Различные показания и результаты терапевтического исследования

При просмотре литературы, посвященной показаниям к аутотренингу и гип­нозу, возникает впечатление, что эти методы эффективны почти при всех формах нарушений (миф об универсальности, Haag und Birbaum, 1984). Так, Ланген Langen, 1983) отмечает по поводу показаний к аутотренингу, что он может ис­пользоваться во всех случаях, за исключением эндогенных и экзогенных психо­зов и злокачественных навязчивых синдромов. С такой точкой зрения можно согласиться применительно к тем случаям, когда речь идет лишь о том или ином поддерживающе-сопутствующем лечении. Однако само собой разумеется, что аутотренинг (или гипноз) не может быть в равной степени эффективен при любых картинах нарушений; напротив, мы должны согласиться с тем, что при одних нарушениях или специфических персональных условиях аутотренинг де­монстрирует большую терапевтическую эффективность, чем при других. Поэто­му требуются дальнейшие исследования. Поскольку исследований, прошедших

надлежащую проверку, недостаточно, самые различные вопросы практически остаются без ответа. Изобилие единичных результатов и эпизодического опыта не может в данном случае служить сколь-нибудь удовлетворительной заменой.

Если еще Мейер и его коллеги (Meyer et al., 1991) в своем экспертном от­зыве по поводу закона о психотерапии, снабженном обзором соответствующей литературы вплоть до 1989 года, пришли к выводу, что использование аутотре­нинга во врачебном уходе не оправдывает затрат, но сегодня этому мнению можно противопоставить четкие возражения: уже Рормайеру (Rohrmeier, 1982) удавалось проводить исследования аутотренинга на выборке из почти 2000 па­циентов, а гипноза - на 450 пациентах, причем он подвергал критике недоста­точную тщательность исследований и ограниченность их непосредственного сравнительного значения. Результаты, принимая во внимание чрезвычайную простоту метода, были очень хорошими: улучшение наступало в 70%, а резкое улучшение в 50% случаев. Однако значительная доля пациентов, выбывших к началу тренинга, не была принята во внимание. Катамнестические исследова­ния эффективности аутотренинга также продемонстрировали хорошие резуль­таты: улучшение наступало в 65 % случаев; наиболее высокий процент улуч­шения был у пациентов с головными болями, сердечно-сосудистыми недомо­ганиями, нервным беспокойством, страхами и депрессивным настроением (Bühler und Biesenecker-Fjornes, 1986). Процент неудач при этом исследовании был чрезвычайно незначителен (15-20 %), и, хотя речь идет об исследовании, не прошедшем должной проверки, результаты указывают на высокую эффек­тивность аутотренинга. О том, что такие методы расслабления, как аутотре­нинг, в комбинации с мероприятиями медицинского характера приводят к по­ложительным результатам именно при психосоматических заболеваниях, сви-

– 457 –

детельствует одно из немногих проведенных в этой области соответствующих надлежащим критериям контроля исследований, которое относится к лечению гипертонии: Калуца и его коллеги (Kaluza et al. 1986) обнаружили, что у 108 гипертоников, которые получали помощь по стандартизированной психотера­певтической лечебной программе, давление, несмотря на менее интенсивную по сравнению с контрольной группой антигипертензивную фармакотерапию и непрерывное уменьшение дозы принимаемых пациентами препаратов, снизи­лось. При последующем контрольном исследовании, проведенном через 6 и 12 месяцев после окончания терапии, это снижение давления оказалось стабиль­ным. В контрольной группе изменений выявлено не было.

Штеттер и Манн (Stetter und Mann, 1992), возражая вышеупомянутому эк­спертному отзыву, свели воедино все 15 опубликованных начиная с 1984 года исследований эффективности аутотренинга, соответствовавших надлежащим критериям проверки: во всех (за исключением одного) исследованиях аутотре­нинг оказался эффективным в том, что касается изменения симптомов.

Тем временем Майер (при личном контакте), после того как условия про­ведения исследования были улучшены, признал эффективность аутотренинга.

Вплоть до проведения более точных дифференцированных исследований по­казания для аутотренинга должны оставаться такими же, как и прежде: он показан при психосоматических заболеваниях, психоневротических нарушениях и в каче­стве сопутствующей терапии при заболеваниях органов, то есть в конечном счете цели его применения ограничены. В этих случаях аутотренинг следует рассматри­вать как попытку осмысленной и требующей незначительных усилий терапии.

Относительно гипноза Рормайер (Rohrmeier, 1982) сообщает об исследо­ваниях, охватывавших в целом 448 пациентов. Оценивая его эффективность, Рормайер говорит о 53-80% улучшений, причем, по его словам, прочность достигнутых результатов была скорее незначительной. Есть сведения об ис­ключительно успешных результатах лечения в отдельных областях и катамне­стические сообщения о результатах использования гипноза, таких, например, какие были получены Краснилеком (Crasnileck, 1982) при лечении психоген­ной импотенции: после в среднем 5 лечебных сеансов у 87 из 100 мужчин, страдавших психогенной импотенцией, симптомы исчезли и не проявлялись по истечении одного года. Граве (Grawe, 1994) в 19 исследованиях, в которых было занято в общей сложности 1068 пациентов, смог установить высокую эффективность гипноза, в особенности при лечении болей, психосоматических нарушений и расстройств сна. Улучшения в симптоматике, как правило, носи­ли длительный характер. Граве - как показано выше - ограничивает его приме­нение, поскольку он придает гипнозу значение скорее лечебной техники, це­лью которой является ликвидация симптомов или недомоганий. Таким обра­зом, в принципе, гипноз, используемый в рамках основного лечебного плана, открыт для терапевтов любой ориентации и

– 458 –

«его высокая эффективность в отношении отдельных симптомов позволяет считать оправданным и желательным, чтобы он чаще применялся во всеобщей психотерапевтической практике, чем это имеет место в настоящий момент (Grawe, с. 637)».

Сообщается о хороших результатах, достигнутых при лечении болей посредством гипноза. По всей вероятности, гипнотическая анальгезия, или смягчение боли, оказывает воздействие на механизм телесного расслабления и контроль над вниманием (Spiegel, 1994). Гипнотическая анальгезия высоко эффективна и используется в медицине уже свыше 100 лет; первое сообщение о ней относится к шотландским хирургам, проводившим ампутации, погрузив пациента в состояние гипноза (Spiegel, 1994). В большинстве используемых техник применяются расслабляющие образы, отвлекающие внимание пациента от его болей. Пациентов можно научить самостоятельно пользоваться этими образами в дальнейшем, например вызывать чувство приятного парения или онемение в области боли или смещать боль в какую-либо другую часть тела и т. п. Шпигель (Spiegel, 1994) вызывает в качестве показаний также состояния страха и фобии, посттравматические нарушения, конверсионные симптомы, контроль за поведением, например, тренинг по отвыканию от курения или контроль веса. Даже в случае отсутствия абсолютных противопоказаний ответственное установление показаний и лечение должны производиться специалистом, поскольку у людей с ярко выраженной внушаемостью возможны чрезвычайно острые реакции. Перед началом лечения необходимо кратко объяснить пациенту суть гипноза и то, как он проводится, и в том случае, если пациент сопротивляется гипнозу или испытывает перед ним страх, отказаться от его проведения. Далее, следует предостеречь от опрометчивого применения гипноза к пациентам, страдающим наиболее тяжелымиформами депрессии и склонности к самоубийству.

При гипнозе просто необходимо постоянно учитывать феномен переноса и контрпереноса и пытаться на него воздействовать, чтобы препятствовать воз­никновению чудесных ожиданий или зависимости со стороны пациента и соб­ственным иррациональным потребностям во власти или манипулировании. С возрастанием использования непрямого внушения, а следовательно, менее ав­торитарного метода, возникает впечатление, что иные опасности становятся менее определенными. Именно это открытие возможности использования гип­нотерапии для индивидуального взаимодействия между гипнотерапевтом и пациентом позволило освоить новые области гипнотерапии. Однако следует предостеречь от представлений (имеющих место, например, в нейро-лингвис­тическом программировании) о том, что существуют некие магические форму­лы, следование которым всегда сопровождается исцелением (Hammond, 1984).

В заключение следует подчеркнуть, что гипноз (так же, как и градуирован­ный активный гипноз и - в меньшей степени - аутотренинг) представляет со­бой такую психотерапевтическую технику, которая обладает наиболее высокой

– 459 –

эффективностью и оказывает наиболее быструю помощь. Поэтому данный метод должен применяться именно там, где симптоматическое улучшение дол­жно быть достигнуто посредством небольшого количества сеансов, например, при исключительно острых психогенных состояниях или при угрожающих фун­кциональных нарушениях.

Пример из практики

У господина Д. в течение года развился тяжелый функциональный синд­ром одышки. В конце концов он был вынужден почти ежедневно посещать врачей, прибегать к услугам «скорой помощи» и обращаться в больницы; к это­му присоединилось злоупотребление бронхиальными препаратами. В резуль­тате применения направленного активного гипноза было достигнуто мгновен­ное снижение количества жалоб и освобождение от фиксации страха на дыхании. Тем самым впервые появилась возможность затронуть в беседе основопо­лагающую конфликтную проблематику и перейти к дальнейшей психотерапии.