Способы и средства лечения

После того как вкратце изложены основные элементы психоанализа, мы хотим показать пути, которые могут привести к сформулированным психоте­рапевтическим целям, через понятия регрессии, переноса и контрпереноса, а также сопротивления. В заключение мы опишем средства, которые на этом пути нужно использовать для того, чтобы все же достичь поставленной цели. При этом необходимо сказать об обстановке, психотерапевтическом контракте и терапевтическом альянсе, об основном правиле психоанализа и его эквивален­те - равнораспределенности внимания со стороны терапевта, об установке на отстраненность и нейтральность; в заключение речь будет идти об очищении, озарении в процессе интерпретаций и о проработке.

О регрессии

Психические структуры сзаключенными в них конфликтами и детерми­нантами конфликтов формируются на протяжении всей жизни, при этом фазы наиболее интенсивного развития приходятся на период раннего детства (1-й - 5-й годы жизни) и пубертата. Начало конфликта, который может оставаться неосознаваемым, нужно искать в раннем периоде жизни индивидуу­ма; к нему можно подойти (с точки зрения терапии взрослого) только двига­ясь назад, регрессивно. Поэтому понятие «регрессии» имеет для терапии осо­бое значение.

Согласно современным взглядам, особенно в контексте структурной тео­рии психоанализа, под регрессией понимается общая тенденция развития пси­хических событий (см. Koerner und Rosin, 1992).

«Регрессия - это появление того способа психического функциони­рования, который был характерен для психической деятельности индивидуума на ранних этапах его развития. Примитивные формы психической деятельности могут существовать наряду с их более зрелыми формами. Многие формы регрессии появляются только временно и являются обратимыми. Является ли регрессия, которая постоянно приводит к снижению сознательного контроля (Waelder, 1960, нем. 1963, с. 61), патологичной и в какой степени, определя­ется в зависимости от ее необратимости. Как правило, регрессия не представляет собой единого события; она может захватывать все

– 226 –

подструктуры психического аппарата и обычно по-разному прояв­ляет себя в отдельных областях процессов Ид или функций Эго и Суперэго» (Heigl-Evers und Rosin, 1984, с. 94).

Фрейд ввел понятие регрессии в своем исследовании снов и их толковании в связи со сформированной тогда топологической моделью психического ап­парата. Это понятие должно было способствовать прояснению определенных процессов возникновения сновидений.

«Мы говорим о регрессии, если в сновидении представление снова преобразуется в чувственный образ, из которого оно когда-то воз­никло. ... Нами используется термин "регрессия", поскольку он привязывает известный нам факт к схеме психического механиз­ма, имеющего определенную направленность. ...Если мы рассмат­риваем сновидение как регрессию в рамках предполагаемого нами психического механизма, то нам становятся легко понятными эм­пирически установленные факты, свидетельствующие о том, что псе существующие в памяти соотношения мыслей во сне при рабо­те над сновидением теряются или могут быть выражены с боль­шим трудом... Структура мышления во время сна растворяется ввиду регрессии в своем исходном материале» (ПСС И/111, 1900, о. 548).

Согласно этому Фрейд понимает под регрессией дифференцируемые бла­годаря ей процессы различного рода: представление возвращается к тому чув­ственному образу, из которого оно возникло; одновременно происходит воз­вратное движение между topoi (сознанием, предсознанием, бессознательным) психического аппарата; параллельно этому мысли в сновидении растворяются в процессе работы сна, когда утрачиваются связи в памяти, в исходном матери­але некоторого рода.

В 1914 году Фрейд еще раз уточнил понятие регрессии в этой части. Речь здесь идет о возврате к более ранним по времени, формально-примитивным состояниям, за которыми стоят давние ощущения.

«По поводу регрессии мы хотим заметить, что она играет в теории формирования невротических симптомов не меньшую роль, чем в теории сновидений. При этом мы различаем три вида регрессии: а) топическую в смысле разрабатываемой здесь схемы у-системы (психического аппарата), b) временную, когда речь идет об обращении к более ранним психическим образованиям и с) формальную, если примитивные способы выражения и представления замещают при­вычные. Все три вида регрессии в своей основе представляют одно и то же и в большинстве случаев встречаются совместно, потому что более раннее по времени является одновременно и более примитив­ным по форме, и более близким к ощущениям в психической топике» (ПСС II/III, 1914, с. 554).

– 227 –

В 1919 году Фрейд дополнил онтогенетический аспект регрессии ее фило­генезом; он хотел, чтобы регрессию понимали как возврат не только на ран­нюю стадию индивидуального развития, но и как возврат на более ранние эта­пы в истории человеческого бытия. Он писал:

«За этим индивидуальным детством мы можем разглядеть филоге­нетическое детство, историю развития человеческого рода, сокращенным повторением которой, видоизмененным под влияни­ем случайных обстоятельств, и является история каждого отдель­ного человека. ...Похоже, что сновидение и невроз сохранили для нас больше психических древностей, чем мы могли предполагать, так что психоанализ может претендовать на высокое положение среди наук, которые стараются реконструировать древнейшие и наиболее скрытые этапы развития человечества» (ПСС II/III, 1919, с. 554).

С введением теории либидо (1905) это понятие было расширено в аспекте связанности с инстинктами: теперь речь идет и о регрессии, обусловленной инстинктами. Понятия (раннего) вытеснения, регрессии и фиксации занимают центральное место в психопатологии нарушений, обусловленных конфлик­тами. В процессе дальнейшего развития теории на первый план вышли тесные отношения прежде всего между регрессией и фиксацией. Лапланш (Laplanche) и Понталис (Pontalis) говорят об этом так: «В той мере, в какой фиксацию нуж­но понимать как "запись", регрессию можно интерпретировать как возвраще­ние того, что когда-то было "записано"» (] 972, с. 439).

В заключение Фрейд проводит различие, ориентируясь на разные генети­ческие ряды, между разными видами и формами временной регрессии, выделяя объектную регрессию, либидо-регрессию, Эго-регрессию. Модел (Model, 1958), а также Арлов и Бреннер (Arlow und Brenner, 1976, с. 60) указывали на то, что Фрейд, например, при пояснении наблюдаемых иллюзий наряду с регрессивны­ми изменениями функций Эго упоминает о регрессии функций Суперэго.

Что касается психоаналитических методов лечения, то в 1914 году Фрейд писал о том, как открытие психического процесса, который он позже назвал регрессией, существенно видоизменило развитие аналитических методов.

«Мы направляли внимание больного непосредственно на травмати­зирующее событие, во время которого впервые появился данный симптом, старались разгадать в нем психический конфликт и осво­бодить подавленный аффект. При этом мы вскрывали процесс, ха­рактерный для работы психики при неврозах; впоследствии я на­звал этот процесс регрессией. Ассоциация больного шла от сцены, которую нужно было объяснить, к более ранним событиям и требо­вала анализа, а он, в свою очередь, занимаясь прошлым, должен был скорригировать современность. Такая регрессия уволила все дальше и дальше назад, как сначала казалось, вполне закономерно к временам пубертата, затем неудачи ввиду недостатка понимания

– 228 –

притягивали аналитическую работу к годам детства, предшествую­щим пубертату и до этого бывшим недоступными для какого бы то ни было исследования. Регрессивное направление становилось од­ним из важнейших признаков анализа» (ПСС X, 1914, с. 47).

О формировании набора атрибутов аналитической терапии (кушетка, на­строй аналитика, основное правило), которые делают регрессию возможной и облегчают ее протекание, будет сказано особо. Создание соответствующей об­становки не просто значительно упрощает возникновение регрессии, а практи­чески вызывает ее.

Восприятие неосознаваемых психических процессов предполагает не только у пациента, но и у терапевта преходящее регрессивное состояние, которое Фрейд назвал равнораспределенным вниманием (ПСС VIII, 1912, с. 377; ПСС XIII, 1923, с. 215). Лишь так возможно понимание одного бессознательного другим, и только при этом условии, то есть при помощи своего бессознательного, терапевт может постичь бессознательное пациента, как сформулировал это Фрейд в отношении психоаналитической терапии. Здесь речь идет о настрое на восприятие, при помощи которого поведение и переживания паци­ента, а также раскрывающиеся в них процессы могут быть отражены внутрен­ним миром терапевта (в его ассоциациях, фантазиях, чувствах и телесных ощу­щениях) и использованы как материальный базис для диагностических и тера­певтических выводов (Heigl-Evers und Rosin, 1984, с. 95). Способность к рег­рессии является важной характеристикой психоаналитического процесса по­знания. Крис (Kris, 1935, 1950) говорил о «регрессии на службе у Эго», Хартманн (Hartmann, 1939) - о «регрессивной адаптацию» психоаналитика, а Олиник (Olinick, 1969) - о «регрессии на службе у Другого» (см. также Mertens, 1990, т. 2, с. 78).

Мертенс, излагая эмпатическую концепцию Буи (Вuiе, 1981), указал на то, что регрессия аналитика играет особенно важную роль прежде всего при связанном с собственным опытом, имажинативно-имитативном и аффект-резонан­сном режимах восприятия. Регрессивная откровенность в отношении широко­го диапазона детских переживаний, допустимость проявления не только ярких эмоций, исполненных радости, но и фантазий, вызывающих чувство подавлен­ности, неловкости или страха, является существенным условием реконструкции у пациента неосознаваемых взаимосвязей между смыслами (Metens, 1990, т. 2, с. 79).

Знания, приобретенные благодаря аналитической психологии развития, и опыт терапевтической работы с пациентами, имеющими структурные нарушения, демонстрируют клиническое значение регрессии также на уровне ранних телесных процессов обмена. Шпитц (Spitz, 1965, нем. 1988, с. 146) описал этот режим восприятия как режим коэнэстетических ощущений, Джекобе (Jacobs, 1973) говорил о «телесной эмпатии».

– 229 –

О проблеме управления регрессивными процессами как при индивидуаль­ной, так и при групповой терапии мы поговорим подробно, когда будет идти речь о различных методиках.

Фрейд в 1912 году обратил внимание на еще один аспект регрессии - на ее специфическую роль при трудностях, возникающих в процессе аналитической работы, а также на ее взаимосвязь с вытеснением и сопротивлением. В отно­шении аспекта, названного первым, он писал: «...все силы, которые обусловли­вали регрессию либидо, поднимаются в виде "сопротивления" против (ана­литической работы)...», и далее говорится:

«[либидо] оказалось в регрессии, потому что притягательность ре­альности уменьшилась. Для того, чтобы его теперь освободить, нужно эту притягательность бессознательного преодолеть, чтобы поднять на поверхность конституированное индивидуумом вытеснение нео­сознаваемых импульсов и результатов их действия. Это дает гораз­до более существенную часть сопротивления, нередко позволяющую глубже понять болезнь и в тех случаях, когда отрыв от реальности уже утратил временное обоснование. С сопротивлением, происходя­щим из этих двух источников, и должен бороться анализ» (ПСС VIII, 1912, с. 368).

На межличностные аспекты процессов регрессии в терапевтической ситу­ации указывал прежде всего Балинт, которого вдохновили работы Ференчи и Шпитца. Под влиянием работ Ференчи он обогатил понимание регрессии с точки зрения психологии Эго ее пониманием с позиций психологии взаимоотношений. При этом он писал:

«Для того, чтобы полностью понять значение регрессии и суметь использовать ее в терапевтической ситуации, нужно всегда по­мнить о том, что форма, в которой выступает регрессия, только частично зависит от пациента, его личности и его болеэни, а в некоторой своей части она зависит также и от объекта. Следова­тельно, она должна рассматриваться как один из множества сим­птомов взаимодействия между пациентом и аналитиком. Это взаимодействие имеет, по крайней мере, три аспекта - способ того a) как регрессия признается объектом, b) как она принимается объек­том и с) как объект на нее реагирует» (Balint, 1968, нем. 1970, с. 180).

Новые исследования характеризуются установлением связи между пони­манием регрессии с точки зрения психологии Эго и появлением взгляда с пози­ций психологии объекта (см. Thomae und Kuechele, 1985, с. 286). Под этим уг­лом зрения формируются важные решения при выяснении показаний и при проведении аналитического процесса; то есть внимание уделяется возможнос­тями границам пациента; регрессия должна быть использована для выяснения неосознаваемых связей между смыслами, а в своем прогрессивном аспекте дол-

– 230 –

жна быть поставлена на службу интеграции и адаптации, при этом необходимо позаботиться о том, чтобы предотвратить опасность ее стагнации (о злокаче­ственной регрессии (см. Balint, 1968).