Продолжительность и область применения. Продолжительность.Рационально-эмотивная терапия может быть краткосрочной и длительной
Продолжительность.Рационально-эмотивная терапия может быть краткосрочной и длительной. Чаще всего количество индивидуальных сессий варьирует от пяти до пятидесяти (Ellis, 1989). Индивидуальная и групповая терапия могут сочетаться и часто хорошо дополняют друг друга.
Область применения.Эллис предупреждает о нежелательности завышенных ожиданий от любого метода психотерапии. Он полагает, что многие биологические процессы (которые он перечисляет) ведут к развитию и сохранению эмоционального нарушения и невротического поведения (см. Ellis, 1976). Кроме того, социальные и средовые факторы оказывают сильное влияние на впечатлительного ребенка. Таким образом, если клиенты хотят извлечь из психотерапии максимальную пользу и сохранить достигнутое, им следует усиленно работать во время лечения и после его завершения.
Хотя большинство клиентов обладают выраженными способностями к самоактуализации и восстановлению, некоторые из них, в частности лица с тяжелыми психическими расстройствами и умственно отсталые, находятся в худшем положении и не могут себе помочь. Тем не менее «все типы клиентов могут выиграть в результате применения рационально-эмотивного метода, включая индивидов с такими устойчивыми расстройствами, как гомосексуализм, психопатии, шизофренические реакции, умственная отсталость и другие синдромы, обычно устойчивые к большинству терапевтических методов» (Ellis, 1973, р. 35; ср. Ellis, I 1987b). Терапия РЭТ менее эффективна для «тех клиентов, которые отказываются видеть свои проблемы или работать в процессе лечения, например для индивидов с расстройствами характера и явными психотическими реакциями». Она гораздо «более эффективна для сравнительно молодых и смышленых клиентов» (Ellis, 1973, р. 51).
Результаты терапии в значительной мере зависят от особенностей психотерапевта. «Обычно терапия РЭТ дает наилучшие результаты, когда ее проводит энергичный, активно-директивный, общительный психотерапевт, готовый рисковать и не слишком стремящийся заслужить одобрение своих клиентов». Вместе с тем ее могут успешно применять
«менее общительные психотерапевты при условии достаточной активности в оспаривании иррациональных идей своих клиентов и обучении этих клиентов более научному методу отношения к себе и миру, а также работе с их собственными предрассудками» (Ellis, 1973, р. 51).
Пример из практики.
Следующий пример взят из книги «Проведение рационально-эмотивной терапии: Альберт Эллис в действии» (Doing RET: Albert Ellis in Action,Yankura & Dryden, 1990, pp. 102-111).
«В данном отрывке Эллис работает с женщиной средних лет, не имеющей работы и упорно избегающей ее поиска. Совершенно ясно, что эта сессия не является для клиентки первой, поскольку некоторые ее высказывания показывают знакомство с принципами Эллиса. Тем не менее очевидно, что клиентка не имеет опыта применения рационально-эмотивных концепций и техник к решению собственных проблем. Сессия начинается с того, что она обращается с необычной просьбой о помощи в преодолении избегания задачи.
Клиентка. Я перечитала «Новое руководство по разумному существованию» (A New Guide to Rational Living),и две главы, посвященные самодисциплине и избавлению от инертности, показались мне весьма полезными. Я занимаюсь поисками работы, и мне бы хотелось получить конкретную помощь в том, чтобы сделать первый шаг.
Эллис. Хорошо. Что же вам мешает сделать первый шаг?
К. Я боюсь!
Э. Не стоит употреблять слова «боюсь» — оно слишком неопределенное. А теперь попытайтесь дать ответ на такой вопрос: «Если я сделаю первый шаг и выйду в мир людей...», что может произойти?
К. (пауза)Ну я полагаю, все дело в отсутствии привычки. Я никогда этого не делала раньше.
Э. Это не просто привычка! Скорее всего, вы проявляете инертность из-за низкой способности выносить разочарование. Но давайте вновь вернемся к вашему «я боюсь». Чего именно вы боитесь? Забудьте на время о «привычке», мы вернемся к ней позднее.
К. Я не уверена в том, что боюсь. Я просто высказываю предположение.
Э. Зачем же тогда об этом вообще говорить? Вы должны иметь какие-то признаки, показывающие, что вы боитесь...
К. Я либо боюсь, либо думаю, что мир должен меня кормить.
Э. Давайте начнем с «боюсь». Эти два момента сильно отличаются друг от друга.
К. Ну мне когда-то довелось услышать историю о маленьком зверьке, который выглядывал из норки, потому что был голоден. Он хотел есть, но боялся выйти и в конце концов умер от голода, выглядывая из своей норки. Я словно отождествляю себя с этим зверьком, поэтому и решила, что боюсь.
Э. Думаю, вы действительно боитесь. Я не сомневаюсь в том, что имеет место и другой момент — низкая способность переносить разочарование, к которой мы потом вернемся, а теперь давайте займемся тревогой, испугом. Что вас пугает?
К. Наверное, я боюсь искать работу, поскольку никогда раньше этого не делала.
Э. Это не совсем так, есть тысячи вещей, которые вы никогда не делали. Представьте, что я дал вам миллион долларов и предложил играть на скачках, чего вам раньше, наверное, делать не доводилось. Испугались бы вы?
К. Конечно нет.
Э. Так. Существует множество вещей, которых вы бы не испугались, но которые, несомненно, более опасны, чем поиск работы. Так, если вы раньше не катались на лыжах, но вам бы дали кучу денег и велели прокатиться, то вы, скорее всего, пошли бы даже в том случае, если это сопряжено с реальной опасностью. Итак, вы боитесь не из-за того, что никогда этого не делали, вы боитесь чего-то конкретного. Давайте поговорим именно об этом, не уходите от этой темы! Если вы не разберетесь в причинах своего страха, вам никогда не решить ваших проблем. Что страшного может произойти, если вы день за днем будете выходить из дома, чтобы искать работу?
(Менее чем за десять минут сессии Эллису удалось выполнить несколько важных психотерапевтических задач. Он начал разграничивать Эго-тревожность и тревогу, связанную с дискомфортом... (не произнося вслух этих терминов), и достаточно настойчиво рекомендовал клиентке исследовать свою «тревогу», прежде чем переходить к рассмотрению ее низкой способности переносить разочарование. Кроме того, он поощрил клиентку к конкретным высказываниям о своей тревоге («Не стоит употреблять слова "боюсь" — оно слишком неопределенное») и привел логичный аргумент в противовес ее представлениям о недостатке опыта поиска работы. Это вмешательство может считаться вспомогательным в рамках центрированного на глубине подхода, который Эллис использует, чтобы помочь клиентке разобраться с убеждениями, лежащими в основе ее тревоги.)
К. О, доктор Эллис! (Пауза.)Чего боится большинство людей?
Э. Мне известен ответ на этот вопрос — но давайте выясним, сумеете ли вы сформулировать, чего вы боитесь.
К. Уж не думаете ли вы, что я боюсь того, что не найду работы? Я боюсь, что меня не возьмут после первой же попытки, и я решу, что я...
Э. Что вы какая?
К. Я подумаю, что... что кто-то там решит, что устраиваться к ним на работу пришла вовсе не принцесса. А я подумаю, что я никчемная...
Э. Верно, но подумайте как следует и не говорите того, что, как вам кажется, испытывают другие люди. Обдумайте, что в действительности случится у вас внутри, если вы пройдете двадцать или тридцать интервью и вам везде откажут. Как вы будете себя чувствовать?
К. Думаю, я буду вести себя полностью пассивно, как большинство женщин: но это что-то новое. Но вы не согласны...
Э. Нет, это обман! Пока вы не посмотрите правде в лицо, вы не решите своих проблем! Это легкий способ уйти от ответа! Как я уже говорил, мы вернемся к этому второму моменту позднее — это другое чувство. Давайте сосредоточимся на тревоге.
К (Шепотом про себя).Почему я боюсь? Почему я боюсь обратиться по поводу работы? (Эллису)Я боюсь, что мне откажут, — но почему этого надо бояться?
Э. Поскольку... как вы будете себя чувствовать, если двадцать или тридцать раз подряд...
К. ...И я буду думать при этом: «Вот опять отказали мне, женщине средних лет»... и это чувство постепенно будет все усиливаться.
Э. Поскольку вы придете к выводу, к какому? Какой вывод вы сделаете?
К. Что никому я не нужна.
Э. И это будет?.
К. Это будет ужасно.
Э. Хорошо, а теперь скажите мне, вы убеждены в том, что это произойдет, или сказали просто так?
К. Откуда мне знать!
Э. Подумайте об этом! Вы избегаете об этом думать. Вот я, например, отлично знаю, как буду себя чувствовать получив тридцать раз отказ.
К. Конечно, я буду чрезвычайно расстроена!
Э. В чем это будет выражаться?
К. Это будет означать, что со мной не все в порядке!
Э. И именно это будет ужасно.
К. Правильно.
(С помощью конфронтации/настойчивости Эллис заставил клиентку сделать над собой усилие и исследовать собственные мысли и чувства, вместо того чтобы принять ее беспомощность или просто давать «правильные», с ее точки зрения, ответы на вопросы. Он вновь и вновь возвращает ее к теме сессии, помогая проникнуть в суть негативной самооценки, лежащей в основе ее тревоги.)
Э. Но почему вы делаете именно эти выводы?
К. Поскольку работать лучше, чем сидеть дома, и это ужасно!
Э. Нет, это недостаточно веская причина. Видите, вы не очень хорошо сосредоточились, вы никак не хотите подумать.
К. Очевидный ответ состоит в том, что мне, скорее всего, откажут по экономическим соображениям.
Э. Вот это правильно — отказ вовсе не значит,что с вами что-то не так! Сейчас трудные времена и свободных мест работы не так уж много.
К. Да, но знаете, я вспомнила... всю свою жизнь я ни разу сама не обратилась по поводу работы — я палец о палец не ударила! Просто сидела и ждала, когда что-нибудь произойдет.
Э. Поскольку, «если высунешься...»
К. Можно узнать, что....
Э. Что?
К. Что ничего хорошего во мне нет!
Э. Верно — «Я приду к выводу, что ничего хорошего во мне нет». Видите ли, вы не сможете установить, есть в вас что-то хорошее или нет, это практически невозможно.
К. Это никак не связано с моим возрастом, поскольку я была такой же и в девятнадцать.
Э. Понятно, но вы напомнили мне о том, что в свои семнадцать или восемнадцать я бы ни за что не стал бы искать работу, потому что боялся отказа!
К (В удивлении). Вы?
Э. Именно! Но в девятнадцать я уже начал преодолевать это, теперь же я определенно тревожусь меньше.
К. Меньше тревожитесь?
Э. Да, поскольку я работал над своей тревогой, а вы нет!
К. Мм...
Э. Итак, я думаю, вы правы — ваши чувства не зависят от возраста. Шансы получить отказ, вероятно, увеличились, но и это вовсе не обязательно! Многие женщины ваших лет выглядят в глазах работодателей гораздо привлекательнее молодых. (Далее следует обсуждение причин этого, которое здесь опущено.)
К. Теперь, прочитав вашу книгу, я пребываю в полной растерянности — так много всего предстоит сделать.
Э. Все идет постепенно, вы будете переходить от одной задачи к другой! Теперь же давайте поговорим о вашей тревоге: если вы будете перескакивать с одного на другое, то непременно запутаетесь, при этом возникнет искушение искать повод для оправдания. Лучше прямо взглянуть правде в глаза: вы всегда опасались оказаться отвергнутой.
К. Да, причем это распространяется абсолютно на все, в том числе на новых друзей! Я просто жду,когда все получится само собой!
Э. Верно. Ваша пассивность — не обычная лень,хотя нельзя отрицать некоторого сходства между ними...
К. Нет... но и лень тоже... еще в детстве я была испорченным ребенком.
Э. Это не «испорченность»! Ни в коей мере! Это отговорка.
К. Правда?
Э. Нельсон Рокфеллер, например, был испорченным!
К. Наверняка.
Э. Ему не приходилось зарабатывать себе на жизнь, однако, насколько мне известно, он никогда не сидел без дела!
К. Ну я не настаиваю на том, что была испорченной — я хочу сказать... понимаете... что меня недостаточно строго воспитывали, не вышколили...
Э. Нам с вами ничего не известно о том, что Рокфеллера муштровали. Во всяком случае, маловероятно, чтобы делали это сильно, поскольку воспитывали его гувернантки. Вряд ли они стали бы муштровать ребенка, владеющего десятью миллионами долларов!
(Эллис в данном отрывке начинает с вопроса, побуждающего клиентку обнаружить ошибочную природу смыслов, приписываемых переживанию отвержения. Когда же она отвечает не совсем адекватно, он быстро вмешивается и снова настаивает на том, чтобы она хорошенько подумала.
Когда клиентка ссылается на детский опыт («испорченность»), пытаясь оправдать свою настоящую пассивность, Эллис вступает с ней в спор, приводя в пример Нельсона Рокфеллера. Эта его реакция чрезвычайно важна, поскольку она показывает, что «А» не обязательно влечет за собой «С», и поощряет клиентку взять ответственность за свои проблемы. Вполне возможно, что данное вмешательство достигло своей цели, поскольку клиентка меняет ход своих рассуждений.)
К. Так что же мне сказать себе, как объяснить отказы и все остальное? Не только, что касается работы, но и...
Э. А как вы сами себе это объясняете? Как я уже сказал, имеет смысл живо представить себе обращение по поводу работы в двадцать или тридцать мест с получением везде отказа по разным причинам.
К. Вы хотите, чтобы я представила себе это.
Э. Да.
К. А также представила себе свою реакцию?
Э. Да, какие чувства у вас возникнут и что вы будете говорить себе для их создания.
К. Вы хотите, чтобы я проделала все это прямо сейчас? Представила себе эту картину?
Э. Да, представьте себе все это и обратите внимание на то чувство, которое возникнет у вас внутри, когда вы в двадцатый раз получите отказ.
К. Я знаю, что должна идти искать работу, поэтому в последние несколько недель ощущаю тревогу и нервозность...
Э. Это и есть ваш ответ. Как вы думаете, что вы станете себе говорить, не ограничивайтесь ответом, приведенным в моей книге. Скажите мне, что, по-вашему, вы будете говорить себе?
К. Я говорю себе, что собираюсь это сделать.
Э. «И если я это сделаю...»
К. Это будет ужасно, словно прыгнуть в котел с кипящей водой или что-то вроде того...
Э. Потому что?.
К. Потому что я полагаю, что получу отказ.
Э. И это будет означать?.
К. Или я представляю себе... понимаете, куча грандиозных мыслей...
Э. Минутку, давайте сначала закончим с первой мыслью: «Если я получу отказ, это будет означать...»
К. Это будет означать, что я права насчет себя.
Э. «Что я не очень-то хороша». Это вы хотите сказать?
К. Да.
(Клиентка начинает данный фрагмент, выражая свою осведомленность о желательности выработки альтернативной философии по отношению к переживанию отказа, отвержения, но вновь беспомощно вопрошает: «Так что же мне сказать себе?.» Эллис переадресует ей этот вопрос, давая возможность вскрыть текущие дисфункциональные убеждения. Его директива «живо представить себе... получение отказа по разным причинам» может считаться примером подвижности в терапии (повышение эффективности за счет использования разнообразных техник), когда он пытается убедить клиентку использовать воображение в качестве средства проникновения в суть ее иррациональных убеждений. Невербальное когнитивное содержание мысленных образов заметно отличается от вербальных интервенций, которые обычно предпочитает Эллис, расширяя спектр модальностей сессии.
После директивы об использовании воображения Эллис прибегает к серии «незаконченных предложений» (типа «И это будет означать?.») с целью подтолкнуть клиентку к свойственным ей иррациональным выводам относительно собственной ценности при получении отказа. Эта техника является излюбленным приемом Эллиса, он широко применяет ее на своих сессиях.)
Э. Хорошо, а теперь давайте на минутку обратимся к новым для вас переживаниям. Представьте себе, что вас приняли на работу.
К. В этом случае я, скорее всего, скажу себе, что это нестоящая работа или что-то вроде того.
Э. Что еще вы себе скажете? Представьте себе, что после нескольких интервью, скажем, четырех или пяти, вам скажут: «Вы нам подходите, мы ищем женщину примерно ваших лет, потому что хотим, чтобы она работала у нас подольше. По-видимому, вы вполне справитесь с этой работой». Итак, вас берут. Вам предстоит выйти на работу с понедельника...
К. Да, я бы не стала возражать, потому что основные трудности уже позади. Конечно, я буду волноваться, но...
Э. Потому что?. Подождите минутку, не торопитесь. Видите ли, вы слишком спешите. «Конечно, я буду волноваться по поводу понедельника, поскольку...»
К. Поскольку стану думать: «Я обязательно наделаю ошибок», что-то вроде этого.
Э. И это будет означать?.
К. И это будет означать, что я опять права, я растяпа!
Э. Теперь вы убедились, что попросту сами загнали себя в угол!
К. Даже если я получу работу, пусть даже не очень стоящую, вряд ли им нужна растяпа.
Э. Или: «Это хорошая работа, но я с ней не справлюсь, и я дерьмо».
К. Да...
Э. Итак, вы закрыли перед собой все лазейки. Если вы пройдете собеседование и получите отказ, значит, вы растяпа, что полностью согласуется с вашим представлением о себе начиная с девятнадцати лет: поэтому лучше ничего не пытаться делать, поскольку вы не справитесь. Если же вы получите работу, значит, это тоже докажет, что работа...
К. Они быстро убедятся в том, что со мной им не повезло.
Э. Верно. Они обнаружат, что вы некомпетентны, и это будет ужасно. А теперь, если вы еще и еще повторите эти две идеи...
К. Вторая — это то, что со мной им не повезло. А какая первая?
Э. Первая касается получения отказа, ваша непригодность обнаружится еще во время интервью.
К. Или же это выяснится уже в процессе работы.
Э. Правильно. Какой же выход при таких взглядах вы видите?
К. Никакого!
(В этом фрагменте сессии Эллис показывает клиентке, как ее низкая самооценка мешает ей как при отказе, так и при получении работы. Это может служить примером его понимания универсальности в психотерапии, где Эллис помогает клиентке увидеть множество проявлений одного вида свойственного ей иррационального мышления.)
Э. От тревоги никак не избавиться — вот в чем дело. А теперь давайте обратимся к иному варианту развития событий. Предположим, вы получили работу и хорошо с ней справляетесь.
К. Да, как ни странно, я всегда хорошо справляюсь со своей работой.
Э. Как же вы находите работу?
К. Мне кто-нибудь ее предлагает. Сама я ничего себе не нашла.
Э. Хорошо, представьте себе, что у вас есть работа и вы хорошо с ней справляетесь. Это не самая лучшая работа в мире, но и не хуже других, и вы с ней справляетесь. Будет ли у вас возникать спустя некоторое время нежелание вставать утром, чтобы идти на работу, или нечто подобное?
К. Ну так было со мной два года назад! Я работала в течение полутора лет.
Э. Чем вы занимались?
К. Была продавцом в небольшом магазине. Затем стала менеджером и неплохо справлялась со своими обязанностями.
Э. Почему же вы ушли с работы?
К. Мне надоело. Учиться вести дела было интересно, но со временем это стало... это наскучило, я достигла всего, чего на данном месте можно было достичь.
Э. Это была действительно неинтересная работа....
К. Все было хорошо, пока я училась, но спустя полтора года мне уже не к чему было стремиться.
Э. Видите, в тот момент у вас были две возможности: во-первых, подыскать новую работу, поскольку лучшее время для этого, когда уже имеешь работу, и второй вариант — открыть свой магазин, начать собственное дело.
К. Моя подруга пыталась уговорить меня это сделать, но я испугалась.
Э. Потому что?.
К. «О, я не смогу этого сделать, не смогу, и все тут; моя затея обязательно провалится...» Меня охватила паника.
Э. Понятно, но откуда взялась эта странная идея о неизбежности неудачи, когда вы хорошо знали, как управлять магазином. Почему это не удалось бы?
К. На самом деле я не имела ни малейшего представления о деловой стороне вопроса. Я руководила работой продавцов и отвечала за ассортимент товаров. В мои обязанности не входило общение с поставщиками.
Э. Подождали бы минутку — вот вам и выход. Понимаете, что я имею в виду?
К. Ну... мне надо было найти работу, где я бы освоила деловые вопросы.
Э. Правильно, почему же вы не сделали то, что напрашивалось само собой?
К. Потому что оказалась трусливой недотепой!
Э. Это, как вы понимаете, слишком неопределенное выражение. Говорите точнее.
К. Потому что я не была уверена, что справлюсь.
Э. Итак, вы начали работать продавцом, вскоре вас сделали менеджером, но для вас это оказалось скучным, поскольку было слишком легко. Что заставляет вас полагать, будто вы не сможете научиться оплачивать счета, закупать товар и тому подобное? Есть ли доказательства в пользу этого?
К. Нет.
Э. Тем не менее вы пришли к такому выводу.
К. Да, я так решила.
Э. И каждая ваша работа, с которой вы справлялись, рано или поздно...
К. Но я всегда полагала, как я уже говорила, что работаю тут по недоразумению и в конце концов это обнаружится.
Э. Но возьмем, к примеру, работу в магазине — в чем заключается недоразумение? Вы управляли магазином, это было несложно и быстро наскучило. Итак, где же тут недоразумение?
К. Вероятно, я не могу научиться вести финансовые дела, ведь я ничего не знаю об этом.
Э. (С удивлением.) ... мы с вами опять возвращаемся к тревоге! Видите ли, ваше поведение не выглядит пассивным в том смысле, что вы не желаете работать, хотя и это в определенной степени также присутствует.
К. Но не в очень большой, ведь я, знаете ли, люблю заниматься делом.
Э. Вы любите быть деятельной. Но как бы с крайней тревожностью...
К. Мне кажется, я просто разрываюсь на части! Понимаете, хочу работать и боюсь этого.
Э. В основе вашего страха лежат примерно такие рассуждения: «Мне обязательно откажут, если я попытаюсь устроиться на работу», «Даже если я ее получу, я вряд ли справлюсь», а также «Даже если я справлюсь, это никудышная работа, или у нее есть такие особенности, которые мне не по плечу».
К. Я определенно загнала себя в угол!
Э. Во всяком случае, вы отказались от проверки гипотезы о том, что способны достичь в жизни большего, чем позволяете себе, и что даже отдельные ваши неудачи вовсе не означают, что вы дерьмо.
(Здесь Эллис вновь обращается к универсальности с помощью выявления вероятности того, что трудности клиентки, связанные с работой, обусловлены ее низкой способностью переносить разочарования. Вместе с тем затрагивается тема Эго-тревожности и самооценки клиентки. В связи с этим Эллис использует повторение с целью усилить сообщение о том, что неудача не свидетельствует о никчемности человека.)
К. И как же мне этому противодействовать?
Э. Задайте себе вопрос: «Каковы признаки того, что я дерьмо?» Существует четыре вопроса для оспаривания иррациональных убеждений, которые мы предлагаем каждому...
К. Понимаю. «Что я могу сказать в подтверждение правильности этого убеждения?»
Э. Верно. «Что говорит о возможности неудачи и каковы худшие ее последствия?». Например, вы отправились искать работу и потерпели провал, или же получили работу и не справились с ней. Что может быть худшим из возможных последствий? Но вы не идете по этому пути, не задаете себе таких вопросов и не пытаетесь отыскать правильный ответ. Вы оправдываете себя в течение всей своей жизни, отстаивая иррациональную идею о собственной никчемности.
К. А вы бы хотели, чтобы я... терпела неудачу за неудачей, получала отказы и не чувствовала себя никчемной!
Э. Вот именно! В какой бы сфере вы ни потерпели неудачу, на работе, в социальном общении или где-то еще, вы не имеете права обесценивать себя только потому, что у вас что-то не получилось, даже если это неоднократные неудачи.
К. Даже если я в действительности не терпела неудач в том или ином вопросе, вы хотите, чтобы я над ним работала?
Э. Понимаете, отсутствие неудач объясняется главным образом тем, что вы не ставили перед собой сложных задач. Какую самую сложную работу вам довелось выполнить за всю свою жизнь?
К. О, я работала во многих местах...
Э. Какая работа была наиболее сложной, где вы действительно несли ответственность и занимались разнообразной деятельностью?
К. У меня не было такой работы.
Э. Вот видите...
К. Ну я управляла баром в Чикаго.
Э. Кто владел баром?
К. Мы с мужем, но я часто вела дела, когда он бывал в отъезде.
Э. Таким образом, вы выполняли практически всю работу — закупали товар, стояли за стойкой, управляли персоналом и тому подобное. Скажите, пожалуйста, вы делали все это только потому, что были замужем?
К. Вероятно.
Э. Представим себе, что владельцем бара был бы не ваш муж...
К. У меня никогда не хватило бы смелости отправиться в Чикаго и открыть там бар! (Смеется.)И вы это отлично знаете! Мне необходимо, чтобы кто-то был рядом, заботился обо мне.
Э. Имел ли ваш муж опыт работы в подобных заведениях?
К. Весьма скромный. Но он принадлежал к типу людей, которые отлично справляются с такими делами.
Э. Значит, это была достаточно сложная для вас работа. Вы выполняли ее на пару с мужем, но почему-то делаете из этого ошибочные выводы: «Если рядом не будет мужчины, который ведет меня за руку, я не справлюсь».
К. Я знаю это наверняка.
Э. Это ошибочный вывод, потому что вы могли бы вернуться в Чикаго, если бы имели достаточно денег, и делать то же самое, но уже без него. Зачем он вам, если вы знаете дело?
К. Ну я не понимаю, над чем мне надо работать, над идеей о том, что я не потерплю неудачи?
Э. Не совсем...
К. Мне предстоит работать над идеей о том, что я могу потерпеть неудачу, получить отказ, но не стану из-за этого никчемной.
Э. Теперь правильно! Но пока вы работаете над этим, вы также можете прийти к выводу, что человек с вашим интеллектом и жизненным опытом практически никогда не проигрывает окончательно. Как я уже говорил, если вы пройдете достаточно много собеседований, вы найдете работу. Если вы смените достаточно занятий, вы непременно добьетесь успеха в некоторых из них. Но если вы и потерпите неудачу, вы все равно не станете никчемным человеком, не обесценитесь как личность. Вот над чем вам лучше поработать, и я действительно намерен над этим работать. Согласны?
К. Спасибо, и до встречи в понедельник.»
Заключение и оценка.
Заключение.Рационально-эмотивная терапия исходит из того, что, несмотря на наличие мощных биологических и социальных предпосылок иррациональных проявлений, люди обладают способностью мыслить и вести себя рационально. Эмоциональное нарушение и невроз являются в действительности проявлениями иррационального мышления и могут быть излечены путем изменения мышления и, как следствие, эмоций и поведения человека, чтобы они стали более логичными и рациональными. Процесс психотерапии состоит в обучении клиента мыслить рационально. Если другие распространенные техники терапии, такие как рефлексия чувств, абреакция и переубеждение, могут использоваться на начальных стадиях, рационально-эмотивный психотерапевт быстро переходит к активно-директивному, дидактическому, обучающему процессу, выявляя иррациональные идеи и убеждения клиента, их взаимосвязь с эмоциональным нарушением или несчастьями клиента; побуждает клиента изменить мышление, сделать его более логичным и разумным, высказывает предложения, приводит доводы, убеждает, предписывает те или иные виды деятельности.
Задачи терапии, по мнению Эллиса, сходны с другими видами психотерапевтических вмешательств. Эллис говорит не только об устранении или минимизации тревоги, враждебности, депрессии, чувства неполноценности и неадекватности и других подобных симптомов, но также о развитии или пробуждении счастья, эффективного существования, рационального поведения, независимости, ответственности и даже самоактуализации. Основная задача терапии РЭТ — модификация мышления клиентов, превращение его из иррационального в рациональное.
Другие психотерапевты, как считает Эллис, часто переносят значительную часть или всю полноту ответственности за коррекцию иррациональных и алогичных идей и убеждений на самого клиента. Эллис этого не делает. Он признает наличие у клиентов потенциала к росту и здоровью, однако полагает, что этот потенциал настолько погребен под длительно существующими иррациональными установками, убеждениями и эмоциями, что лишь активное, прямое нападение со стороны психотерапевта способно его вскрыть. «Если не подвергать настойчивой и активной осаде остатки старых когнитивных ошибок, сильно уменьшаются шансы достичь существенных изменений» (Ellis, 1973, р. 35).
Оценка.Насколько эффективен данный подход для обучения клиентов самостоятельному мышлению? Предпринимая активные, директивные, дидактические действия по ходу лечения, рационально-эмотивный психотерапевт в действительности может лишить клиентов возможности думать и действовать самостоятельно. Таким образом, подход РЭТ может привести к возникновению зависимости от психотерапевта и помешать проявлениям самостоятельной инициативы и автономии клиентов. Во всяком случае, эти соображения следует иметь в виду. Менее активные, директивные и ориентированные на обучение психотерапевты могут возразить, что клиентам требуется время на мобилизацию потенциала роста, причем им лучше это делать самостоятельно, целесообразно принимать собственные решения, а не следовать указаниям психотерапевта по решению их проблем. Кроме того, можно отметить, что чрезмерная озабоченность многих психотерапевтов эффективностью, акцент на ускорении терапевтического процесса, желание быстро достичь результатов имеют ряд существенных недостатков и могут привести к нежелательным последствиям для клиентов (например, лишению возможности получить удовлетворение от самостоятельно принятого решения).
Можно задать Эллису и его сторонникам следующий вопрос: сколько пациентов разделяют убеждения в крайней форме, в которой он их формулирует? Могут ли иррациональные убеждения, которые выявил Эллис (Ellis, 1962, 1979b), быть экстремистскими или абсолютистскими формами действительных убеждений пациентов? Все эти вопросы вполне обоснованны и требуют внимания. Может статься, что Эллис проецирует или приписывает крайние формы убеждений своим клиенты, чтобы их оспаривать. Вольпе (Wolpe, 1978) описывает это так: «На практике... он часто, по-видимому, проецирует на пациента иррациональные убеждения, которые, как он считает, пациент должен иметь» (р. 441; ср. Wolpe, 1990). Даже если сам Эллис не согласился бы с этим утверждением, высказывание Вольпе заслуживает внимания. Возможно, сам по себе рационально-эмотивный подход представляет собой экстремистский взгляд на людей, их проблемы и способы решения этих проблем?
Эллис соглашается с тем, что в основе эффективной психотерапии лежит изменение установок. Однако есть и другое мнение, что коль скоро установки перегружены эмоциями, прямое обращение к ним неэффективно. Голдфрид и Дэвисон (Goldfried & Davison, 1976) так прокомментировали склонность Эллиса полагаться на спор и убеждение.
«Вместо того чтобы спорить с клиентом, пытаясь убедить его в том, что он глуп, если разделяет эти убеждения, гораздо эффективнее было бы предоставить клиенту возможность самому подыскать доказательства для опровержения этих убеждений. В социально-психологической литературе высказывается мнение, что этот метод более эффективен для изменения установок» (р. 176).
Янг в комментариях к своему диалогу с Эллисом и Локвудом (Young, 1987, р. 247) отмечает:
«Мне представляется, что чем больше вы спорите в агрессивной манере, тем большее число клиентов занимает оборонительную позицию. Они ощущают угрозу, а в результате соглашаются чаще, чем им хотелось бы. Они кивают головой и говорят: «Да, я согласен с вашей точкой зрения», однако в действительности они боятся вам возразить и объяснить причины своего несогласия. Как следствие, я ожидаю, что процент досрочного прекращения клиентами терапии будет выше при РЭТ.»
Эллис, по-видимому, нисколько не обеспокоен перспективой того, что прямые нападки на клиента могут создать у него ощущение угрозы, усилить сопротивление и затруднить достижение изменений или даже сделать их невозможными. Вместе с тем есть основания полагать, что ощущение угрозы ухудшает мышление и научение. Имея это в виду, мы считаем, что лучше проявлять осторожность при использовании прямых, активных методов вмешательства, которые могут восприниматься некоторыми клиентами, если не большинством, как угроза.
Эти соображения делают актуальным привнесение в психотерапию жизненных ценностей. Несомненно, жизненные ценности проявляют себя в процессе терапии; речь идет о ценностях психотерапевта; все психотерапевты с момента определения терапевтических задач в той или иной степени директивны. Вместе с тем существуют разные степени навязывания клиенту психотерапевтом своих жизненных ценностей или философии. Что касается рационально-эмотивной психотерапии, то она довольно жестко навязывает клиентам свою философию. Эллис (Ellis, 1962) отмечал опасность, связанную с тем, что психотерапевт «может силой своего авторитета побудить пациента принять его, психотерапевта, систему убеждений» (р. 367), вместе с тем он не признает того, что именно это он и делает, хотя для профилактики наряду со своей властью использует доводы разума и логику.
Другие соображения, которые возникают при обсуждении РЭТ, касаются чрезмерного акцента на когнитивных процессах и недооценки прошлого клиентов, механизмов Эго-защиты и бессознательного. В конце концов вполне объясним тот факт, что при подходе РЭТ уделяется много внимания когнитивным процессам, поскольку сам по себе подход является когнитивным. Действительно ли при РЭТ переоцениваются когнитивные процессы и недооцениваются эмоции клиентов? Сам Эллис наверняка ответит отрицательно, хотя и над этим вопросом стоит задуматься. Представляется возможным, что терапия РЭТ, с ее преимущественным фокусированием на идеях, мыслях и убеждениях может иногда, если не всегда, недооценивать и даже игнорировать аффективные переживания клиентов. Это невнимание или игнорирование столь значимой части жизни клиентов может привести к проблемам (например, клиенты ощущают, что их не слушают и не слышат), о которых психотерапевты должны быть осведомлены.
Терапия РЭТ практически не уделяет внимания прошлому, Эго-защитам и бессознательному. Это, несомненно, можно считать ограниченностью данного подхода. Как утверждает Кори (Corey, 1992): «Мне с трудом верится, что клиенты способны достичь значимых изменений без осознания и принятия своей личной истории, без разрешения прошлых конфликтов, чтобы связанные с ними чувства не нарушали текущее функционирование» (р. 360). Таким образом, для тех, кто разделяет мнение Кори, терапия РЭТ упускает значимый компонент переживаний и существования клиентов, причем это упущение может иметь серьезные негативные последствия для клиентов.
Вот некоторые (но далеко не все) из тех вопросов, которые возникают при обращении к РЭТ-подходу. Без всякого сомнения, терапия РЭТ имеет свои преимущества. Более того, мы сознаем, что психотерапевтам вовсе не обязательно строго следовать рекомендациям Эллиса по проведению РЭТ. Вместе с тем каждому, кто планирует заниматься РЭТ, в той или иной форме подражать Эллису, целесообразно уделить внимание перечисленным выше аспектам.
Давайте обратимся к экспериментальной оценке эффективности терапии РЭТ. Эллис утверждал, что
«рационально-эмотивный подход в психотерапии отличается не только необычайно высокой клинической эффективностью, но в настоящее время достаточно подкреплен экспериментальными фактами, доказывающими теснейшую связь между человеческими эмоциями и когнитивными процессами... Имеется достаточно клинических, экспериментальных и других свидетельств действенности рационально-эмотивной терапии» (Ellis, 1973, р. 27; ср. Ellis, 1977a).
С тех пор как Эллис написал эти слова, не было недостатка в исследованиях, посвященных РЭТ (например, см. обзоры DiGiuseppe, Miller & Trexler, 1977; Haaga & Davison, 1989a; Hollon & Beck, 1986, 1994; Lyons & Woods, 1991; McGovern & Silverman, 1986; Zettle & Hayes, 1980). Если обратиться к выводам, которые были сделаны в большинстве обзоров недавних исследований, мнение об эффективности терапии РЭТ высказывается неоднозначное. Так, Мак-Говерн и Силвермен (McGovern & Silverman, 1986) в своем обзоре 47 результатов исследований делают вывод об эффективности РЭТ; такое же мнение высказывает и группа авторов (Silverman, McCarthy & McGovern, 1992) в более позднем обзоре 89 таких исследований. В другом обзоре 70 результатов исследований Лайонс и Вудс (Lyons & Woods, 1991) приходят к таким же выводам; они утверждают, что «терапия РЭТ является эффективной формой лечения. По сравнению с исходными данными и данными контрольных групп индивиды, получавшие РЭТ, продемонстрировали значительное улучшение» (р. 368). Кроме того, Лайонс и Вудс (Lyons & Woods, 1991) добавляют следующее.
«Вероятно, пришло время прекратить ненужное и неэффективное обсуждение этой терапии. Лучше сфокусироваться на исследованиях и обзорах для выявления факторов или их комбинаций, которые вносят максимальный вклад в эффективность терапии РЭТ» (р. 368).
Другие исследователи, однако, не столь оптимистичны в отношении эффективности РЭТ. Например, Хаага и Девисон (Haaga & Davison, 1989b) в комментарии к своему обзору (Haaga & Davison, 1989a), посвященному рационально-эмотивной терапии, отмечают, что
«РЭТ или а) опирается на предварительные, неповторяющиеся исследования... б) не привносит ничего нового в более простые виды лечения, не претендующие на глубокие философские изменения... или в) действует так же, как и другие внушающие доверия виды лечения, но с меньшей информацией о механизмах действия или прогнозах характерных реакций» (р. 494).
Сравнительно недавно те же авторы (Haaga & Davison, 1991, 1993) переработали свой обзор, дополнив его современными данными, сделав при этом акцент на приведенных выше выводах.
Все эти процитированные обзоры представляют собой хорошо выполненные, недавние (или сравнительно свежие) исследования публикаций на тему РЭТ, но какой же вывод можно сделать на их основании? Вероятно, наиболее правильным будет сказать, что терапия РЭТ представляется перспективным видом лечения, которое превосходит по эффективности невмешательство или плацебо-контроль (например, Engels, Garnefski & Diekstra, 1993), во всяком случае, эта точка зрения постепенно получает все новые и новые эмпирические подтверждения, однако по-прежнему нуждается в адекватной экспериментальной проверке (ср. Haaga & Davison, 1991; Hollon & Beck, 1986, 1994). Даже наиболее оптимистично настроенные в отношении терапии РЭТ авторы признают, что посвященные этой терапии исследования страдают разнообразными методологическими погрешностями (например, отсутствием последовательного наблюдения, небольшими размерами выборки, неадекватной статистической поддержкой), которые несколько подрывают доверие к сделанным выводам. Вполне возможно, как утверждают Лайонс и Вудс (Lyons & Woods, 1991), что исследования целесообразно сосредоточить на факторах, повышающих эффективность РЭТ. Или же, как отмечают Хаага и Дэвисон (Haaga & Davison, 1993),
«пришло время рассмотреть вопрос о том, что действенность подхода РЭТ не подлежит традиционной научной оценке... Вероятно, вместо исследований, посвященных РЭТ, будет проводиться изучение специфической тактики терапевта в конкретных обстоятельствах... Подобные исследования могут вплотную приблизиться к интересному как с клинической, так и с теоретической точек зрения вопросу о том, кому и когда показан подход РЭТ» (р. 218).
В любом случае, в настоящее время имеются противоречивые выводы об эффективности РЭТ. Для начала целесообразно уделить внимание некоторым методологическим проблемам исследований, о которых уже говорилось (Haaga & Davison, 1989a, 1989b, 1991, 1993).
Каково же будущее терапии РЭТ? На этот вопрос неоднократно давал ответы сам Эллис. Он, в частности, обозначил некоторые направления будущих исследований: дальнейшее совершенствование теории и практики РЭТ, работа по интеграции рационально-эмотивной теории с когнитивной психологией, проведение массовой терапии РЭТ (с использованием средств массовой информации; Ellis, 1987b, 1993; Ellis & Grieger, 1977b). Другие моменты, например преобразование рационально-эмотивной теории (Rorer, 1989a, 1989b), перестройка модели А-В-С (Muran, 1991), обоснованные критические замечания по оптимизации исследований, посвященных РЭТ (Haaga & Davison, 1989b, 1993), также могут оказать влияние на будущее РЭТ (см. некоторые из этих предложений в работе Ellis, 1992).
Однако все это в перспективе. Что касается дня сегодняшнего, можно с уверенностью констатировать энергию, активность и оптимизм в лагере сторонников РЭТ. Институт рационально-эмотивной терапии продолжает оставаться основным учреждением, в котором проводится обучение РЭТ, соответствующие семинары, распространяется методическая литература. На территории США действуют дочерние учебные центры; имеется и несколько международных, в частности в Австралии, Германии, Италии и Нидерландах. Выходит журнал «Journal of Rational-Emotive and Cognitive-Behavior Therapy»,на страницах которого ведется обсуждение теоретических аспектов РЭТ, исследовательских проектов и практически применения. Кроме того, активную пропагандистскую работу проводят многочисленные сторонники рационально-эмотивного подхода (Wesslers, DiGiuseppe, Dryden). He исключено, что самой сильной его стороной является энергия, активность и настойчивость в достижении целей и удовлетворении перечисленных выше потребностей.