Метод в индивидуальной психотерапии

Использование кататимно-имажинативной психотерапии укладывается в систему действий и навыков, которая находится в рамках психотерапии, основывающейся на глубинной психологии. Это подразумевает тщательное форму­лирование глубинно-психологического анамнеза с целью прояснения картины показаний и прогноза лечения, далее, рабочий союз с пациентом и предварительное установление длительности лечения. Дополнительно согласовывается ведение протокола и при определенных условиях художественное изображение (например, рисование) отдельных сцен в промежутках между занятиями.

После соответствующих разъяснений относительно работы с имажинациями проводится вводный «цветочный тест», чтобы непринужденно познакомить пациента с неизвестным ему имажинативным уровнем. При этом часто возникают ре­альные образы цветов (маргаритка, подсолнух, роза, гербера). Пациенты, находящиеся под сильным актуальным воздействием конфликта, уже на этот цветочный мотив проецируют содержания, которые отражают эту актуальную конфликтную тематику; например, один депрессивный пациент воображал гнетущий образ быс­тро увядшей черной розы, которая являлась выражением его настроения. При по­мощи цветочного теста терапевт может проверить индивидуальную способность воображения конкретного пациента и решить, что именно особенно важно для начинающего. Опираясь на данные, полученные в результате цветочного теста, можно затем переходить к регулярным сеансам снов наяву (функция моста).

Длительность кататимной имажинации составляет от 15 до 35 минут при длительности обычного лечебного сеанса в 50 минут. В оставшееся время терапевтического занятия происходит глубинно-психологическая обработка имажинативного материала. В зависимости от структурного уровня и конф-

– 517 –

ликтной ситуации пациента она может либо носить раскрывающий характер, либо проводиться с ориентацией на внутренние ресурсы, как это понимается в глубинно-психологической психотерапии. Следует еще раз указать на само­стоятельную действенность, которой могут обладать имажинации. Наше бес­сознательное может использовать результаты собственного творчества как для смягчения конфликтов, так и для структурных преобразований.

Развитие и стимуляция творческой способности представляет собой значительный действенный фактор кататимно-имажинативной психотерапии. Так, пациента кроме ведения согласованного протокола, которое имеет место в те­чение сеанса, легко побудить к созданию художественных изображений (на­пример, рисованию) вне рамок сеансов терапии. Эти картины или звуковые образы могут использоваться на следующем терапевтическом занятии и ини­циировать их дальнейшую обработку или даже новые имажинации.

В неделю проводится от одного до трех терапевтических сеансов, а часто­та посещений должна быть максимально приспособлена к индивидуальной ситуации пациента.

Обстановка и проведение:терапевт приступает к сеансу после вводной расслабляющей фазы: ее можно проводить при помощи упражнений аутотре­нинга, а проще - посредством чрезвычайно кратких указаний для самостоя­тельного расслабления пациента, лишенных даже призвука внушения. Возбуждение самих имажинаций, возникающих при сне наяву, происходит в результа­те того, что терапевт просит пациента представить себе какой-нибудь предло­женный ему мотив, например луг (ср. «Стандартные мотивы»). Затем перед внутренним взором пациента разворачиваются кататимные образы, которые по своему характеру схожи с чувственным восприятием и сопровождаются корреспондирующими с ними эмоциями и аффектами. Пациент может как следо­вать за этими имажинациями, рассматривая их, так и ощущать себя совершаю­щим в этом возникающем новом чувственно воспринимаемом мире некие ква­зидействия (пробное действие). При этом пациент лежит на кушетке или сидит в уютном кресле и докладывает сидящему рядом терапевту о событиях, происходящих в сне наяву. Терапевт надлежащим образом выслушивает его и пыта­ется направлять детальное восприятие как «образов», так и сопровождающего их эмоционального тона.

Структурирование и деление на ступени:сон наяву может направляться терапевтом согласно определенным руководящим принципам и структуриро­ваться посредством техник вмешательства, а также заранее заданных стандар­тных мотивов. Кататимно-имажинативная психотерапия методически подраз­деляется на ступени (начальная, средняя и высшая), ступеням подчинены раз­личные заранее заданные мотивы, посредством которых внутренние проблем­ные поля затрагиваются в их аффективной энергетической заряженности (ср. «Стандартные мотивы»).

– 518 –

На начальной ступени метода более общие ландшафтные мотивы предста­ют как плоскости проекции, которые предлагают пациенту обширное простран­ство для символического изображения его состояния и конфликтной ситуации, при этом, однако, выделяются также и структурные признаки (например, за­щитные механизмы) и ссылки на историю ее развития. В руках терапевта нахо­дится своего рода оптический растр для структурирования сна наяву при помо­щи мотивов, при этом, впрочем, пространство для творческого развертывания имажинаций в достаточной степени находится в его распоряжении. Повторяя действия, характерные для начальной ступени, пациент учится воспринимать и вербализировать эмоции (а позднее также конфликтные уровни), причем те­рапевт занимает поддерживающе-покровителъственную позицию, частично принимая на себя функции помощи Эго и предоставляя «услуги переводчика».

На средней ступени пациент и прогрессивный терапевт получают возмож­ность свободного ассоциативного развертывания сна наяву (ассоциативный образ действий), что подразумевает иные техники вмешательства и руководя­щие принципы. Мотивы средней ступени выступают в качестве кристаллиза­ционных ядер для областей агрессивных и либидозных импульсов, а также для представления объекта и самого себя. Эта текучая форма предоставляет паци­енту значительные возможности самостоятельного управления, много от него требует, а также вызывает у него более сильное эмоциональное смятение и бес­покойство. Но при известных обстоятельствах психотерапевт может принять и решительные меры поддерживающего и структурирующего характера. Этот состоящий из двух фаз прием предлагает большую безопасность при «дозиро­вании» конфликтного материала имажинаций, и он оказался пригодным для лечения болезней невротического и психосоматического характера.

Мотивы высшей ступени (для очень квалифицированных, опытных тера­певтов) активизируют преимущественно сильно вытесненный архаический материал и делают возможной символическую обработку бессознательных глу­бинных конфликтных областей и их осознание.

В таблице 1 приведены терапевтические техники, стандартные мотивы и руководящие принципы кататимно-имажинативной терапии, соответствующие ступеням работы.

2.2. Символика сна наяву: стандартные мотивы

Лейнер (Leuner, 1970, 1985) развивал ряд повторяемых образных мотивов, которые клинически апробированы и пригодны для того, чтобы инициировать клинические проекции на центральные конфликтные области человека. При этом он исходит из общепризнанной глубинно-психологической символики, а также из того принципа, что значимые содержания образных символов долж-

– 519 –

ны коррелировать в частности с биографией индивида и пониматься вместе с его индивидуальной символикой (см. Учебник кататимного образного пережи­вания. Leuner, 1985).

В следующем кратком описании приводятся стандартные мотивы и изоб­ражаемые при их помощи глубинно-психологические конфликтные ядра, рас­положенные в порядке возрастания степени их возможной заряженности аф­фектами и чувством страха.

1. Актуальные конфликты и существующее у пациента в данный момент настроение находят свое выражение в мотиве луга. Луг представляет собой сцену для символических образов, репрезентирует относительно нейтральную не­структурированную ситуацию и может рассматриваться как символ истока или нового начала. В силу своих приятных качеств он годится для того, чтобы быть вводным мотивом.

2. Оральное отношение к материнскому миру: мотив источника, коровы, кухни в воображаемом доме.

3. Тестирование по поводу проблем реализации, экспансивности и агрес­сивности:

• всеобщее экспансивное развертывание и развитие: мотив текущего ручья;

• орально-агрессивная реализация в мотиве поведения льва;

• анально-агрессивная тематика в архаической форме в мотиве лужи или вулкана.

4. Тематика достижения (уровень притязаний, поведение при выполнении задачи), но также и столкновение или отождествление с чаще всего отцовско-мужским миром: мотив горы, восхождение на нее, сопровождаемое открываю­щейся панорамой.

5.Сексуальная и эдипова тематика: мотив розового куста для мужчины, путешествия автостопом для женщин; для обоих - мотив яблони, с которой срывается плод. В особенности регрессивный материал мобилизуется моти­вом лужи.

6. Диагностика самооценки:

• личности относительно готовности к контактам и импульсам (оральным, анальным, сексуальным), а также переживания собственной ценности: мотив осмотра дома;

• исследование вытесненных тенденций поведения и освобождение интро­ецированных воображаемых отношений: мотив опушки леса, пещеры, лужи, служащих для изображения символических образов.

7. Исследование Эго-идеала или идентичности: в мотиве личности с одно­родным именем, которую воображает пациент, символически изображается некий образец и проясняются проблемы обретения идентичности.

8. Столкновение с личностями, связанными с пациентом определенными отношениями (интроектами), или с личностями, встречающимися ему в акту-

– 520 –

альных жизненных ситуациях, символически представленными в виде ланд­шафтных мотивов (растений, групп деревьев), животных (семейной группы животных) или как реальные персоны.

9. Исследование психосоматических симптомов:

• осмотр внутренних органов, возможный благодаря тому, что пациент превращается в сказочного гнома и предпринимает путешествие внутри тела;

• осмотр больных частей тела снаружи.

10. Контрольный мотив для проверки хода терапии: мотив новостройки.

Таблица 1

	Стандартные мотивы	Терапевтические техники	Руководящие принципы (операции с символами)
Начальная ступень	1. Луг 2. Текущий ручей 3. Гора 4. Дом 5. Опушка леса	I. Тренировочные приемы II. Развертывание творческих имажинаций	а. Примирение   b. Питание
Средняя ступень	6. Знакомые личности 7. Сексуальность (розовый куст). (автостоп) 8. Агрессивность (лев)   9. Я-идеал	III. Ассоциативные приемы IV. Обычное сновидение V. Фокусирование острых конфликтов VI. Осмотр внутренних органов VII. Удовлетворение архаических потребностей VIII. Проработка IX. Анализ переноса	с. Внутренний лидер d. Сопоставление символов
Высшая ступень	10а. Пещера   10б. Лужа   11. Вулкан 12. Фолианты	X. Комбинация с конвенциональным психоанализом XI. Рисование имажинативных содержаний	е. Истощение и ослабление f. Магические жидкости
Музыкальные образы	(возможно фокусирование с 1 по 8)	III. Ассоциативные приемы
Работа в группах	(возможно фокусирование с 1 по 8)	1 тип: индивидуальные фантазии 2 тип: групповые фантазии	техники обратной связи

– 521 –

Терапевтические техники

В распоряжении кататимно-имажинативной психотерапии имеются эффек­тивные терапевтические интервенции, с помощью которых удается вмешиваться в символический процесс сна наяву и фокусировать центральные конфликты пациента, благодаря чему облегчается их позднейшая проработка. Из разнообразного репертуара терапевтических техник и руководящих принципов (см. таблицу 1) ниже будут кратко объяснены лишь наиболее важные; подробное изло­жение можно найти у Лейнера (Leuner, 1983, 1985).

(1) Творческое разворачивание сна наяву: творческая широта содержания имажинаций возрастает от сеанса к сеансу и может считаться критерием про­гресса терапии, на что указывали Ландау и Лейнер (Landau und Leuner, 1978). Творческому обогащению образного материала может содействовать терапевт.

(2) Ассоциативные приемы (Leuner, 1964, 1985) соответствуют рыхлой, минимальной структуризации сновидения наяву. Терапевт отказывается от своей покровительственной установки, интервенции ограничиваются содействием ассоциативному потоку имажинаций. Процесс ассоциации происходит здесь по аналогии со свободным ассоциированием классического психоанализа, толь­ко не на вербальном, а на имажинативном уровне. При этом возрастная регрес­сия часто выступает таким образом, что пациент интенсивно переживает со­держащие конфликты или даже полные гармонии сцены своего детства. Кроме этих регрессивных установок, понимаемых как генетические вторжения, у па­циента благодаря инициированию вторжений из его повседневного мира воз­никает определенное отношение между центрированными на конфликте има­жинациями и аналогичными констелляциями соответствующей по времени реальности. Эта техника по своей сути предназначена для проработки адапта­ционных нарушений, коренящихся в характере пациента.

(3) Введение обычного сновидения: обычные, прежде всего незавершен­ные, сновидения могут возобновляться и продолжаться в качестве сна наяву; это ведет к выработке творческих решений и облегчает процесс глубинно-пси­хологической обработки сновидения.

(4) Специфические руководящие принципы используются в важных ситуа­циях терапевтического процесса для прояснения, а частично для нейтрализа­ции аффектов. Они служат для обработки инфантильных отношений е объекту. Так, например, при помощи техники «питания и преумножения» (Leuner, 1957) происходит примирение с отщепленным интроектом, который воплощается при помощи враждебного символического образа (начальная ступень). На средней ступени техника «символического сопоставления» (Leuner, 1955) делает воз­можным прояснение отношения к переживаемому как враждебному символи­ческому образу. Посредством этой и других техник происходят преобразова­ния сцены сна наяву, причиной которых является разрешение бессознательных

– 522 –

конфликтов и изменение актуального настроения пациента. Здесь также следует указать на специальную литературу (Leuner, 1955, 1982, 1985).

(5) Проработка в кататимно-имажинативной терапии относится к сопро­тивлениям и невротически обусловленным навязчивым повторам. Сложная техника напоминает психоанализ, однако в большей мере использует вообра­жение, для содержания которого зачастую характерна тенденция расшифровывать также и самого себя. Проработка включает в себя следующие шаги (обо­значенные здесь лишь в самых общих чертах):

• прояснение (например, эмоций),

• ассоциация, отражение и сопоставление с имажинированными содержа­ниями, ассоциация сценических образов,

• проживание и переживание негативных аффектов,

• наблюдение за поведением и содействие экспансивным действиям и

• самоинтерпретация имажинированных содержаний, спонтанная или сти­мулированная терапевтом.

Как правило, лишь в конце этого ряда находится разъясняющая помощь терапевта, предложение которой должно обуславливаться способностью пациента к рефлексии.

Все описанные до сих пор техники служат для обработки конфликтов (а в итоге психоанализу) и составляют первое измерение кататимно-имажинатив­ной терапии, которое делает возможным терапию на конфликтно-невротичес­ком уровне.

(6) Терапия в рамках «второго измерения кататимного переживания» от­крывает в аналитическом окружении возможность регрессии к фазе основно­го нарушения (Balint, 1970; Leuner, 1978a) в первично-нарциссической и ран­ней оральной области. При этом происходит удовлетворение архаических по­требностей, например в орально- или анально-центрированных сценах. Пер­вично нарциссическое переживание (например, единения с природой) при чрез­мерной экстатичности также может вести к «нарциссической компенсации» в понимании Когута (Kohut, 1973). Это регрессивное дополнение нарушенных эмоциональных фаз развития ведет к усилению Эго, образует относительно стабильный базис для столкновения с конфликтным миром прошлого и оказы­вается важным при лечении основных нарушений и психосоматических состо­яний (Leuner, 1981, 1985; Pahl, 1980; Wächter, 1982, 1984; Wilke, 1983, 1990).

Следующие очень краткие примеры должны проиллюстрировать практи­ческое применение кататимно-имажинативной психотерапии.

Пример I

У 35-летнего заводского мастера после обычной производственной аварии, вызвавшей у него состояние ужаса, развилась ярко выраженная кардиофобия, приведшая к потере трудоспособности. Позже добавились и другие фобичес-

– 523 –

кие симптомы и реактивный депрессивный синдром. Анамнез содержал толь­ко некоторые поверхностные данные; пациент представлял собой простую, не очень способную к интроспекции личность.

Терапия началась спустя приблизительно год после проявления симптомов и заняла 26 отдельных сеансов (по одному в неделю). Пациент прошел все су­щественные фазы лечения на начальной ступени и по прошествии шести меся­цев был практически здоров и трудоспособен.

Комментарий: хотя пациент не был в состоянии ввести свои спонтанные идеи в содержание сна наяву, в рамках тренировочных приемов начальной сту­пени он мог воспринимать свои эмоции и совершать пробные действия, кото­рые оказывали обратное воздействие на его поведение. Он отказался от своей позиции пассивного ожидания и смог лучше проявить себя на своем рабочем месте. Таким образом наряду с исчезновением симптомов были достигнуты также определенные изменения поведения, сопровождавшиеся отсутствием рецидивов в течение 8 лет (Leuner, 1985).

Пример II

27-летняя медицинская сестра страдала невротической депрессией, сопровождавшейся склонностью к суициду, которая проявлялась в течение двух ме­сяцев до консультации типичным образом как конфликт разлуки (утрата объекта, нарциссическое заболевание). Анамнез подтвердил первое клиническое впечатление преимущественно депрессивно структурированной личности с элементами нарциссизма. Кроме этого выявилась эдипальная фиксация, влияв­шая на все партнерские отношения.

Терапия состояла из 28 сеансов (по два в неделю), длилась около четырех месяцев и продемонстрировала, что символическая драма представляет собой чрезвычайно убедительное направление лечения. На первом плане находилась работа с нарциссическим заболеванием и темой «одиночества и брошеннос­ти», а также прояснение эдипальной фиксации. В процессе контролируемой регрессии пациентка ощущала поддержку и ободрение; появившиеся позднее нарциссическо-симбиотические сцены внесли свой вклад в дальнейшее усиле­ние Эго. В ходе последовавшего затем столкновения с архаической агрессив­ностью и идеализированным объектом (отцом, мужем, другом) произошло об­ращение направленной на самость регрессии вовне и было осуществлено пос­ледовательное пробное действие «отделения от отца». Наконец, открылась воз­можность для интенсивной работы со скорбью (Trauerarbeit) для предвосхи­щения разрыва и связанного с этим переживанием нового эмоционально корректирующего опыта.

После завершения терапии депрессия, включая телесную симптоматику, исчезла, пациентка смогла порвать со своим другом и по-новому организовать свою жизнь.

– 524 –

Комментарий: пример демонстрирует использование кататимно-имажина­тивной психотерапии на высоком уровне средней ступени (и с использованием техник высшей ступени) при остропроявляющейся симптоматике. Прием кон­тролируемой депрессии стимулирует архаический конфликтный материал, даль­нейшая проработка которого предоставляет пациентке возможность преодо­леть свою депрессию. Наряду с исчезновением симптомов здесь в ограничен­ном объеме имело место также и воздействие, преобразующее характер паци­ентки, например изменение ее поведения. Пациентке была оказана столь зна­чительная помощь, что она смогла сама справиться со своими проблемами, и на основании полученного опыта решиться на необходимую аналитическую психотерапию, для которой прежде она не имела мотивации (Wächter, 1982).