Типы внутренней картины болезни и механизмы ее регуляции

ВКБ при неврозах представляет систему психиче­ского приспособления личности к заболеванию, в осно­ве которой лежит значимость невроза для больного [«значимые» отношения по В. Н. Мясищеву (1960); «личностный смысл» по А. Н. Леонтьеву (1975)] и концептуализация им своих ощущений и пережива­ний в условиях взаимодействия осознаваемого и не­осознаваемого уровней психики с учетом его жизнен­ной ситуации. Формирование ВКБ начинается на определенном этапе развития невроза. Неспособность больного преодолеть внешние или внутренние труд­ности, возникшие вследствие способов его функциони­рования в микросоциальном окружении, приводит к невротическому конфликту, сопровождающемуся эмоциональным стрессом. Первичные симптомы невро­за, адаптивные личностные механизмы совладания, компенсации и защиты лишь частично уменьшают проявления тревоги. «Поиск значимости» больным появившихся перемен в его функционировании (в том числе на неосознаваемом уровне) совпадает с началом формирования ВКБ, внешним выражением которой является роль больного.

На основании изучения материалов бесед с пациен­тами и их лечащими врачами были предложены два основных принципа описания ВКБ. Первый принцип определен как апперцептивный (восприятие под влия­нием личностных факторов). В апперцептивных типах ВКБ отражаются особенности"«Я-концепции» больных неврозом, восприятие ими себя в роли больного и способы их эмоционального реагирования на болезнь как трудную жизненную ситуацию. На основе такой целостной оценки каждый больной был отнесен к одному из двух типов ВКБ, условно названных нами «депрессивным» типом ВКБ (ДВКБ) и «фобическим» типом ВКБ (ФВКБ). Значимость или «личностный смысл» ДВКБ проявляется преимущественно в абсо-

лютизации больными представления об утрате ранее существовавших целей, сил и объектов привязанности, в чувстве разочарованности, обиды, несостоятельности и снижении активности, в признании слабости при высокой оценке в системе идеальных ценностей само­обладания, силы и достижений как определяющих пове­дение человека в трудных жизненных ситуациях. «Лич­ностный смысл» ФВКБ состоит преимущественно в абсолютизации больными опасений утраты своей без­опасности, ожидании каких-либо неприятных или угрожащих состояний или ситуаций, в чувстве недоста­точного самоконтроля, в признании зависимости от окружающих при сохранении для больного значимости поведения, основанного на собственных представле­ниях о нормах такового.

Второй принцип описания ВКБ охарактеризован как концептуальный. Он связан с концептуализацией в сфере представлений больных о своей болезни и ее причинах. С этой позиции были выделены сомато-центрированный тип ВКБ (СВКБ) и психоцентриро-ванный тип ВКБ (ПВКБ). К СВКБ отнесены пациен­ты, у которых имелась некоторая отчужденность пере­живания болезни от своего «Я», и они связывали развитие невроза с вероятными, по их мнению, орга­ническими нарушениями в нервной системе или внут­ренних органах. Следует отметить наличие у них «двойной ориентации» в понимании причинно-след­ственных связей между «органическими нарушениями» и неврозом. С одной стороны, по их представлениям, эти нарушения явились основой болезни и невроз развился вторично, а с другой стороны, невротические расстройства могут влиять на развитие «органиче­ских» нарушений. Несмотря на заключения врачей об отсутствии органических заболеваний или их связи с неврозом, пациенты этой группы сосредоточены на мыслях о соматических неполадках во внутренних органах или — что встречается чаще — о возможности органической патологии центральной нервной системы. «Соматический поиск» причин развития симптомов свойствен больным вследствие влияния стереотипов представлений о болезни и предъявлении жалоб врачу, связанных с общей медициной и терапевтом как врачом первого контакта. Кроме того, этой категории больных часто было свойственно неумение формулиро­вать эмоционально-психологические элементы своих переживаний болезни. Эта неспособность может быть

связана с алекситимией [Buzov J., 1985]. Несом­ненно, здесь проявляется также своеобразие мозговых механизмов сложных (целостных) психических функ­ций и способов переработки информации, опреде­ляемых, в частности, функциональной специализацией полушарий: правого — с преобладанием сенсорно-об­разного уровня восприятия и левого — с преоблада­нием аналитико-вербального уровня [Ольшан­ский Д. В., 1978; Хомская Е. Д., 1980; Переверзе-ва И. А., 1980, и др.]. Последнее в большей мере может быть свойственно ПВКБ. У этой категории больных представления о причинах своего заболевания сосредоточены на переживаниях трудных жизненных ситуаций в отношениях с окружающими или значи­тельно реже — на собственных личностных особен­ностях. Если у этих пациентов и имелись отягчающие течение невроза резидуальные органические наруше­ния ЦНС или соматические нарушения, то, как прави­ло, они не связывали их с происхождением своего невроза.

Описанные типы ВКБ не имеют точных соответст­вий с определенными формами невроза или синдро­мами. Первые два типа — ДВКБ и ФВКБ,— связан­ные с апперцептивным принципом описания ВКБ, не­сомненно, близки к синдромальным характеристикам, так как отражают эмоциональные аспекты пережива­ния больными невроза. Однако при сходстве этих понятий с соответствующими синдромами следует отметить существенные их различия. Доминирующее переживание «депрессивного» или «фобического» ха­рактера является устойчивым в течение болезни, не­смотря на нередкую смену выступающих на первый план различных аффективных синдромов. Понятия «соматоцентрированной» и «психоцентрированной>, концепции болезни не определяются соматовегетатив-ными, эмоциональными или личностными расстройст­вами, хотя могут быть связаны с ними. Вопреки объективно диагностируемым ведущим эмоциональным и личностным (поведенческим) нарушениям у пациен­та, он может иметь устойчивую «соматогенную» кон­цепцию свой болезни.

Если ДВКБ и ФВКБ имеют устойчиво сохраняю­щиеся в течение невроза особенности, то СВКБ и ПВКБ нестабильны и в ходе терапии могут изменять­ся. При успешной психотерапии концепция болезни у пациента приобретает адекватный характер и при-

ходит в соответствие с объективной картиной болезни и представлениями врача об этиопатогенезе данного невротического расстройства.

ВКБ определялась с учетом указанных ее типов — на основе апперцептивного принципа: ДВКБ — 171 че­ловек, ФВКБ — 134 человека и на основе концептуаль­ного принципа: СВКБ — 130 человек, ПВКБ — 175 че­ловек. Одновременно при анализе материала исполь­зовались также четыре варианта ВКБ: депрессив-ный-соматоцентрированный — ДСВКБ (75 человек), депрессивный-психоцентрированный — ДПВКБ (96 че­ловек), фобический-соматоцентрированный — ФСВКБ (55 человек) и фобический-психоцентрированный — ФПВКБ (79 человек). При сравнении «групповых» и «негрупповых» больных у первых чаще определялись ФВКБ, ПВКБ, а также ФПВКБ, а у вторых — ДВКБ, СВКБ и ДСВКБ. Яркая симптоматика фобического типа и «психогенная концепция» болезни позитивно влияют на решение психотерапевта включить в комп­лексное лечение этих больных метод групповой психо­терапии. Структура и преобладающие клинические и психологические характеристики ВКБ у больных невро­зами представлены в табл. 1. Они определяют клинико-психологические варианты ВКБ при неврозах, отра­жающие в ее типологии объективные и субъективные аспекты психопатологии, нозофобные .и нозофильные элементы, личностные черты, внутриличностный конф­ликт, степень осознания пациентом психологических причин болезни и защитные механизмы.

В психопатологических характеристиках ВКБ уста­новлены различия ее основных аффективных компо­нентов. Если больным с ДВКБ чаще свойственны переживания невротической депрессии (нередко в маске астении) и/или агрессивных тенденций (особен­но при ДПВКБ), то больным с ФВКБ — переживания страха и фобических расстройств (особенно при ФПВКБ). В отличие от диагностической оценки вра­чами ведущего синдрома; (в данном случае депрессив­ного и фобического), преобладающего в соответствую­щем ему типе ВКБ, оценка ведущих жалоб-симптомов (на основе симптоматического опросника) не имела такого убедительного различительного качества по типам ВКБ. Астенические и депрессивные симптомы в равной мере были представлены как у больных с ДВКБ, так и с ФВКБ. Лишь фобические симптомы преобладали при соответствующем им типе ВКБ.

Таблица 1. Клинико-психологические характе