Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

„Затверджено” на методичній нараді кафедра хірургії №1 (назва кафедри) завідувач кафедри професор Захараш М.П. (ПІП,підпис) „______”________________________ 2010 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	Хірургія
Модуль №
Змістовний модуль №
Тема заняття	Тема 11: Тромбоемболія легеневої артерії. Клініка, діагностіка, лікування. Засоби профілактики.
Курс
Факультет	Медичний

Київ 2010

1. Актуальність теми:

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) є важливою проблемою медицини. Частота цього ускладнення коливається від 4 до 14 % усіх розтинів, а прижиттєво з них діагностується лише 30% випадків. У Західній Європі тромбоз глибоких вен та ТЕЛА зустрічаються з частотою 1 та 0,5 на 1000 осіб відповідно. Діагностика цього захворювання має певні складності, і тому досить часто такий стан не розпізнається. Рівень смертності від нелікованої ТЕЛА становить близько 30 %, тоді як при адекватній (антикоагулянтній) терапії він може бути знижений до 2-8%.
Слід зазначити, що природжена схильність до тромбоутворення зустрічається дуже рідко. Однак про таку ймовірність необхідно пам’ятати при обстеженні пацієнтів віком до 40 років, у яких часто спостерігається тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (ТГВНК) або ТЕЛА і які мають обтяжений сімейний анамнез. Генетичні дефекти, що зустрічаються найчастіше, — це резистентність до активованого протеїну С (зумовлена точковою мутацією V фактора у 90 % випадків), мутація ІІ 20210А фактора, гіпергомоцистеїнемія та дефіцит антитромбіну ІІІ, протеїну С та протеїну S. Частота розвитку ТГВНК та ТЕЛА зростає з віком людини, що зумовлено розвитком супутніх захворювань, які можуть бути факторами ризику тромбозу (наприклад, пухлина, інфаркт міокарда — ІМ). Тромбоемболічні ускладнення виявляють у 30-60 % пацієнтів з інсультом (з паралічем ніг), у 5-35 % хворих з ІМ і у понад 12 % — із застійною серцевою недостатністю. Навіть нетривала іммобілізація може стати передумовою розвитку венозного тробозу. Саме тому одну з найсерйозніших груп ризику розвитку тромбоемболій складають післяопераційні хворі (у 5 % випадків після герніотомії, у 15-30 % — після складних операцій на черевній порожнині, у 50-75 % — після операцій з приводу перелому стегнової кістки, у 50-100 % — при травмах хребта). Ризик розвитку венозного тромбозу підвищується в 5 разів у вагітних. Прийом контрацептивів та постменопаузальної гормонзамісної терапії (ГЗТ) збільшує його втричі, хоча частота виникнення даного захворювання в цих випадках досить мала (0,3 на 10 000 жінок з контрацепцією за рік та 15 на 10 000 жінок, що приймають ГЗТ, за рік).

Конкретні цілі.

2.1.Знати: основні причини та фактори ризику виникнення ТЕЛА, варіанти перебігу та способи її лікування.

А також знати:

- структуру малого та великого кіл кровоообігу;

- фізіологію гемодинаміки та перфузії легень;

- клінічні прояви ТЕЛА;

- основні класифікації ТЕЛА (клінічну, по МКХ 10);

- додаткові методи дослідження ТЕЛА;

- фізіологію гемостазу;

- класифікацію, механізм дії антикоагулянтів, правила їх застосування;

- покази до хірургічного лікування ТЕЛА, основні види оперативних втручань при даній патології;

2.2.Вміти:збирати скарги, анамнез хвороби, методично правильно проводити огляд хворого, формулювати діагноз, обирати найбільш інформативні додаткові методи діагностики та лікувальну тактику ТЕЛА.

Також вміти:

-аналізувати та оцінювати дані скарг хворого;

-аналізувати та оцінювати дані анамнезу;

-оцінювати дані інструментальних методів дослідження ТЕЛА;

-формулювати діагноз хвороби;

2.3.Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу:вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань та наявності ускладнень у пацієнтів з ТЕЛА.

2.4.Виховні цілі:сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими на ТЕЛА, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій.

Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми.

(міждисциплінарна інтеграція)

Дисципліни	Знати	Вміти
Попередні дисципліни: Анатомія, топогра-фічна анатомія, фі-зіологія, патфізіологія, біохімія, пропедевтика внутрішніх хвороб, рентгенологія	Анатомію легень, вен нижніх кінцівок, велике та мале кола кровообігу; морфологічні зміни в легеневій артерії та тканині при ТЕЛА; основні функції легень, взаємозв’язок процесів вентиляції та перфузії в легенях, рефлекс Китаєва; фізіологію гемостазу; топографію легень та серця; рентгенологічні ознаки ТЕЛА;	Визначити топографіч-ну анатомію легень та серця; проводити дослідження та оцінку гемодинаміки (пульс, АТ, ЦВТ), проводити оцінку ренгенограм огранів грудної клітки.
Наступні дисципліни: Госпітальна хірургія, анестезіологія,клінічна фармакологія	Епідеміологію, етіологію, фактори ризику, класифікацію, клінічні ознаки, методи діагностики ТЕЛА, диференційну діагностику даної патології, її тактику лікування та прогноз; класифікацію антикоагулянтів та тромболітиків, правила їх застосування та способи контролю;	Застосовувати отримані базові знання для пода-льшого вивчення ТЕЛА, вибору оптимальних способів її лікування та профілактики; проводити контроль за застосуванням антикоагулянтів та тромболітиків;
Внутрішньопредметна інтеграція	Частоту ТЕЛА в структурі причин загальної та післяопераційної летальності хірургічних хворих; питому вагу окремих хірургічних нозологій в структурі причин ТЕЛА;	Оцінювати ефективність результатів консервативного та хірургічного лікування ТЕЛА, запропонувати заходи з її профілактики.

План і організаційна структура заняття

№ п/п	Основні етапи заняття, їх функція та зміст	Учбові ці-лі в рівнях засвоєння	Методи контролю і навчання	Матеріали методичного забезпечення	Час
І.Підготовчій етап
1.	Організація заняття				1-3 хв.
2.	Визначення учбових цілей і мотивацій
3.	Контроль вихідного рівня знань, навичок, вмінь: -визначення та епіде-міологія ТЕЛА; -її основні етіопатоге-нетичні фактори; -класифікація ТЕЛА; -основні клінічні озна-ки даної патології; -діагностика та дифе-ренційна діагностика; - методи консерватив- ної терапії; -показання до опера-цій та принципи хі-рургічного лікування	ІІ   ІІ   ІІ ІІІ   ІІІ   ІІІ   ІІІ	Індивідуальне усне опитуван-ня, вирішення типових задач, тестовий кон-троль ІІ рівня	Запитання,тес-ти ІІ рівня, за-дачі ІІІ рівня, таблиці, ма-люнки, слайди	20%
ІІ.Основний етап
4.	Формування професі-йних вмінь і навичок: -оволодіти методикою обстеження хворих з підозрою на ТЕЛА; -визначити необхід-ний об’єм додаткових методів обстеження при даній патології; -визначити лікувальну тактику, обрати способи консервативного оперативного лікування хворих з даною патологією;	ІІІ     ІІІ   ІІІ	Практичний тренінг, про-фесійний тре-нінг у вирі-шенні нети-пових ситуа-ційних задач	Нетипові задачі в формі текстових ситуаційних задач, історій хвороб, електрокардіограми, рентгенограми.	70%
ІІІ.Заключий етап
5.	Контроль і корекція рівня професійних вмінь і навичок, розбір типових помилок	ІІІ	Індивідуальний контроль прак-тичних нави-ків. Вирішення нетипових си-туаційних задач	Ситуаційні задачі ІІІ рівня	10%
6.	Підведення підсумків практичного заняття				2-3
7.	Домашнє завдання			Орієнтовна карта самостійної роботи з літературою	1-3

4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами:

№ п\п	Назва обов’язкових навиків по темі	Ступінь засвоєння
Ознайомився	Опанував	Оволодів
1.	Збирати скарги та анамнез у хворих з підвищеним ризиком тромбоутворення		+
2.	Проводити фізикальне досліження хворих -огляд хворих з підвищеним ризиком ТЕЛА; -оцінку стану гемодинаміки; -оцінку даних додаткових методів обстеження (ЕКГ, рентгенографія, пульсоксиметрія);			+   + +
3.	Проводити диференційну діагностику ТЕЛА з іншими життєво небезпечними захворюваннями		+
4.	Визначати лікувальну тактику при ТЕЛА		+

4.2.Методичне забезпечення заняття

1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня.

2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.

3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.

4..Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбоовю літературою.

4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою

Основні завдання	Вказівки	Відповіді
Вивчити : 1.Етіологію	Назвати основні етіологічні фактори ТЕЛА та фактори ризику тромбоутворення.
2.Патогенез	Визначити патогенетичні процеси при тромбоемболії легенвої артерії та її гілок.
3.Класифікацію	Вивчити класифікації ТЕЛА
4.Клініку	Назвати основні клінічні прояви ТЕЛА
5.Діагностику	Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики даного захворювання.
6.Диференційну діагностику	Заповнити таблицю диференційної діагностики ТЕЛА.
7.Лікувальну тактику	Перерахувати заходи консервативної терапії та групи препаратів, встановити покази до оперативного лікування, назвати види оперативних втручань.

4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями та навичками.

Завдання	Вказівка	Примітка
Оволодіти методикою фізикального обтеження хворих з ТЕЛА	Виконати в наведеній послідовності 1.Загальний огляд   2.Пальпація, перкусія, аускультація.	-Оцінити загальний стан, стан свідомості, колір шкірних покривів, стан вен шиї, частоту дихання, пульс, АТ ; - ослаблення дихання, сухі свистячі хрипи та шум тертя плеври над ураженою легенею, зниження сили серцевих скорочень, аритмії; пальпація збільшеної болісної печінки, позитивний симптом Плеша;
Навчитись правильно оцінювати та інтерприту-вати резуль-тати інстру-ментальних досліджень	Електорокардіографія   Селективна ангіопульмонографія     Оглядова рентгенографія грудної клітки	- в гострій фазі високі зубці S1 та Q3, відхилення електричної осі серця вправо, високі гострокінечні зубці Р в ІІ та ІІІ стандартних відведеннях, підйом ST сегмента догори у відведеннях III, avR, V1 –V2 та зміщення донизу у відведеннях I, II, avL, V5-V6 - збільшення діаметра легеневої артерії, повна чи часткова відсутність контрастування легеневих судин на боці ураження, дефекти наповнення у просвіті судин. -розширення тіні серця вправо за рахунок правого передсердя, збільшення діамерта контура легеневої артерії, розширення та обрив контурів кореня легені, локальне просвітлення легеневого поля на ураженому боці (симптом Вестермарка), поява ознак ателектазу легені.
Визначити лікувальну тактику при ТЕЛА	Невідкладна допомога на догоспітальному етапі Надання допомоги на стаціонарному етапі Хірургічне лікування	1) Попередження розвитку рефлекторного больового шоку. З цією метою призначають 10 – 15 мл ізотонічного р-ну натрію хлориду, 1 – 2 мл 0.005% розчину фентанілу з 2 мл 0,25% р-ну дроперідолу. 1– 2 мл 1% р-ну промедолу або 1 мл 2% р-ну морфіну або 3 мл 50% р-ну анальгіну з 1 мл 2% р-ну промедолу 2) Попередження утворення фібрину: з цією метою вводиться 10.000 – 15.000 ОД гепарину в 10 мл ізотонічного р-ну натрію хлориду . 3) Зняття бронхоспазму, зменшення легеневої гіпертензії здійснюється введенням 10 мл 2.4% р-ну еуфіліу в 10 мл натрію хлориду в/в повільно 4) Ліквідація колапсу: для цього в/в вводять 400 мл реополіглюкіну , 2 мл 2% р-ну норадреналіну в 250 мл ізотонічного р-ну NaCl або 0.5 мг ангіотензинаміду в 250 мл 0.9% р-ну натрію хлориду. Якщо артеріальна гіпотензія зберігається, вводиться в/в 60 – 90 мг преднізолону. При вираженій гострій дихальній недостатності проводиться ендотрахеальна інтубація і штучна вентиляція легень будь-яким апаратом. При неможливості проведення штучної вентиляції легень застосовується інгаляційно – киснева терапія. У випадку клінічної смерті здійснюється непрямий масаж серця , продовжується штучна вентиляція легень; при неможливості проведення штучної вентиляції легень проводять штучне дихання “рот в рот”. При розвитку аритмій проводиться антиаритмічна терапія в залежності від виду порушення ритму: - при шлуночковій пароксизмальній тахікардії і частих шлуночкових екстрасистолах вводиться в/в струйно лідокаїн – 80–120 мг (4 – 6 мл 2% р-ну) в 10 мл 0.9% р-ну натрію хлориду, через 30 хв. – 40 мг. - при суправентрикулярних тахікардіях, суправентрикулярній або шлуночковій екстрасистолії, а також при шлуночковій пароксизмальній тахікардії застосовують кордарон – 6 мл 5% р-ну в 10 – 20 мл 0.9 % р-ну натрію хлориду в/в повільно. Здійснюється у відділенні інтенсивної терапії і реанімації. Основним лікувальним заходом є тромболітична терапія, яка повинна здійснюватися негайно. З цією метою призначають активатори плазміногену . Стрептокіназа (стрептаза, целіаза, авелізин, кабікіназа). Вона як інші тромболітичні препарати через циркулюючі в крові продукти деградації і фібрину, блокують агрегацію тромбоцитів і еритроцитів, зменшують в’язкість крові, викликають бронходилятацію В 100–200 мл ізотонічного р-ну натрію хлориду розчиняється 1.000.000 – 1.500.000 ОД стрептокінази і вводиться в/в крапельно протягом 1–2 год. Для попередження алергічних реакцій рекомендується в/в ввести 60 – 120 мл преднізолону попередньо або разом з стрептокіназою. Стрептодеказа: загальна доза стрептодекази 3.000.000 ОД. Попередньо 1.000.000 – 1.500.000 ОД препарату розчиняють в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять в/в у вигляді болюсу 300.000 ОД (3 мл р-ну), при відсутності побічних реакцій через 1 год вводять 2.700.000 ОД препарату, що залишився, який розводять в 20–40 мл ізотонічного р-ну натрію хлориду, протягом 5–10 хв . Урокіназа – вводять в/в струйно в дозі 2.000.000 ОД протягом 10–15хв . Після введення тромболітиків хворий отримує гепарин в дозі 5.000 – 10.000 ОД під шкіру живота 4 рази на день. Гепаринотерапія починається через 3–4 год після закінчення лікування тромболітиками і проводиться 7–10 днів. В послідуючому проводиться лікування антиагрегантами протягом 2–3 місяців. Призначають тиклід – по 0.2 г 2-3 рази на день, трентал – спочатку по 0.2 г 3 рази на день, (по 2 драже 3 рази на день) після їди, через 1–2 тижні дозу зменшують до 0.1 г 3 рази на день, ацетилсаліцилова кислота в малих дозах - 150 мг на добу. В стаціонарі, як і на догоспітальному етапі проводиться терапія направлена на ліквідацію болю і колапсу, зниження тиску в малому колі кровообігу , киснева терапія. Антибактеріальна терапія призначається при розвитку інфаркт – пневмонії. При тромбоемболії легеневого стовбура, або його головних гілок і крайнє важкому стані хворого абсолютно показана емболектомія – (не пізніше 2 год від початку хвороби) . Лікування рецидивуючої ТЕЛА заключається в призначенні на тривалий термін (6–12 міс) прийому всередину антикоагулянтів нетривалої дії в адекватній дозі (підтримання величини протромбінового індексу в межах від 40–60%) Тромбектомія. Показання: · пацієнти з гострою масивною ТЕЛА; · пацієнти з протипоказаннями до тромболітичної терапії; · пацієнти, у яких застосування тромболізису та інтенсивної терапії не дало результату.