Когнитивно-поведенческое направление в психотерапии 5 страница

4. Пациент рассматривает текущее состояние как неизлечимое. Уменьшение социальной продуктивности, плохое самочувствие, отсутствие улучшения после первых встреч иногда рассматривается как признак неизлечимости. Подробное объяснение закономерностей состояния, синдромов и симптомов болезни, тревоги, их влияния на социальную продуктивность наряду с предоставлением «роли больного», объяснение психодинамики этих состояний с коррекцией стереотипа «мгновенного, чудесного избавления» способствуют разрешению данных трудностей.

5. Пациент боится оставаться один. В случае усиления симптомов, когда пациент остается один, полезно исследовать вместе с ним «чрезвычайные» меры и длительные стратегии для сокращения социальной изоляции.

6. Пациент боится потерять контроль. У некоторой части пациентов, преимущественно с тревожным компонентом состояния, возникают страхи и опасения потерять контроль над собственным состоянием. Только для этой группы пациентов полезны более частые встречи в начальной фазе лечения, возможность в любое время позвонить психотерапевту. Это позволяет создать необходимый «запас прочности» для успешного продолжения психотерапии.

7. Пациент недостаточно адекватно относится к своим желаниям, избегает положительного опыта. Иногда при проработке целей лечебного взаимодействия выясняется, что пациент испытывает трудности в формировании своих желаний. Они могут казаться ему чем-то нереальным, невозможным, даже осуждаемым и пугающим. Для преодоления этих сомнений, страхов и видимости нереальности «образа достижения» необходимо осознать тот факт, что плохое состояние во многом связано именно с тем, что пациент реально и не претендует и даже опасается чего-то другого, что только собственные запреты останавливают его на пути к осуществлению своих желаний.

8. Пациент пропускает встречи или опаздывает. В этих случаях необходимо изучение причин подобного поведения — от реально обоснованных задержек (транспорт, непредвиденные ситуации) до проявления сопротивления ходу терапии и лечебному взаимодействию. Если такое поведение повторяется даже после разъяснения ответственности за соблюдение контракта, необходимо начать изучение межличностного аспекта этого поведения, того, что пациент хочет им выразить и поощрить его к более прямому выражению своих чувств.

9. «Молчаливый» пациент. Повторяющееся и затягивающееся молчание пациента часто свидетельствует либо об избегании раскрытия противоречивых мыслей и чувств по поводу ситуации, либо он хочет рассказать о чем-то, но обеспокоен возможной реакцией психотерапевта, испытывает страхи, связанные с открытием мыслей и чувств другим людям. Иногда молчание может выступать в качестве терапевтического приема, как обычный вид поведения, замещающий «громкие» жалобы.

10. Пациент меняет тему обсуждения или избегает ее. Часто пациенты самостоятельно определяют глубину работы с проблемной зоной и избегают только определенных тем. Такое поведение может стать темой для обсуждения с осознаванием принимаемой ответственности, с необходимостью проработки эмоционального «заряда», который часто несут с собой избегаемые темы. Автономия, как и ответственность пациента, признаются полностью.

11. Приглашение значимого для пациента человека на встречи. Хотя модель терапии предполагает индивидуальный характер встреч, иногда приглашение значимого для пациента человека оказывается эффективным, особенно в межличностных конфликтах, таких как супружеские разногласия.

В этом случае преследуются следующие цели:

1) приобретение дополнительной информации;

2) приобретение и возобновление навыков сотрудничества со значимым человеком;

3) облегчение решения межличностных проблем, улучшение взаимодействия.

На этих встречах возможно объяснение природы болезненных проявлений, их динамики и межличностных проявлений.

12. Пациент желает завершить психотерапию преждевременно. Отказ от преодоления любого вида трудностей в психотерапии, испуг перед глубиной проработки проблем, неразделенные ролевые ожидания и многое другое может стать причиной прекращения лечения. Важно, если это возможно, тщательно проработать проблемы, повторявшиеся в жизни пациента, и подчеркнуть, что возобновление терапии через любой промежуток времени — это не унижение и не признание своей слабости. Часто пациенты возобновляют психотерапию после определенного перерыва.

13. У пациента проблемы с выражением чувств. Создание безопасной атмосферы, принятие и поощрение проявления своих истинных чувств, самораскрытие определяется мерой доверия к психотерапевту. Проработка этой темы дает пациенту важный опыт открытого реагирования, помогает освободиться от эмоциональных «зарядов», обиды, злости, ярости, гнева и пр. Естественное, открытое и искреннее поведение психотерапевта приобретает в преодолении этих проблем важное значение.

14. Пациент ищет дополнительное альтернативное лечение. Достаточно редко, но все же возможен поиск дополнительных путей выздоровления. Открытая позиция психотерапевта, предоставление максимума информации по поводу тех или иных способов лечения обычно исключают игровое развитие ситуации.

15. Психотерапевт проявляет сильные чувства по отношению к пациенту. Те случаи, когда возникают подобные чувства, признаются особенно ценными для профессионального и личностного роста психотерапевта и становятся предметом для анализа отношений, которые возникли в ответ на провокацию пациента или в продолжение стиля общения психотерапевта. Постепенно урежающиеся случаи подобных контрпереносов становятся ценнейшим материалом для развития личности самого психотерапевта.

Вышеописанные трудности психотерапии, как и многие другие особенности взаимодействия пациент — психотерапевт, являются зеркальным отражением стиля межличностного общения пациента и особенно ценным материалом для психотерапевтической проработки. Именно они часто являются «краеугольными камнями» проблемных зон, их преодоление вносит значительные изменения в межличностные отношения пациента и, как следствие, обеспечивает положительную динамику состояния.

Авторы интерперсональной психотерапии, при наличии такой возможности, призывают минимизировать работу с интрапсихическим конфликтом.

Как правило, на поведенческом уровне, без погружения в актуальную интрапсихическую проблематику, удается остаться с хорошо адаптированными, социально успешными, высокообразованными пациентами. Это может объясняться наличием у них высокоструктурированной системы адаптивного копинг-поведения, которое по какой-то причине не было использовано. Задачей психотерапевта в этих случаях может стать помощь в предоставлении пациенту полной картины происходящего, поведенческий тренинг новых навыков и умений, которые принимаются без внутреннего сопротивления и способствуют нормализации состояния.

В целом, указанные особенности взаимодействия пациент — психотерапевт наблюдаются в работе со всеми ключевыми зонами, но некоторые проблемы значительно чаще встречаются в отдельных группах больных.

Так, в группе больных с «реакцией утраты» наиболее характерными являются трудности выражения своих чувств, особенно вытесняемых — обиды, гнева, злости, агрессии в адрес умершего, игнорирование своих желаний, избегание нового положительного опыта общения с другими людьми. У пациентов группы с ключевой проблемной зоной «межличностные конфликты» чаще встречаются попытки сделать фигуру психотерапевта более близкой и значимой, чем члены семьи, друзья. Хронизация стрессового воздействия наблюдается как в этой группе, так и в группе пациентов со сменой социальной роли. Для последней характерна высокая частота избегания положительного опыта, недостаточный учет своих желаний. В группе с ключевой проблемной зоной «социальное одиночество», наряду с игнорированием собственных желаний и возможностей нового положительного опыта общения из-за разнообразных запретов и страхов, особенно часто встречаются трудности с выражением своих чувств, пропуск психотерапевтических встреч, молчание, смена темы обсуждения и желание прекратить психотерапию преждевременно.

Частота и степень выраженности указанных трудностей связаны с динамикой и этапом психотерапии. Максимальная их выраженность и представленность наблюдаются в периоде активного приближения к значимой интрапсихической проблематике и ко времени принятия «новых решений». Трудность и ответственность этого момента подтверждаются симптоматическим ухудшением состояния пациентов. Вопрос о целесобразности работы с актуальным интрапсихическим конфликтом в рамках краткосрочной психодинамической модели интерперсональной психотерапии Клермана и Вейссман в каждом случае требует отдельного решения.

Авторами была разработана также программа тренировки психотерапевтов, позволяющая специалистам с разным уровнем подготовки в сжатые сроки овладеть данным методом и приступить к проведению психотерапии.

Контрольные вопросы

1. Создателем метода классического обусловливания был:

1) Скиннер;

2) Вольпе;

3) Павлов;

4) Бехтерев.

2. Поведенческая психотерапия в своей теории опирается прежде всего на понятие:

1) вытеснения;

2) сопротивления;

3) научения;

4) фигуры и фона.

3. Поведенческая психотерапия, направленная на желательное изменение поведения пациента с помощью поощрения или наказания, называется методикой: