Стационарный врачебный обход

Процесс интеграции психотерапевтических подходов в клиническую прак­тику сталкивается с многочисленными проблемами и сильным сопротивлением, что ниже поясняется на примерах стационарного врачебного обхода и службы взаимодействия: при этом выяснится, при каких условиях может быть успеш­ным сотрудничество между профессиональными психотерапевтами и их парт­нерами в том или ином клиническом отделении. Прежде всего следует предосте­речь от иллюзии возможности быстрого внедрения психотерапевтических кон­цепций. В большинстве случаев необходимой предпосылкой внедрения образа действий, который включает в себя элементы психотерапии, является проведе­ние в клинике решительных организационных, а часто принципиальных струк­турных изменений, как это показывает приводимый в следующем разделе при­мер обхода, выполняемого с психотерапевтическими функциями.

4.2.1. К психотерапевтической функции стационарного врачебного обхода

Проблемы включения психосоциального измерения в стационарный врачебный обход

Ежедневное посещение стационарным врачом больного преследует цели самого различного порядка, например:

• контроль за ходом терапии, за эффективностью лечения и надлежащим поведением пациента;

• получение дополнительной информации посредством клинических иссле­дований, опроса пациента, иных диагностических действий;

• назначение диагностических и терапевтических мероприятий;

• консультацию и обсуждение этих мероприятий с коллегами, повышаю­щими свою квалификацию врачами и т. д.;

• обучение студентов и медицинского персонала;

• информирование пациента и советы ему;

• воздействие на переживания и поведение пациента (например, на способ преодоления болезни и разрешения конфликтов с учетом повышения его моти­вации к выполнению предписаний и т. п.).

При исследовании того способа, каким врач оказывает пациенту помощь в ходе традиционной беседы во время обхода, становятся очевидными конфлик­ты, возникающие на самых разных уровнях (обзоры см. в следующих работах: Köhle und Raspe, 1982; Fehlenberg et al., 1986; Siegrist, 1978).

Обусловленная традициями и необходимостью оптимальной организации работы форма обхода явным образом вступает в противоречие с ожиданиями и интересами пациента. В то время как потребности пациента состоят в восста-

– 650 –

новлении или в улучшении самоконтроля, установлении личного контакта с врачом и получении важной информации о картине болезни и т. п., для коллек­тива отделения на первом плане оказываются задачи по оптимальной органи­зации работы. Как свидетельствуют многочисленные свидетельства, этот кон­фликт интересов часто разрешается не в пользу пациента. В этом случае возло­жение на врачей и персонал личной ответственности не решает подлинной проблемы. В традиционной обстановке врачи, которые, будучи неподготовлен­ными и недостаточно квалифицированными, устанавливают более эмоциональ­но обусловленные, более личные отношения с пациентом, подвергаются эмо­циональным перегрузкам. Это происходит потому, что биологистическое по­нимание природы болезни, институционально-структурные ограничители и личные мотивы защитной реакции на эти отношения образуют некое единство, которое не могут разрушить апелляции к морали врача.

Уже структура взаимодействия врач-команда-пациент характеризуется тен­денциями, которые с самого начала исключают из коммуникации пациента, так как он не может достаточно успешно ни следить за процессом коммуникации (например, из-за приглушения голоса при «критических» пассажах), ни пони­мать (например, из-за использования медицинского жаргона) или предугадывать его (например, из-за непредвиденной смены тем). Более того медико-психологические и медико-социологические исследования (обобщенные в рабо­тах Fehlenberg et al., 1986; Haferlach, 1994) рисуют следующую картину типичного стационарного обхода:

• длительность приблизительно 3,5 минуты;

• пациенту принадлежит максимум 30 % речевых актов. Впрочем, лишь пятая часть высказываний пациента происходит по его инициативе, в большин­стве случаев он реагирует на вопросы врача. На один вопрос пациента прихо­дится от 6 до 11 вопросов врача;

• чем более тяжело болен пациент, тем меньше прямых ответов он получает на свои вопросы, то есть врач уклоняется от ответа тяжелобольному пациенту в 92 % случаев.

Едва ли должно удивлять, что закон о структуре здравоохранения от 1993года закрепляет эту ситуацию, ибо в нем время, в течение которого персо­нал, осуществляющий уход, беседует с пациентом, ограничивается 4,42 мину­тами, а с умирающими 9,35 минут в день.

4.2.2. Институциональный и концептуальный фундамент обхода,

осуществляемого с психотерапевтическими функциями

Очевидно, что в рамках вышеописанной структуры вопрос о нацеленных психотерапевтических интервенциях в процессе обхода не может даже и воз­никнуть.

– 651 –

Предпосылкой для должного внимания к психосоциальному измерению в беседе, имеющей место в процессе обхода, является коренное изменение ха­рактера обхода, на которое указывает модель, разработанная на практике Кёле и его коллегами (Köhle et аl., 1980) и Шерфом (Scherf, 1987). Эта структурная перестройка немыслима без компетентных в области психотерапии сотрудни­ков и консультантов. Известная «ульмская модель» (Köhle et al., 1980) обраща­ет внимание на три направления такого рода изменений:

1) перераспределение функциональной значимости различных задач обхо­да и содействие прямому диалогу между врачом и пациентом;

2) установление симметрии в коммуникации между врачом и пациентом;

3) выработка специальных психотерапевтических стратегий поддержива­ющего характера.

Первые два направления связаны с принципиальными преобразованиями организации работы отделения, которые, разумеется, могут быть реализованы лишь в рамках целостного взгляда на болезнь и здоровье.

Перераспределение функциональной значимости различных задач обхода представляет собой основную предпосылку всех остальных изменений. К глав­ной задаче посещения больного принадлежат исключительно те аспекты, кото­рые относятся к пациенту как к личности: диалог врач-пациент и физическое обследование. Все остальные задачи традиционного обхода (контроль за вы­полнением назначений) надзор, консилиум, «круговой обход») отводятся на второй план и проводятся до или после выполнения главной задачи посеще­ния. Главная задача посещения - беседа с больным, которую проводит врач, сидя у его кровати, по возможности так, чтобы его глаза находились на одном уровне с глазами пациента. Прочие участники команды стоят на некотором расстоянии у ножек кровати. Эта беседа, понимаемая как основное лечебное мероприятие, проводится ежедневно в одно и то же время и рассчитывается таким образом, чтобы пациенту отводилось приблизительно 5-6 минут, а кро­ме того, чтобы в распоряжении команды имелось время для предшествующих и последующих общих обсуждений. Эти командные обсуждения посвящены исключительно главной задаче посещения (разбор сделанных участниками команды наблюдений особенностей взаимодействия во время посещения и т. д.).

Установлению коммуникативной симметрии с пациентом способствует под­ход врача, при котором его поведение во время беседы ориентировано на потреб­ности пациента в коммуникации. Хорошо, если не только задаются вопросы, но также производится и четкая проработка содержащихся в высказываниях паци­ента проблем и вопросов. Неудобные вопросы при этом не избегаются.

Выработка психотерапевтических стратегий для поддержки пациента тре­бует действий по дополнительной подготовке и специальному руководству, за­трагивающих всю терапевтическую команду. Врачу, применяющему сверхко­роткую психотерапию в рамках врачебного обхода, необходима значительная

– 652 –

психотерапевтическая компетентность. Он также должен быть в состоянии продолжить беседу, проводившуюся в рамках врачебного обхода, в виде от­дельного сеанса, а в случае необходимости сотрудничать со специалистами.

Базовая и дополнительная медико-психологически-психотерапевтическая подготовка команды, по крайней мере в форме балинтовских групп, обязатель­на. Проблемы ролевых дивергенций в повседневной практике врача, который параллельно занят административной работой, медицинской диагностикой и соматическим лечением, а также действует в психотерапевтической сфере, в особенности требуют систематического специального наблюдения за его дея­тельностью.

4.2.3. Психотерапия в рамках стационарного врачебного обхода

На основании описанных структурно-социологических и медико-психоло­гических предпосылок и в соответствии со всем имеющимся опытом, беседы, проводимые в рамках врачебного обхода, несмотря на их относительно неболь­шую длительность (5-7 минут), пригодны для целенаправленных психотера­певтических интервенций. Психотерапия в рамках врачебного обхода обычно проводится в следующих направлениях:

• прогресс в преодолении болезни;

• прогресс в отношении к болезни, а в особенности

• прогресс в терапевтическом сотрудничестве (например, снижение нерав­номерности в распределении доминирования, контроля, активности и т. д.).

Эти направления в зависимости от случая включают в себя психотерапев­тические действия, которые ни в коей мере не остаются на поверхности пере­живания, а достигают интеграции интенсивно защищенной или отщепленной области самости, по крайней мере в том случае, если пациент может лишь «че­рез сознательный опыт или интеграцию своего защищенного переживания» дойти «до соответствующих реальности форм преодоления болезни и ее по­следствий» (Fehlenberg et al., 1986). В работах этой группы (см. также Köhle et al., 1980) на основании анализа бесед, проводимых в рамках врачебного обхо­да, выделены 4 основные стратегии интервенции, которым подчинены 12 от­дельных психотерапевтических целей. Под рубрикой исследующие интервен­ции собраны «прояснение эмоционального содержания переживания» и «био­графически ориентированное прояснение», поддерживающие интервенции реализуются посредством «содействия пониманию природы заболевания», «сти­муляции дифференцированного восприятия болезни», «обращения к позитив­ным аспектам актуальной ситуации и биографии». Сопоставляющие и интер­претирующие интервенции осуществляются в рамках углубленного обсужде-

– 653 –

ния таких областей, как «ответственность пациента», «связь соматического за­болевания и психической болезни», «противоречия внутри областей пережива­ния, самовыражения и поведения, а также между ними», «биографические из­мерения актуальных проблем», «смерть и умирание», а также «отношения между врачом и пациентом». В качестве четвертой стратегии интервенции авторы на­зывают прямое руководство при психических проблемах.