Схематичне подання основних аспектів первинного інтерв'ю
На завершення спробуймо схематично зобразити все вищесказане стосовно первинного інтерв'ю.
Головні цілі первинного інтерв’ю:
1. Встановлення рапорту, тобто заснованого на довірі контакту з пацієнтом;
2. Оцінка психологічного статусу пацієнта:
2.1 . оцінка симптоматики та проблем і конфліктів у зовнішньому житті;
2.2 . динамічна гіпотеза щодо безсвідомого конфлікту, який зумовлює симптоматику;
2.3 . мотивація стосовно психотерапії (запитання „що привело вас сюди?”)
3. Встановлення показів до терапії.
***
Існує три джерела інформації в первинному інтерв’ю, а саме, об’єктивна, суб’єктивна та сценічна інформація.
***
Усталені клінічні теоретичні концепції.
Перенос являє собою генералізацію проблемного патерну поведінки і переживань в новій ситуації. Проблемна поведінка не тільки повідомляється, але й відтворюється і дедалі повторюється в терапевтичній ситуації; пацієнт реінсценує свої безсвідомі конфлікти в актуальній ситуації стосунків. Те, що він не в змозі повідомити на свідомому рівні, він відтворює в своєму дієвому монолозі, за допомогою сценічної функції Его.
Контрперенос являє собою емоційну реакцію психотерапевта на пацієнта. Завдяки контрпереносу, та його аналізу проблема (хвороба) пацієнта в її актуальних проявах стає доступною почуттям і розумінню терапевта.
Робочий альянс означає стосунки між аналітиком і пацієнтом, що є фрагментом відношення до реальності, і які слід відрізняти від стосунку переносу (Грінсон). Виникає завдяки усвідомленню пацієнтом своєї хвороби, відкритості до співпраці і прийняттю терапевтичних методів і технік; розвивається в процесі солідаризації пацієнта з терапевтичними прийомами терапевта.
Опір є спільним визначенням для всіх перешкод, з якими стикається терапія з боку хворого. Форма і зміст опору дають аналітику важливі роз'яснення стосовно внутрішньої структури пацієнта.
Під інтервенцією слід розуміти намагання аналітика розпізнати безсвідомі процеси на основі їх похідних та повідомити їх пацієнтові в формі “гіпотетичних конструкцій і реконструкцій”, опираючись на припущення, що ці процеси визначають прояви поведінки (симптоматики) пацієнта.
***
Подвійна роль терапевта: задіяний спостерігач.
Терапевт емоційно приймає участь в бесіді і дозволяє внутрішньо залучити себе в розмову. Водночас, поряд із збиранням суб’єктивної і об’єктивної інформації, він спостерігає і аналізує свої емоційні реакції, нібито подумки задаючи собі питання: що робить зі мною пацієнт, якого типу стосунків він шукає, якого потребує, а якого уникає, які безсвідомі бажання і страхи з цим пов’язані?
Вступ до бесіди і манера терапевта триматися мають на меті створення передумов для саморозкриття пацієнта та його безсвідомих об’єктних стосунків. Слід зазначити, що пацієнт сам розповідає свою історію і висловлює скарги, і лише після того, як спонтанні висловлювання пацієнта вичерпано, терапевт може задавати питання і збирати подальшу інформацію.
Вичікувальна манера спершу виключає будь-яку цілеспрямовану експлорацію („принцип воронки”).
Емпатично задіяне спостереження (емпатія — входження в почуття іншої особи) слід розуміти в подвійному сенсі, а саме:
1. конкордантна ідентифікація із світоглядом і досвідом пацієнта (аспектами його Я (self));
2. комплементарна ідентифікація із власними емоційними і когнітивними реакціями (як реакція внутрішніх об’єктів пацієнтів, що можуть бути розпізнані завдяки їхній проекції).
Головними моментами є: використання власної суб’єктивності в якості діагностичного інструменту (вільно-плаваюча увага); вільне, зацікавлене рецептивне поводження; уникання надто поспішних концептуалізацій та інтерпретацій; дотримання структурування, запропонованого самим пацієнтом; здатність толерувати незнання і нерозуміння.
***
Форми інтервенцій.
Для формування бесіди здебільшого використовуються наступні вербальні і невербальні форми інтервенцій. До вербальних інтервенцій відносяться:
А. Конфронтація, тобто спрямування уваги пацієнта на певний феномен з метою доведення його до свідомості.
Б. Прояснення, покликане “взяти під мікроскоп” цей феномен.
В. Інтерпретація, нарешті, вербалізує безсвідомий зміст та мотив захисту, переводячи позасвідомий феномен у свідомий.
Г. Відкриті питання:
- на початку бесіди (напр.: “Що привело Вас до мене?”);
- в процесі бесіди (напр.: “Чи не могли б Ви розповісти про це детальніше?”, “Що Ви самі думаєте про це?”, “Як Ви уявляєте собі лікування?” тощо);
- для конкретизації (напр.: “Чи не могли б Ви навести приклад?”);
- для центрування на почуттях (напр.: “Чи не могли б Ви описати, що почували в цій ситуації?”);
Д. Закриті питання:
- для більшого уточнення ( “Хто…?”, “Коли…?”, “Де…?”, “Як…?” тощо);
- для відбору і диференціації – питання з двома і більше варіантами відповідей.
NB! Слід уникати питань, що передбачають відповіді “так” або “ні”, а також навідних, сугестивних питань.
Е. Вказівки на суперечливості в висловлюваннях з проханням пояснити їх (напр.: “Тут у вас є різнобічність: з одного боку…, але з іншого…”).
Є. Зміна тематики розмови. У випадку, якщо видається, що всю інформацію вже отримано, або тема є надто травматичною (напр.: “Розповідь про конфлікт з Вашою дружиною викликає у Вас сильне хвилювання, давайте повернемось до цього дещо пізніше… Ви кажете, що на роботі почуваєтесь якось інакше…”).
Ж. Узагальнення.
З. Коректне закінчення.
Під невербальними інтервенціями слід розуміти манеру триматись, позу, жести, міміку, звуки, що не оформлені в слова (вигуки, покашлювання, “гмукання” і т.п.).
***
Ефективній лікарській бесіді можуть зашкодити наступні моменти:
а) прагнення обов’язково “розговорити” пацієнта;
б) не роз’яснення рамкових умов або недотримання їх;
в) надто складні висловлювання (напр.: професійна термінологія, надмірне абстрагування);
г) сугестивні питання, риторичні питання, поради;
д) раптове переривання пацієнта, ігнорування його запитань і, особливо, негативних переносів;
е) уникання розмов про почуття, раціоналізування;
є) намагання применшувати проблеми, вмовляти, розраджувати пацієнта;
ж) проявляти особисту зацікавленість, підтакувати та потурати;
з) моралізація, догматизація, дебатування;
і) повчання, іронізування, проявляння зверхності;
и) надто однобічне ідентифікування себе (з певною точкою зору, теорією);
к) проектувати власний досвід, думки і почуття або сприймати будь-що не як прояв переносу, а як дещо особисте;
л) давати надто поквапливі інтерпретації.
***
Насамкінець, зазначимо найбільш важливі аспекти біографії пацієнта, на які слід звертати увагу при аналізі отриманих в первинному інтерв'ю даних:
A. Передісторія інтерв’ю: направлення, встановлення контакту, попередня інформація.
B. Поява пацієнта і входження в інтерв’ю: конституція і саморепрезентація, міміка і жести, соціальна поведінка, настрій, емоції, загальмованість тощо.
C. Причини звертання: скарги, попередні звертання, перебіг, лікування, результати досліджень і лікувань.
D. Ситуація, що посприяла хворобі та актуальна життєва ситуація: безпосередня обстановка і зовнішні часові параметри виникнення хвороби, психосоціальні фактори попереднього протікання життя і теперішня особиста, сімейна, професійна і економічна ситуація.
E. Самопереживання і особистість: картина власного “Я” (self), ідеали, вади і здібності, переживання в стосунках, подолання проблем і задач, здатність любити і працювати, витривалість і вразливість, визнання і авторитет.
F. Психічний, тілесний і соціальний розвиток: значучі стосунки і досвіди, сімейний фон, розвиток здібностей і навичок в тілесних, душевних, сексуальних, навчальних і міжлюдських аспектах, травматичні переживання, хвороби, подолання конфліктів розвитку.
Література:
1. Бройтигам В., Кристиан П, Рид М. (1999). Психосоматическая медицина: Кратк. учебн. // Пер. с нем. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА.
2. Argelander H., (1992), Das Erstinterview in der Psychotherapie; Wissenschaftliche Buchgesellschaft, Darmstadt.
3. Freud S. (Zusammen mit Breuer, J.), (1895), Studien über Hysterie. GW 1, 75-312.
4. Freud S., (1998), Вступ до психоаналізу, Лекції зі вступу до психоаналізу з новими висновками, „Основи”, Киев.
5. Greenson, R.R., (1967), Technik und Praxis der Psychoanalyse; Klett, Stuttgart.
6. Gutwinski-Jeggle, (2001), „Как работает психоаналитик”; Лекции о психотерапии, “Karat”, Киев.
7. Laimböck A., (2000), Das psychoanalytische Erstgespräch; editior diskord, Tübingen.
8. Leuzinger-Bohleber M., (2000), Fallgeschichte; in Handbuch Psychoanalytischer Grundbegriffe, Kohlhammer, Stuttgart, S. 184-190.
9. Loch W., (2001), “Mit Freud über Freud hinaus“, edition diskord, Tübingen.
10. Ogden Th. (1992a), The dialectically constituted/decentred subject of psychoanalysis. II. The contributions of Klein and Winnicott. International Journal of Psycho-Analysis, 73, S. 613-626.
11. Ogden Th., (1992b), Comments on Transference and Countertransference in the Initial Analytic Meeting. Psychoanal. Inq., 12:225-247.
12. Ogden Th., (1995), Frühe Formen des Erlebens, Springer, Wien, New-York.
13. Sandler J., Dare Ch., Holder A., (1973), Die Grundbegriffe der psychoanalytischen Therapie, Klett, Stuttgart.
14. Schafer, R., (1976), Eine neue Schprache für die Psychoanalyse, Klett-Cotta, Stuttgart.
15. Strachey, J., (1934), The nature of the therapeutic action of psycho-analysis, In: Int. J. Psycho-Anal. 15, S. 127-159.
16. Thomä H., Kächele H., (1996), Современный психоанализ, Издательская группа „Прогресс” - „Литера” Издательство Агентства „Яхтсмен”, Москва.
17. Wegner P.,(2000), Erstinterview; in Handbuch Psychoanalytischer Grundbegriffe, Kohlhammer, Stuttgart, S. 170-175.
[1] Всі нижчеподані цитати подані у перекладі авторів даного розділу (Пустовойт М.М. та Краснопольська І.І)