Билет 31. Клинические особенности менингеального синдрома.

Основными элементами менингеального симптомокомплекса являются: головная боль, рвота, мышечные контрактуры, а также изменения со стороны спинномозговой жидкости.
Головная боль относится к числу наиболее постоянных и ранних симптомов, имеющих важное диагностическое значение. Этот симптом встречается при многих инфекционных заболеваниях, однако только при менингите он достигает особой интенсивности и остроты. Возникновение головной боли обусловлено многими факторами и прежде всего вовлечением в процесс симпатической иннервации мягкой мозговой оболочки и раздражением чувствительных рецепторов сосудов мозга в результате повышения внутричерепного давления.
Головная боль чаще носит диффузный характер, реже локализуется в лобной или затылочной области. Интенсивность ее нарастает при развивающейся гидроцефалии, ведущей к повышению внутричерепного давления, и по мере прогрессирования воспалительного процесса. Различные дополнительные раздражения (световые, слуховые, тактильные) также могут усиливать головную боль. У детей грудного возраста головная боль проявляется внезапным, как бы беспричинным вскрикиванием ночью («гидроцефальный крик») и резким беспокойством. Патогномоничным для острого менингита является сочетание головной боли с выраженной лихорадочной реакцией. Нередко головная боль сопровождается рвотой, но последняя, как правило, не носит упорного и постоянного характера, ограничиваясь обычно первыми днями заболевания. Отличительными чертами рвоты при менингите следует считать: интенсивность ее («фонтаном»), внезапность появления без предшествующей тошноты и отсутствие налетов на языке (обложенный язык), как при других, в частности желудочно-кишечных заболеваниях.
Рвота относится к числу ранних симптомов и ее возникновение почти всегда совпадает с другими начальными проявлениями острого менингита. Присоединение или резкое учащение рвоты в позднем периоде (3—4-я неделя болезни) чаще свидетельствует об осложненном течении процесса (вентрикулит). Клинические наблюдения показывают, что рвота нередко исчезает после произведенной люмбальной пункции. В настоящее время не вызывает сомнений, что рвота при гнойном менингите служит, с одной стороны, выражением повышенного внутричерепного давления и непосредственно патологического процесса в мозговых оболочках, с другой — результатом токсического воздействия на рвотный центр со стороны воспалительно измененного ликвора.
Мышечные контрактуры, обусловливающие положительные менингеальные симптомы, проявляются в виде ригидности мышц затылка, симптомов Кернига, Брудзинского, Лесажа и других тонических рефлексов. Наличие контрактур обусловливает своеобразную позу больного — на боку, реже на спине, с приведенными к животу ногами и запрокинутой головой. Ригидность мышц затылка, которая выявляется при пассивном сгибании головы больного,— наиболее постоянный менингеальный симптом. Наряду с ригидностью мышц затылка обычно наблюдается контрактура мышц спины, ограничивающая подвижность позвоночника.

Важным признаком поражения мозговых оболочек является симптом Кернига, который, как и другие менингеальные симптомы, не является признаком патогномоничным, но, как справедливо отмечает сам автор, «наличие его в острых случаях с очень большой, если не с величайшей, вероятностью указывает на менингит» Иногда выявляется описанный Г. Д. Ароновичем в 1927 г. положительный симптом «верхней конечности», который состоит в том, что если у лежащего на спине больного с отведенной и разогнутой рукой совершить пассивный поворот его головы в противоположную сторону, то это вызывает сгибание и пронацию отведенной конечности. Возникновение мышечной контрактуры обусловлено раздражением воспалительным процессом спинальных корешков, что вызывает повышение деятельности рефлекторного аппарата, предохраняющее корешки от механического растяжения. Нередко менингеальный симптомокомплекс доминирует в картине болезни, затушевывая проявления основного заболевания, и тогда решающее значение принадлежит исследованию спинномозговой жидкости.
В патогенезе менингеального синдрома важную роль играет нарушение ликвородинамики. В результате воспалительного процесса развивается усиленная гиперсекреция спинномозговой жидкости, а вследствие поражения периневральных пространств и набухания оболочек резко уменьшается отток жидкости. Оба эти фактора — гиперсекреция и затруднение всасывания ликвора — приводят к повышению внутричерепного давления. Следствием нарушения нормальной циркуляции спинномозговой жидкости является развитие острой гидроцефалии, что вызывает застойные изменения на глазном дне, приступообразные головные боли и нередко судороги.
Воспалительный характер спинномозговой жидкости завершает характеристику менингеального синдрома. На основании исследования спинномозговой жидкости окончательно устанавливают не только диагноз острого менингита, но обычно и форму, что имеет немаловажное значение для прогноза и лечения. Результаты исследования ликвора дают представление о характере и интенсивности воспалительного процесса, о динамике его развития и течения. При люмбальной пункции жидкость, как правило, вытекает под давлением. Особенно высоким оно бывает при некоторых вирусных серозных менингитах, в то время как при гнойном менингите давление в ряде случаев повышается умеренно. В начальном периоде заболевания спинномозговая жидкость может быть почти прозрачной. В дальнейшем она становится мутной и даже приобретает гнойный характер.

Менингеальный синдром трансформируется под влиянием ряда условий и прежде всего локализации процесса и возраста больного. При локализации процесса преимущественно на выпуклой поверхности полушарий мозга в клинической картине преобладают признаки раздражения коры, с психомоторным возбуждением, приступами клонико-тонических судорог, нарушениями чувствительности центрального характера. Преимущественная локализация процесса на основании мозга проявляется ранним поражением черепномозговых нервов и прежде всего глазодвигательных, зрительного, слухового и лицевого, что приводит к снижению зрения и слуха, птозу, двоению в глазах, параличам наружных и внутренних мышц глаза, вялой реакции зрачков на. свет, анизокории. В тяжелых по начальным симптомам случаях могут наблюдаться одышка при отсутствии ясных клинических изменений со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистые расстройства. Говоря об особенностях менингеального синдрома, следует также отметить, что у детей первого года жизни он чаще бывает неполным и менее выраженным. Это своеобразие обусловлено анатомо-физиологическими особенностями, в частности недоразвитием пирамидных систем.

Менингиальный синдром (раздражение оболочек мозга) – возникает при многих заболеваниях: энцефалит, менингит, истечения ликвора и крови. Проявляется в головной боли (как правило диффузной, острой, сопровождается светобоязнью, чувствительностью к шумам), тошноте, рвоте (при патологии в кишечнике рвота освобождает человека от страданий, при мозговой рвоте человеку легче не становится), повышение температуры. После травмы температура значительно не изменяется, при инфекции – повышается быстро. Бывает психомоторное возбуждение, часто при менингитах и субарахноидальном кровоизлиянии. Проверяется: когда больной лежит на спине и голова запрокинута назад, привести его голову к груди не удаётся, либо удаётся на незначительное расстояние. Измеряется в пальцах (на сколько пальцев удаётся подвести голову к груди). Поколачивание по всех местах лица, оно вызывает сильную болезненную реакцию. Синдром Кернига: невозможность распрямить колено после того как его согнули.

Менингизм. Часто бывает у детей при инфекциях, гриппе, опоясывающем лишае.

Билет 32. Мозжечковый синдром – клинические особенности.

Мозжечковый синдром. Связан с поражением мозжечка или путей, идущих к мозжечку. Проявляется в: нарушении равновесия, ходят с широко расставленной площадью опоры. При поражении червя мозжечка нарушается чувство равновесия в сидячем положении. Динамические изменения: пальценосовая проба не удаётся, возникает интенционное дрожание (при Паркинсоне дрожание статическое, при поражении мозжечка – только в движении). Скандированная речь: связанная с нарушением плавного характера речи (это бывает прежде всего при рассеянном склерозе), человек говорит отрывисто, как будто лает. Может меняться почерк. Как правило симптомы обнаруживаются со стороны повреждения. Мозжечковый синдром может проявляться при патологии лобных долей, но не сильно выраженный. Нарушение вертикального баланса может проявляться при повреждении височно-теменных долей.

Мозжечковая атаксия возникает при поражении различных частей мозжечка (червя, полушарий или ножек). Она часто наблюдается при опухолях, заболеваниях сосудов мозжечка, энцефалитах, рассеянном склерозе, отравлениях, а также при ряде наследственных заболеваний.

Статическая мозжечковая атаксия Поражение червя мозжечка проявляется статической атаксией на фоне снижения силы мышц. При этом становится тяжело поддерживать одну и ту же позу, нарушается координация некоторых движений. Человек ходит, широко расставляя ноги и пошатываясь («пьяная» походка). В тяжелых случаях больной не может сидеть и стоять, в положении стоя падает вперед или назад, плохо удерживает голову. При тяжелой атаксии человек не может поддерживать равновесие. При этом нарушение координации не зависит от того, открыты у него глаза или закрыты.

Динамическая мозжечковая атаксия. При поражении полушария мозжечка возникает динамическая атаксия, когда нарушения кординации мышц проявляются в основном при движении. В первую очередь страдают руки и ноги. Их движения становятся неловкими, размашистыми, утрачивается их точность и плавность. Расстройства координации проявляются чрезмерностью, несоразмерностью движений, «мимопопаданием», или промахиванием, затруднением чередования противоположных движений, дрожанием рук в конце целенаправленного движения, усиливающимся при приближении к цели, расстройством речи. Речь человека теряет плавность, становится замедленной, скандированной, расчлененной на слоги. При стоянии и ходьбе больной отклоняется или падает в сторону, соответствующую пораженному полушарию мозжечка. Характерна «пьяная» атаксическая походка. Меняется почерк, становится неровным, размашистым, буквы - крупными. Часто наблюдается постоянное подергивание глаз.

Очень характерным признаком мозжечковой атаксии является нарушение сочетанных движений, которые у нормального человека всегда идут вместе. Например, при отклонении туловища назад человек обычно сгибает ноги в коленях, а при попытке посмотреть вверх, запрокинув голову, наморщивается лоб. У больного атаксией эти сочетанные движения отсутствуют.

Лечение мозжечковой атаксии Поскольку мозжечковая атаксия чаще всего является следствием каких-либо заболеваний, в первую очередь лечение направлено на их ликвидацию. Кроме этого назначают лекарства, улучшающие снабжение головного мозга кровью, витамины. Очень хороший эффект оказывает массаж и лечебная гимнастика. Нередко с помощью постоянных занятий удается справиться с яркими проявлениями атаксии, однако бывают случаи, когда координацию движений восстановить невозможно.

Билет 33. Понятие о реабилитации – цели, задачи, основные этапы.

Реабилитация – системная деятельность, направленная на восстановление личного и социального статуса больного путем различных мероприятий (мед, псих и соц помощь)

Принципы:

1.Единство биологических и психосоциальных методов воздействия.

2. Обращение к личности больного. (принцип партнерства, врач мобилизирует больного, лечить человека, а не болезнь – важно, т.к. есть те, то не верит в болезнь.)

3. Разносторонность проводимых воздействий, направленных на разные стороны жизнедеятельности больного. Семейная, проф.сфера, работа с родней.

4. Принцип ступенчатости, переходности проводимых воздействий и мероприятий. Видно на режимах.

Режимы:

Ограниченный - щадящий - активный – когда больной может ездить домой

Этапы:

восстановительная терапия. Соч. био и психо методов.

реадаптация – приспособление к условиям внешней среды. (присоед. Соц-псих методы)

полная реабилитация (психосоц методы+поддерживающая и купирующая терапия)

Психопрофилактика – включает в себя мероприятия на предупреждение психич. Заболеваний. Бывает:

первичная – изучение причины.

вторичная – связана с лечением, диавгноз уже есть.

третичная – реабилитация.