительный эффект для всей семьи. Например, когда ребенок становится более уверенным в себе и избавляется от реакции избежания, родительские представления о нем существенно меняются. В результате родители начинают иначе относиться к своему ребенку, а общие взаимоотношения и климат в семье значительно улучшаются. (Р. С. Kendall & Flannery-Schroeder, 1998).

Лечение тревожных расстройств у детей с участием всей семьи может дать более сильный и продолжительный эффект, чем лечение, направленное только на ребенка (Ginsburg, Silverman & Kurtines, 1995; Howard & Kendall, 1996a, 1996b; W. K. Silverman & Kurtines, 1996a). Результаты исследований свидетельствуют о том, что около 70% детей с тревожными расстройствами, прошедших индивидуальную или семейную терапию, не проявляли симптомов ни одного из тревожных расстройств. Лечение с участием семьи, направленное на улучшение взаимоотношений и налаживание нормальной коммуникации, на усиление контроля эмоций и на оптимизацию способов решении проблем, заметно уменьшило время, требуемое для достижения положительных эффектов, и увеличило продолжительность сохранения результатов терапии (Barrett, Dadds & Rapee, 1996).

Принимая во внимание важную роль семьи в случаях обсессивно-компульсивного расстройства в детском возрасте, исследователи разрабатывают методы вовлечения семьи в процесс лечения этого расстройства (Waters & Barret, 2000). Основная цель терапии при обсессивно-компульсивном расстройстве заключается в том, чтобы методом градуального воздействия постепенно научить ребенка преодолевать свои страхи и устранить ритуальные формы поведения (Albano, March & Piacentini, 1999; March & Mulle, 1998; Shafron, 1998).

Этот подход наиболее эффективен, когда в нем принимают участие родители ребенка (Knox, Albano & Barlow, 1996; Rapoport & Inoff-Germain, 2000). В процессе семейной терапии обсессивно-компульсивного расстройства членам семьи рассказывают о специфике этого заболевания и помогают справиться с негативными переживаниями, такими как ощущение беспомощности, уверенность в неспособности облегчить страдания ребенка, досада и разочарование, а также ревность со стороны братьев и сестер (Piacentini, Jacobs & Maidman, 1997).

Итоги раздела.

— Наиболее эффективные методы лечения тревожных расстройств у детей и подростков используют технику столкновения с ситуациями, объектами или событиями, которые вызывают тревогу у пациента.

— Наиболее эффективными методами лечения специфических фобий являются моделирование ситуаций, вызывающих фобию, и практика положительного подкрепления.

— Когнитивно-бихевиоральные методы терапии учат детей понимать, как связано с тревогой их мышление, как изменить неадекватные мысли, чтобы ослабить симптомы, и как справляться со своими страхами и тревогами, предупреждая реакции борьбы и бегства.

— Некоторые препараты, такие как селективные ингибиторы серотонина, являются эффективными для лечения детей с обсессивно-компульсивным расстройством. Однако результаты исследований эффективности фармакологических средств, используемых для лечения иных тревожных расстройств, противоречивы.

— Участие семьи в лечении тревожных расстройств может дать более сильный и продолжительный эффект, чем терапия, направленная только на ребенка.

Ключевые термины.

Тревога (anxiety)

Тревожное расстройство (anxiety disorder)

Невротический парадокс (neurotic paradox)

Реакция «борьбы и бегства» (tight/flight)

Страх (fear)

Паника (panic)

Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте (separation anxiety disorder)

Отказ от посещения школы (school refusal behavior)

Тестовая тревожность (test anxiety)

Генерализованное тревожное расстройство (generalized anxiety disorder)