Клинический пример патологии отношений у больных с зависимостью

В последнем примере мы хотим попытаться показать, как патологический внутренний образец отношений и патологические структурные элементы от­ражаются в ходе терапии в реинсценировках, определяемых переносом и контр­переносом. Патологическая последовательность, характеризуемая пережива­ниями и поведением этого пациента, развивалась по следующей схеме: интенсивные желания любви (слияния) - амбивалентное переживание этих желаний - избегание близости через враждебное и обесценивающее поведение - отверженность и покинутость, чувство самонаказания - повторное проявления ненависти и гнева с разрывом отношений - мазохистско-триумфальное наслаждение от крушения (мазохистское наслаждение болью); пациент встраивает в

– 169 –

ход последовательности наркотическое средство (алкоголь) так, чтобы в фан­тазиях могло быть достигнуто симбиотическое объединение со страстно жела­емым объектом при обеспечении достаточной дистанции по отношению к нему.

У Роланда наблюдается длительный хронический алкоголизм типа гамма. Он прервал несколько курсов лечения воздержанием, что послужило причи­ной для преждевременных увольнений.

После прекращения обучения он испробовал себя в 20 неквалифицирован­ных профессиях. Продолжительность занятости колебалась от нескольких дней до нескольких месяцев. Отношения на работе заканчивались из-за жестких аг­рессивных столкновений с начальством. Роланд на протяжении длительного времени был бродягой, бездомным, слонялся по ночлежкам, совершал кражи и насильственные действия, вследствие чего его много раз брали под арест.

Его отношение к жесткому неуступчивому отцу, который также был алко­голиком, с детства характеризуется взаимной, сильной ненавистью, злостной клеветой с обеих сторон, взаимным желанием устранения и жестокими драка­ми. Мать покорялась опасному супругу. В отношении детей она была раздра­жительной, колебалась от баловства до жесткости, вызывала чувство ненадеж­ности и амбивалентную симпатию. Роланд был ее любимым ребенком, к кото­рому она относилась с особой заботой; но и ему пришлось почувствовать ее направленную против отца жажду возмездия в форме неконтролируемых по­боев; он описывает ее как «защищающий контурный тип». Со своей стороны, он - на основании склонности к агрессии - идентифицирует себя с отцом.

Под влиянием такого опыта пациент не мог построить интегрированные, то есть личные репрезентации объектов и собственной самости. В отношениях с матерью не проявилось согласование, способствующее развитию ребенка; она, с одной стороны, была скорее сверхвнимательной, при этом используя его как объект самости, служащий ее нарциссическому удовлетворению, с другой стороны, она сделала его адресатом своей неконтролируемой агрессии, кото­рая, предположительно, изначально была направлена на отца и в которой она отождествляла сына с отцом. Отец в этом поле отношений с самого начала был соперником за материнское внимание и - как следствие - врагом; с другой сто­роны, он был кем-то, кто с помощью своей жестокости мог держать под посто­янной угрозой ненадежную мать и, тем самым, предлагал себя для соответ­ствующей идентификации, в которую, вероятно, был включен и алкоголизм. Дополнительно к травмирующему опыту с матерью (недостаточное согласова­ние и гармония) добавляется как патогенетический элемент макротравма жес­токого поведения сверхсильного соперника - отца.

Пациент выработал в этом отягощенном сильной несовместимостью поле отношений следующие защитные механизмы: проявились механизмы расщеп­ления, которые, с одной стороны, должны были содержать страстно желаемый образ только положительного материнского объекта и, с другой стороны, обес-

– 170 –

печить базу для оправдания агрессивности против только злых частных объек­тов (источником которых был как отец, так и враждебные аспекты поведения матери); одновременно «только положительный» частный объект защищался от деструктивной агрессии; кроме того расщепление содействует тому, чтобы со­здать необходимую защитную дистанцию в отношении отрицательных аспектов объектов. В этой связи роль защитного мероприятия играет и примитивное обес­ценивание, которое используется прежде всего тогда, когда референтная лич­ность, переживаемая как «только положительный» частный объект, пробуждает желания пассивной покорности, тотальной защищенности, неограниченного сексуального удовлетворения, завлекает в слишком опасную близость.

Как еще один механизм для регуляции своей мучительной внутренней и межличностной несовместимости пациент научился использовать такое нар­котическое вещество, как алкоголь; в состоянии алкогольного опьянения ему удается пережить страстно желаемое симбиотическое единение с идеализиро­ванным объектом при сохранении необходимой дистанции. Структура Супе­рэго в основном определяется через идентификацию с агрессором, которая проистекает как в смысле экстернализации вины и проекции, относящейся к этому садистско-наказывающему обхождению с актуальным адресатом, так и через идентификацию с жестоко наказывающим агрессором в отношении соб­ственной вины обесценивания объекта, которое затем мазохистски перераба­тывается и оформляется в соответствующий триумф.

Пациент снова и снова переполняется аффектами, смесью гнева, страха, злобы и раздражения, которые он не может идентифицировать. Он остается подвержен сильным тенденциям возмездия (импульсы мести как поведенчес­кие составляющие аффекта мстительности), при этом он осуществляет эти импульсы садистским, а также мазохистским способом (например, терпит по­ражение при лечении).

К психопатологии этого пациента относится также и то, что его инстинк­тивные потребности при данных условиях социализации не смогли дифференци­роваться в желания, что он в большей степени остался привержен прямому, примитивному, нерегулируемому желанию обладания.

В клинике Роланд воспроизводит следующий образец отношений: тера­певтическая группа переживается как терроризирующий отец, которого он может сдерживать только с помощью ответных агрессивных действий; тера­певт рассматривается в роли матери, которую он одновременно сильно желал, из страха избегал и сдерживал от любви враждебными действиями. В терапев­тической группе и в клинике он внушал страх. У терапевта он также вызывал страх, опасения и неуверенность.

Из описания терапевта становится ясно, как в поле отношений во время лечения реинсцинировалась старая травма, этому способствовало и соответ­ствующее поведение терапевта. Она не заговаривала с ним о влиянии его по-

– 171 –

ведения на других, так как его ужасная предыстория сначала обязала ее обес­печить ему надежное, безопасное окружение. Она реагировала эмпатийно и сочувственно, хотела стать для него хорошим, надежным объектом. Это уда­лось ей лишь частично, так как она слишком долго была во власти представ­ления о желательной для него симбиотической ситуации. Хотя она старалась ограничить его, но только через формирование внешней структуры, напри­мер, за счет того, что он должен был покидать групповое пространство, от­странялся от группы, если вел себя слишком шумно, агрессивно и угрожаю­ще, в дальнейшем за счет того, что не выполнялись его постоянные особые желания, и группа не шла на обычные уступки или что ему указывали на нор­мы принятого распорядка.

Помощи в дифференциации его внутренних структур, разве лишь за счет того, что сначала она переняла функции самопомощи в сфере его структурного дефицита, терапевт практически не оказывала. Эмпатии, утверждения и согла­сованной фрустрации ему в терапии не хватало.

В группе терапевт предъявляла ему чрезмерные требования из-за того, что уделяла слишком большое внимание направленным против него защит­ным маневрам других. На том этапе наиболее предпочтительным, предназна­ченным для защиты психосоциальным видом формирования компромиссов был поиск козла отпущения. В то время как другие участники группы учились и определяли, в чем состоит их участие в противостоянии с Роландом, пока они делали его козлом отпущения, он не мог понять свою роль; в то же время для него было не ново, что ему приписывалась такая роль; готовность к ней стала у него почти привычкой. Однако он чувствовал, что терапевт его при­нимает, так как она поддерживала его в роли козла отпущения. Именно это, однако, и не было верно. Она также упустила из виду то, что она сама пере­живала бы в такой роли: конечно же, не удовольствие, а в большей степени страх и печаль.

Терапевт обсуждала аффекты Роланда, его агрессивные тенденции, кото­рые для него самого не были определены и которые он не мог прояснить; тера­певтическому обхождению с аффектами в дальнейшем не уделялось внимания; это касалось, среди прочего, таких аффектов, как гнев, беспомощность, страх, зависть и ревность. Также к концу лечения высказываемые им подчеркнуто либидозные желания она понимала как эротическо-сексуальное предложение, то есть неправильно.

Все же, с внешней точки зрения, сначала лечение протекало довольно хо­рошо. Пациент стал спокойнее и постепенно в большей степени приспособил­ся к группе. Терапевт приняла его, пыталась быть для него «хорошей мате­рью»; она ставила ему необходимые внешние границы, с помощью которых старалась препятствовать его активности по осуществлению переноса; она об­ращала внимание на его защиту и частично переняла функцию защиты от раз-

– 172 –

дражителей. Она предоставила возможности для улучшения восприятия дру­гих, но не шанс восприятия собственных противоречивых переживаний. Что она, однако, совершенно не рассматривала, был ее трах контрпереноса: несмотря на внешнее внимание, внутренне она держалась от него на расстоянии, боялась его. Этот ее страх не давал ей, например, сообщать ему об агрессив­ных реакциях, которые он у нее вызывал. Ее страх вызывал также то, что она только частично рассказывала о его негативном переносе; этот страх в даль­нейшем предотвращал и ее конфронтацию с ним в индивидуальной и групповой терапии.

Роланд таким образом был прав, когда видел в ней, как и в своей матери, «защищающий контурный тип»; не желая того, она повторяла его травматический опыт: она принимала его только внешне, ее материнское внимание оставалось противоречивым, так как она рассказывала о себе только частичную эмоциональную правду, так как внутренне она всегда - из-за страха - оставалась на дистанции. Она также недостаточно защищала его от отцовс­кой группы. Он неизбежно оставался в плену своей патологической структу­ры, которая характеризовалась пограничными и препсихотическими элементами.Он реагировал привычным для него способом поведения: импульсы подталкивали его к симбиозу, в них смешались его базальные (нарциссичес­кие) потребности, его частные желания и его желания отношений; они для него не были отграничены друг от друга и, тем самым, не могли быть иденти­фицированы и интегрированы друг с другом. Ему не хватало достаточно хо­рошего, то есть интегрированного личного внутреннего объекта, который мог бы служить дифференциации его внутреннего и внешнего опыта для ориентации и регуляции поведения. Этот недостаток в области репрезентаций не позволил сформироваться автономной структуре Суперэго, но у него была возможность организовать себя с помощью примитивных механизмов, таких как перемещение вины, идентификация с наказывающим или мазохистское триумфальное подчинение последнему. Также для этого пациента характе­рен недостаток сигнализирующих аффектов, служащих ориентации и регу­ляции поведения; в алкоголизме он нашел возможность определить свои симбиотические тенденции через диффузное возбуждение недифференцирован­ного требования, позволить себе переживание удовлетворения. Одновремен­но регулируются и связанные с тенденциями симбиоза диффузные страхи, равно как и направленные вовне и внутрь проявления агрессии. Эти побоч­ные действия алкоголя, конечно, не могут предотвратить того, что сохраняет­ся основной образец: подталкивание в направлении симбиоза - страх поглощения - отказ от желаемого и ужасающего симбиотического (частного) объек­та - обесцененная враждебность в отношении амбивалентно переживаемого (частного) объекта и, тем самым, исключение опасной близости - чувство покинутости, отторжения и наказания - усиленная ненависть в отношении

– 173 –

наказывающего, который одновременно разоблачается через мазохистское подчинение его злобности и морально торжествует над ним, и в отношении которого осуществляется пассивная месть в такой форме.

Этот краткий показательный пример, конечно, не исчерпывает всю глу6и­ну множественности форм проявления структурной патологии и патогенети­ческих оснований при зависимостях (еще о психопатологии при зависимости см. Buchheim, Cierpka und Seifert, 1991; Feuerlein, 1981; Heigl-Evers, Helas und Vollmer, 1991; Heigl-Evers, Schultze-Dierbach und Standke, 1991; Heigl-Еvers, Standke und Wienen, 1981; Heigl-Evers, Vollmer, Helas und Knischewski, 1988; Krystal und Raskin, 1983; Luerssen, 1976; Rost, 1990; Tress, 1985; Wanke und Buehringer, 1991).

Выводы

Можно сказать следующее: мы описали общий психопатологический об­разец для различных групп структурных нарушений и проявляющиеся при этом симптомы. Этот базовый образец характеризуется, как и при неврозах конф­ликтов и переноса, внутренней несовместимостью; ее компоненты не провоцируют, однако, внутренне конфликтного напряжения, они содержатся отдель­но друг от друга для избежания непереносимого неудовольствия. Доминируют репрезентации частных объектов и репрезентации самости, недостаточно от­деленные от соответствующих им отношений; частным объектам приписыва­ются важные функции базальной регуляции; перевод этой регуляции на репре­зентации самости не происходит вовсе или происходит не полностью. Для ста­новления регуляции, выпадение которой имеет своим следствием угрожающие состояния дезорганизации самости, репрезентации частных объектов замеща­ются реальными внешними объектами; им приписываются инструментальные функции регуляции, такие как защита от раздражителей, стабилизация само­сти и чувства самоценности, обеспечение безопасности и благополучия орга­низма и инстинктивного удовлетворения.

Если субститут не осуществляет регулирования в достаточной степени, если соответствующий (хороший) частный объект исчезает, что ведет к пе­реизбытку раздражителей, к дестабилизации самости, к заметному сниже­нию чувства самоценности, к потере защищенности и благополучия oрганизма, и если удовлетворение инстинктивных потребностей перестает быть гарантированным, тогда начинаются компенсация и устранение этих нару­шений с помощью механизмов Эго. Тем самым как бы спасаются и снова вводятся в действие хорошие репрезентации частных объектов, а плохие репрезентации при помощи предшественников Суперэго, например, посред­ством экстернализации вины, могут быть изолированы (отделены) от них (пограничный синдром).

– 174 –

Если преобладают дестабилизация самости и снижение чувства самоценности, тогда при помощи идеализации частного объекта и его объединения с самостью могут быть (как бы) «вылечены» возникшие нарциссические травмы; это не может произойти, если соответствующий частный объект не пригоден для этого вследствие своего обесценивания (нарциссические нарушения).

Проработка таких выпадений может осуществляться так, что потерянный частный объект заменяется посредством использования какого-либо материала (обжорство, какое-либо наркотическое вещество) (зависимости). После такой потери или для того, чтобы «заживить» возникшие нарциссические травмы, может проявиться стремление к регрессии на еще более глу­бинный уровень; снова переживается - на пресимволическом уровне - опыт взаимодействия, связанный с органами и системами органов, и потерянный частный объект замещается органом или системой органов (психосоматичес­кие заболевания).

Описанные способы проработки являются симптомами, и их следует отли­чать от образца формирования симптомов при неврозах конфликта. Представ­лены 3 варианта генеза нарушений: недостаточность процессов согласования и принятия в ранних отношениях матери и ребенка, травма на преэдиповой стадии и травмирующие обстоятельства на эдиповой стадии.

Мы попытались с помощью предложенных примеров охарактеризовать психогенные факторы при различных типах формирования симптомов. При этом сложный вопрос о других детерминантах выбора того или иного симпто­ма остается без ответа. Наряду с психогенными, и на это следует обратить внимание, всегда имеют значение наследственные и конституциональные факто­ры, однако при дальнейших размышлениях о патогенезе следует в большей степени, чем при рассмотрении неврозов конфликта, принимать во внимание социальные детерминанты.

По-другому, чем при неврозах конфликтов, при таких картинах заболеваний на поле взаимодействия в ходе диагностической или терапевтической беседы очень быстро происходит реинсценировка внутренней патологии отношений. Проявляющиеся при этом феномены поведения хотя и осознаются пациентом, но не доступны в своем значении для рефлексии. Они созвучны с Эго и обосно­ваны в связи с субъективными переживаниями. Это быстрое восстановление примитивного переноса, которое осуществляется непосредственно, как прави­ло, так действует на диагноста и терапевта, что он сразу же реагирует аффектив­но, в частности, агрессией и отвращением. Аффекты терапевта совместно с опы­том, который получил пациент, становятся важной информацией и могут приве­сти, если сделать соответствующие выводы, к диагностике причины.

При терапии таких нарушений очень важно достичь первого смягчающе­го воздействия на дефицитарные репрезентации и структуры пациента; это осуществляется посредством интенсивных усилий, направленных на установ-

– 175 –

ление основных представлений об участии, уважении, принятии, которые могут достигаться через переживание разделенности судьбы. Если за счет этого возникает достаточная готовность к терапевтическому взаимодействию, тогда показана интеракционально осуществляемая проработка внутренних не­совместимостей; дальше можно таким же образом способствовать восприя­тию «инаковости» терапевта; следуя по этому пути, можно постепенно со­здать целостные объекты и персональные отношения, позитивно влияющие на внутренние структуры, стимулируя формирование способности к образо­ванию внутренних конфликтных напряжений и решений, содержащих компромиссы.

– 176 –