Типы и применение

Было предложено неск. схем классиф. П. в. Из всех типов наиболее широко используемым являются предписывание симптома и удерживание от изменения. Как в индивидуальной, так и в семейной терапии, используются вариации этих двух приемов — предложение клиенту демонстрировать поведение, от к-рого он желает избавиться, или воздержаться от изменений. Однако почти все исслед. эффективности терапевтического парадокса с использованием контрольных групп включали предписывание симптомов в ходе индивидуальной терапии. Основываясь на этих работах, Шохэм-Саломон и Розенталь сообщают, что исход в значительной мере зависит от того, как эти вмешательства проводятся.

Большинство П. в. требуют того или иного сочетания предписывания, рефрейминга и позиционирования. Под предписыванием (pre-scribing)понимаются наши усилия дать людям понять в прямой или косвенной форме (ставя задачи, делая предложения, подсказывая и т. д.), что им следует делать. Напр., терапевт может предложить больному намеренно вызвать панический приступ или предписать, чтобы чрезмерно опекающая бабушка взяла на себя полную ответственность за все проступки ребенка, в ожидании, что она откажется от этого, возлагая всю ответственность на мать. Рефрейминг (refraining)предполагает переопределение смысла событий или поведения т. о., чтобы повысить возможность изменения. Хотя рефрейминг напоминает интерпретацию, его целью является достижение изменения, а не инсайта. Точность переопределения менее важна, чем его воздействие. Так, Хейли описал случай, в к-ром удалось повысить сексуальную активность женщины, объяснив ей, что ее фригидность является бессознательным способом защитить мужа от полной силы ее сексуальности. Сельвини Палаццоли, Босколо, Цеккин и Прата были пионерами в использовании положительных коннотаций — технического приема изменения дисфункциональных семейных паттернов путем приписывания благородных намерений как симптому пациента, так и поведению членов семьи, поддерживающему этот симптом. Позиционирование (positioning) — термин, используемый для обозначения изменения терапевтом собственной роли, или потенциальной роли в системе, поддерживающей проблему. Напр., если пессимизм больного подкрепляется оптимистическими или ободряющими реакциями окружающих, терапевт может делать «прямо противоположное», определяя ситуацию как еще более ужасную, чем это первоначально предполагалось. На практике предписывание, рефрейминг и позиционирование неразрывно связаны, и каждый прием присутствует, по крайней мере имплицитно, при любом П. в. Так, предписывание кому-то сознательно тревожиться переопределяет непроизвольный симптом, делая его доступным контролю; переопределение проблемного поведения как принесения себя в жертву ради других содержит в себе имплицитное (парадоксальное) предписание не меняться, а предостережение относительно возможных опасностей улучшения иногда помогает изменить на противоположную или нейтрализовать роль терапевта в проблемном цикле.

Применение теории парадокса наиболее разнообразно и сложно в супружеской и семейной терапии. В одном случае, когда акцент в лечении ставился на противодействии исполненной благих намерений, но обреченной на провал попытке членов семьи решить проблему, терапевтическая бригада дала родственникам депрессивного больного, перенесшего инсульт, инструкцию взбодрить его путем обескураживания. В др. случае, психотерапевт предложил депрессивному пациенту притворяться депрессивным, а его жене — пытаться определить, когда он действительно так себя чувствовал, а когда — притворялся. При чрезмерной психол. зависимости супругов друг от друга Тодд рекомендует следующий вариант П. в.: предписать колебания относительно возможного развода. Наиболее драматичные примеры использования приема парадокса можно найти в ранних работах миланской группы (Сельвини Палаццоли и др.). Похвалив молодую женщину с тяжелой навязчивостью и ее родителей за эмоциональную защиту друг друга от горя в связи со смертью члена семьи, происшедшей неск. лет назад, терапевтическая группа предписала всем членам семьи собираться вместе каждый вечер для обсуждения своей потери и предложила пациентке демонстрировать свои симптомы всякий раз, когда ее родители будут выглядеть обезумевшими от горя.

В литературе приводятся данные об успешном клиническом применении П. в. при лечении ряда проблем, включая тревогу, депрессию, фобии, нарушения сна, обсессивно-компульсивное расстройство, головные боли, астму, энкопрез, энурез, покраснение от смущения, тики, психосоматические симптомы, нерешительность, расстройства пищевого поведения, проблемы поведения детей и подростков, проблемы супружеских и семейных отношений, болевые синдромы, производственные и академические проблемы и психотическое поведение. Применение П. в. представляется наименее показанным в ситуациях кризиса или выраженной нестабильности, таких как острые декомпенсации или реакции скорби, физ. агрессия в быту, суицидальное поведение или потеря работы, однако недостаточное количество исслед. с использованием контрольных групп не позволяет судить о показаниях и противопоказаниях с к.-л. степенью точности.