Нарушения внимания при локальных поражениях мозга
Как известно из курса общей психологии, внимание нельзя рассматривать в качестве самостоятельного психического процесса, так как оно не имеет своего содержания, продукта.
Внимание характеризует динамику любого психического процесса; это тот фактор, который обеспечивает селективность, избирательность протекания любой психической деятельности — как простой, так и сложной.
Проблема внимания — одна из сложных проблем психологии. В истории ее изучения были разные периоды. Сравнительно недавно проблема внимания полностью игнорировалась многими психологическими школами. Однако вслед из этим периодом возникла чисто практическая необходимость в изучении внимания, что было связано с рядом важных, сугубо практических задач, таких как служба наблюдения за движущимися объектами, диспетчерская служба и др. Вновь появилась необходимость и в изучении проблематики, которая уже была хорошо известна в психологии (свойств, объема, уровней внимания и т. д.).
Интерес к проблеме внимания до сих пор продолжает оставаться весьма высоким, о чем свидетельствует большое число публикаций на эту тему. Однако до сих пор в теоретическом осмыслении проблемы внимания нет единства. Это отражается и в определении внимания как психического явления, и в трактовке различных форм и уровней внимания и т. д. Раньше внимание трактовалось как исключительно сенсорный феномен (зрительное, слуховое, тактильное внимание), т. е. как фактор, который способствует избирательному протеканию процессов приема и переработки разного рода информации (О. С. Вудвортс, 1950 и др.).
Другая трактовка внимания представлена в работах С. Л. Рубинштейна (1940 и др.), где внимание
рассматривается как фактор, который обеспечивает селективность протекания всех познавательных процессов. Таким образом, сфера действия внимания расширяется до познавательных процессов в целом.
А. Р. Лурия (1975а) дает еще более широкое определение внимания — как фактора, способствующего селективности протекания любых психических процессов, как познавательных, так и аффективно-волевых. Из подобного понимания внимания следует, что существует несколько форм внимания, соответственно тем процессам, в которых оно реализуется. К этим формам относятся:
а) сенсорное внимание (зрительное, слуховое, тактильное и др.);
б) двигательное внимание, проявляющееся в моторных процессах, в их осознании и регуляции;
в) эмоциональное внимание, привлекаемое эмоционально-значимыми стимулами; следует отметить особые закономерности протекания этой формы внимания, ее тесную связь с памятью, с процессом запечатления информации (процессами импритинга);
г) интеллектуальное внимание, которое проявляется в интеллектуальной деятельности (внимание к предмету обдумывания, к интеллектуальным операциям, с помощью которых реализуется сам процесс мышления).
Указанные четыре формы внимания изучены в разной степени.
Сенсорное внимание — одна из наиболее подробно изученных форм; все основные закономерности внимания были получены при изучении именно этой формы. Сравнительно хорошо изучено и двигательное внимание — его роль в регуляции движений и действий, навыков, автоматизированных актов. Однако эмоциональная и особенно интеллектуальная формы внимания изучены существенно меньше. Нейропсихологическое исследование разных форм нарушений внимания может дать важные сведения для выявления как общих закономерностей, свойственных всем формам внимания, так и специфических, характерных только для той или иной формы.
Как известно, существуют два самостоятельных уровня внимания: непроизвольный и произвольный. Л. С. Выготский обозначает их как первичное и вторичное, считая, что первичное, непроизвольное внимание — то, с которым ребенок рождается; вторичное, произвольное внимание формируется по мере становления всех других психических функций и является прежде всего социально опосредованным типом внимания (Л. С. Выготский, 1960).
Известно, что произвольное внимание у взрослого человека направляется прежде всего речевыми стимулами, т. е. тесно связано с речевой системой. Это одно из важнейших положений психологии внимания, которое входит в теорию «умственных действий», в современные представления о формировании произвольного внимания у ребенка (Я. Я. Гальперин, 1959, 1976 и др.) и в представления о механизмах регуляции произвольных движений и действий (Я. А. Бернштейн, 1947, 1966). Этот раздел общей психологии внимания нейропсихология также уточняет и развивает своими исследованиями. Таким образом, изучение нарушений внимания (его разных форм, уровней) у больных с локальными поражениями мозга не только составляет самостоятельный раздел нейропсихологии, но и открывает широкие возможности для разработки общепсихологических аспектов проблемы внимания. Нейропсихология внимания — сравнительно молодая область нейропсихологии. Еще совсем недавно считалось, что внимание не связано специально с какими-то определенными структурами мозга и что его нарушения (в виде ослабления, снижения объема, нарушения концентрации, повышенной истощаемости, резких колебаний и т. д.) свойственны любому больному человеку независимо от локализации поражения мозга. Иными словами, полагали, что нарушения внимания не имеют локального значения и их анализ не может быть использован в топической нейропсихологической диагностике. Эта точка зрения связывала нарушения внимания (как и нарушения памяти) только с общемозговыми механизмами, с работой мозга как целого.
Однако нейропсихологические исследования последних лет доказали, что эта точка зрения несправедлива и что существуют два самостоятельных типа нарушений внимания.
Первый тип нарушений внимания можно обозначить как модально-неспецифические. Эти нарушения внимания распространяются на любые его формы и уровни. Больной не может сосредоточиться на стимулах любой модальности (зрительных, слуховых, тактильных и др.), нарушения внимания проявляются в любой психической деятельности. Подобного рода нарушения внимания характерны для больных с поражениями неспецифических срединных структур мозга разных уровней.
Модально-неспецифические нарушения внимания при общем их сходстве, состоящем в отсутствии модальной специфичности стимулов — объектов внимания, обнаруживают определенные различия при поражении разных уровней неспецифической системы мозга.
При поражении нижних отделов неспецифических структур (уровня продолговатого и среднего мозга) у больных наблюдаются быстрая истощаемость, резкое сужение объема внимания и нарушение его концентрации. Эти симптомы нарушений внимания проявляются в любом виде деятельности (сенсомоторной, гностической, интеллектуальной).
Феноменология такой формы нарушений внимания хорошо известна из литературы, в частности из описаний травматических поражений головного мозга («Черепно-мозговая травма...», 1998 и др.). Так, при выполнении серийных счетных операций (например, задания на серийное вычитание или на серийное сложение) больные сначала дают быстрые и правильные ответы, затем латентные периоды ответов резко увеличиваются (по типу истощения), появляются ошибки и следует отказ от выполнения задания. Иногда возможен повторный «всплеск» активности, когда больной вновь начинает совершать счетные действия правильно. Наблюдение показывает, что принципиально счетная деятельность таким больным доступна. Однако ее длительное (несколько минут) серийное выполнение, требующее постоянного напряжение произвольного внимания, сталкивается с большими трудностями.
• Следует отметить, что у больных с поражением нижних отделов неспецифических структур мозга в большей степени страдают непроизвольные формы внимания. Таким больным легче сосредоточиться на каком-либо задании при повышенной заинтересованности в результатах его выполнения. Так, обращение к профессиональному интересу или к мотивационной основе действий улучшает результаты. Это свидетельствует о том, что у таких больных произвольный уровень регуляции внимания относительно сохранен, в то время как первичные непроизвольные формы внимания страдают существенно больше. Следовательно, важнейшей характеристикой этого уровня поражения неспецифических структур является возможность компенсации нарушений внимания посредством обращения к высшим смысловым категориям или с помощью сопровождения действий громкой речью — способа, усиливающего речевую регуляцию деятельности («Лобные доли...», 1966 и др.).
К этой категории больных прежде всего относятся больные с разными травмами мозга (так как сотрясение мозга, как правило, вызывает кровоизлияние в нижних отделах ствола), а также с опухолями в области задней черепной ямки и с поражениями мозжечка (так как обычно в этих случаях оказывается давление на стволовые структуры мозга). В целом это довольно большая группа больных, поступающих на лечение в неврологические и нейрохирургические клиники.
Следующий уровень поражения неспецифических структур — уровень диэнцефальных отделов мозга и лимбической системы. Он, по-видимому, состоит из нескольких самостоятельных подуровней. Однако в настоящее время специфика поражения каждого из них изучена еще недостаточно подробно. При поражении этих неспецифических структур нарушения внимания, как правило, проявляются в существенно более грубых формах. Такие больные часто вообще не могут сосредоточиться ни на какой деятельности или их внимание крайне неустойчиво. Эти трудности проявляются и при выполнении двигательных актов, и при решении арифметических задач, и при выполнении вербальных заданий. Попытки поднять уровень активности этих больных, как правило, не дают стойкого результата. Компенсация или отсутствует, или длится очень недолго. В данном случае наблюдается другой тип нарушений внимания со сниженными возможностями компенсации вследствие ослабления механизмов произвольной регуляции деятельности. К этой группе больных относятся больные с опухолями в области таламуса, гипоталамических структур, с поражениями в области третьего желудочка, лимбической коры, гиппокампа. Эта группа клинически неоднородна: в ряде случаев у таких больных нарушения внимания сочетаются с нарушениями памяти и сознания (А. Р. Лурия, 1974а и др).
Третий уровень поражения неспецифических срединных структур мозга — это уровень медиобазальных отделов лобных и височных долей. Случаев подобных поражений довольно много, и они сравнительно хорошо изучены. К данной группе относятся и больные с массивными поражениями лобных долей мозга. Нарушения внимания у данной группы больных в известной степени противоположны тем, которые наблюдаются у больных с поражением нижних отделов ствола мозга.
У этой группы больных преимущественно страдают произвольные формы внимания в самых различных видах психической деятельности. Одновременно у них патологически усилены непроизвольные формы внимания. Это «лобные» (или «лобно-височные») больные, которые характеризуются «полевым» поведением. Они чрезвычайно реактивны на все стимулы, как будто бы замечают все, что происходит вокруг них (оборачиваются на любой звук, вступают в разговоры, которые ведут между собой соседи, и т. д.), но это бесконтрольная реактивность, отражающая растормаживание элементарных форм ориентировочной деятельности.
В клинической литературе отмечалось, что у подобных больных с помощью обращения к непроизвольному вниманию можно вызвать такие действия, которые нельзя получить, прямо адресуясь к произвольному уровню внимания (т. е. по прямой словесной инструкции). Так, например, такие больные не могут по словесной инструкции переводить взор (направо, налево и т. д.). Однако они переводят ero вслед за реальным движущимся зрительным объектом (например, карандашом). Этот симптом, получивший в клинике название «психический паралич взора», отражает крайнюю степень нарушения произвольных форм контроля за собственными действиями и патологическое усиление пассивных непосредственных («полевых») форм регуляции.
Подобная «подчиненность» непосредственной ситуации у больных с поражением лобных долей мозга приобретает патологический характер. В целом для таких больных характерна диссоциация между резко ослабленным произвольным и патологически усиленным непроизвольным вниманием. Обращение к произвольному речевому уровню контроля не оказывает у них никакого компенсирующего влияния
(«Лобные доли...», 1966; «Функции лобных долей...», 1982 и др.).
Помимо нарушений внимания при поражении разных уровней неспецифической системы наблюдаются нарушения и других психических процессов, которые будут рассмотрены далее (см. разд. IV).
Второй тип нарушений вниманияобозначают как модально-специфические. Эти нарушения внимания проявляются только в одной сфере (т. е. по отношению к стимулам одной модальности), например в зрительной, слуховой, тактильной или в сфере движений, и описываются клиницистами как явления игнорирования тех или иных стимулов.
Модально-специфические нарушения внимания не имеют ничего общего с нарушениями гностических функций, т. е. с нарушениями восприятия. Их нельзя расценивать и как интеллектуальные дефекты или непонимание инструкции. Это специфические для данной модальности трудности осознания стимула в определенных ситуациях. При каких же ситуациях можно обнаружить этот симптом нарушения осознания стимула определенной модальности (т. е. модально-специфические нарушения внимания)?
Клинические наблюдения показывают, что феномен неосознания определенных стимулов наблюдается преимущественно при оценке анализаторных функций методом предъявления двойных стимулов, т. е. при одновременном предъявлении двух зрительных, двух слуховых или двух тактильных стимулов.