Прошлые консультации и лечение

Во время интервью все предыдущие консультации и лечение должны быть полностью обсуждены и повторены. Эта информация исключительно важна, чтобы избежать повторения тестов и лечения. Если информация неполная или неясная, следует найти контакт с ранее лечившим клиницистом и попросить соответствующую информацию. Клинические записи от ранее лечивших врачей могут быть исключительно полезными для принятия последующих решений.

Когда пациент говорит о предыдущих методах лечения, таких как окклюзионная каппа, его следует попросить принести каппу для диагностического визита. Предыдущий успех этого лечения должен быть отмечен, и каппа должна быть оценена. Эта оценка может пролить свет на будущие варианты лечения.

Взаимоотношения с другими болевыми жалобами

Как ранее обсуждалось, некоторые пациенты могут предъявлять более одной жалобы. Когда более одной жалобы предъявляется, клиницист должен оценить каждый аспект каждой жалобы отдельно. Когда каждая жалоба оценена в соответствии с ранее упомянутыми критериями, соотношение одной жалобы с другими должны быть проверены. Иногда болевая жалоба может быть вторична к другой жалобе. В этих случаях эффективное лечение первичной болевой жалобы, вероятно, разрешит вторичную болевую жалобу. В других случаях одна жалоба может быть независимой от других. Когда это существует, отдельное лечение может быть направлено на каждую жалобу. Выявление соотношений между этими жалобами является очень важным и лучше всего определяется по анамнезу.

Медицинский анамнез

Поскольку боль может быть симптомом, относящимся ко многим физическим заболеваниям и расстройствам, очень важно, чтобы прошлые и нынешние состояния были тщательно оценены. Любое серьезное заболевание в прошлом, госпитализации, операции, лекарства и другие важные виды лечения должны быть обсуждены в свете настоящей болевой жалобы. Когда показано, необходимо вступить в контакт с лечащими врачами для дополнительной информации. Может быть также уместным обсудить предполагаемое лечение с врачом пациента, когда присутствуют значительные проблемы со здоровьем.

Обзор по системам

Полный анамнез должен также включать соответствующие вопросы относительно настоящего статуса систем организма пациента. Вопросы, которые направлены на следующие системы, должны быть заданы:

1. Сердечно-сосудистая система

2. Пищеварительная _________

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

3. Почечная

. 4. Печень

5. Эндокринная

6. Периферическая нервная

7. Центральная нервная

Любые аномалии должны быть отмечены и любая связь с болевой жалобой должна быть определена.

Психологическая оценка

Когда боль становится хронической, психологические факторы, относящиеся к болевой жалобе, становятся более распространенными. Обычная психологическая оценка, возможно, не нужна при острой боли. Однако она становится очень важной при хронической боли. Для врача общей практики, возможно, трудно точно оценить психологические факторы. По этой причине пациенты с хронической болью лучше всего оцениваются и лечатся мультидисциплинарным подходом.

Многие средства используются для оценки психологического статуса пациента. Turk и Rudy разработали многонаправленный болевой опросник. Эта шкала оценивает то, как боль влияет на пациента. Она классифицирует пациента в трех болевых профилях: адаптивный, межперсональное страдание и дисфункциональная хроническая боль. Дисфункциональная хроническая боль является профилем тяжелой боли, функциональной инвалидности, психологической неспособности и низкого воспринимаемого контроля жизни.

Другим полезным инструментом является список проверки симптомов. Эта оценка включает 9 психологических состояний:

1. Соматизация

2. Обсессивно-компульсивное расстройство

3. Межперсональная чувствительность

4. Депрессия

5. Тревога

6. Враждебность

7. Фобическая тревога

8. Параноидная идея

9. Психотоцизм

Оценка этих факторов важна при обследовании пациента с хронической болью.

Часто врач общей практики может не иметь немедленного доступа к психологической поддержке. В этом случае врач может использовать IMPATH или шкалу ВНЧС. Эти 2 шкалы разработаны для использования в частной стоматологической практике, чтобы помочь оценить клинические и определенные психологические факторы, связанные с челюстно-лицевой болью. Эти шкалы могут помочь стоматологу определить являются ли психологические проблемы важным аспектом болевого состояния пациента. Хотя эти шкалы полезны, они не настолько полны, как ранее упомянутые психологические тесты и, конечно, не заменяют личной оценки клиническим психологом.

Клинический осмотр

Когда анамнез собран и полностью обсужден с пациентом, проводится клинический осмотр. Он должен выявить все отклонения от нормального здоровья и функционирования жевательного аппарата.

Из-за сложности головы и шеи, важно, чтобы определенные нежевательные структуры были, как минимум, осмотрены с целью исключения возможных заболеваний. Даже до того, как осматриваются жевательные структуры, важно оценить главную функцию черепных нервов и глаз, ушей и шеи. Если обнаружены патологические данные, необходимо немедленно направить пациента к соответствующему узкому специалисту.

ОСМОТР ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Двенадцать пар черезно-мозговых нервов поставляют сенсорную инсрормацию иполучают двигательные импульсы из мозга. Любая серьезная проблема, связанная с их работой, должна быть выявлена с тем, чтобы патологические состояния можно было быстро и правильно лечить. Лечение неврологической проблемы стоматологическими методиками не только не может разрешить проблему, но, вероятно, вредно, потому что нужное лечение может быть отсрочено. Стоматолога готовят не как невропатолога. Осмотр черепных нервов не должен быть полным. Любой врач, который регулярно оценивает болевые проблемы, может протестировать главную функцию черепных нервов, чтобы исключить неврологические расстройства. Использование следующих простых процедур поможет оценить каждый нерв.

Обонятельный нерв (I)

Первый нерв имеет сенсорные волокна, начинающиеся в слизистой оболочке носа, и создает чувство запаха. Клиницист тестирует его, когда просит пациента определить разницу между запахами перечной мяты, ванилина и шоколада (полезно иметь их в своем кабинете). Это должно также определить есть ли обструкция носа у пациента. Чтобы сделать это, клиницист просит пациента дышать носом на зеркало. Запотевание зеркала у обеих ноздрей говорит об адекватном потоке воздуха.

Зрительный нерв (II)

Второй нерв также сенсорный с волокнами, начинающимися в сетчатке, и он дает зрение. Клиницист тестирует этот нерв, попросив пациента закрыть один глаз и прочитать несколько предложений. Другой глаз проверяется подобным образом. Клиницист оценивает поле зрения, стоя позади пациента и медленно помещая пальцы (из-за спины) в поле зрения (рис.9.2). Пациент должен сказать, когда пальцы появляются. В норме никаких отклонений не существует между тем, когда они появляются слева и справа.

Рис. 9.2. Проверка полей зрения пациента (зрительного нерва). Когда пациент смотрит вперед, пальцы врача двигаются вперед из-за пациента. Первоначальное положение, в котором пациент видит пальцы, означает размер зрительного поля. Правое и левое зрительные поля должны быть очень похожими.

Глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы (III, IV, VI)

Третий, четвертый и шестой черепные нервы, которые дают двигательные волокна глазным мышцам, проверяются, когда пациента просят следовать глазами за пальцем, сложенными буквой X (рис.9.3). Оба глаза должны двигаться постепенно и одинаково, когда они следуют за пальцем. Зрачки должны быть равного размера, округлены и реагировать на свет сужением. Клиницист тестирует аккоммодацию, попросив пациента изменить 4>окус с дальнего предмета на ближний. Зрачки должны сузиться, когда объект (палец врача) приближается к лицу пациента. Они не только должны сужаться на прямой свет, но также каждый должен сужаться от света, направленного в другой глаз (рис.9.4).

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Рис. 9.3- Проверка глазных мышц пациента. Врач просит пациента не двигать головой, следя за пальцами, сложенными буквой X. Замечаются любые отклонения в движении правого и левого глаза.

Рис. 9.4. Сужение зрачка может быть видно, когда свет направлен на глаз. Другой зрачок должен также сужаться, показывая содружественный световой рефлекс.

Тройничный нерв (V)

Пятый нерв является как чувствительным (от лица, волосистой части, носа и рта), так и двигательным (к жевательным мышцам). Чувствительный входящий сигнал проверяется легким поглаживанием лица ватным наконечником с двух сторон в трех областях: лоб, щека и нижняя челюсть (рис.9.5). Это будет говорить о функции глазничной, верхнечелюстной и нижнечелюстной ветвей тройничного нерва. Пациент должен описать свои чувства на каждой стороне. Тройничный нерв также содержит чувствительные волокна из роговицы. Роговичные рефлексы можно протестировать путем наблюдения за морганием пациента в ответ на легкое прикосновение к роговице стерильным ватным шариком или салфеткой. Главный двигательный входящий сигнал можно проверить, попросив пациента стиснуть зубы, когда врач ощупывает массетер и височные мышцы (рис.9.б). Мышцы должны сокращаться одинаково с двух сторон.

Рис. 9.5. Ватные аппликаторы используются для сравнения легкого прикосновения между правой и левой вторыми ветвями тройничного нерва. Также проверяются первая и третья ветви.

Рис. 9.6. Двигательная функция тройничного нерва проверяется оценкой силы мышечного сокращения массетера. Пациента просят стиснуть зубы вместе, когда клиницист прощупывает равное сокращение правого и левого массетера. Тест также проводится для височных мышц.

Лицевой нерв (VII)

Седьмой нерв является также чувствительным и двигательным. Клиницист тестирует чувствительный компонент, который дает чувства вкуса на передней части языка, попросив пациента отличить сахар от соли кончиком языка. Двигательный компонент, который иннервирует мимические мышцы, тестируется, когда пациента просят поднять брови,

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

улыбнуться и показать нижние зубы. Во время этих движений отмечается любая разница между левой и правой стороной. г

Слуховой нерв (VIII)

Также называемый вестибуло-кохлеарным, восьмой нерв дает чувство равновесия и слуха. Пациента следует расспросить относительно любых недавних изменений равновесия и слуха, особенно, если они были связаны с проблемой, которая инициировала посещение врача. Если существует вопрос относительно равновесия, пациента следует попросить пройтись на пятках и носках вдоль прямой линии. Клиницист может оценить слух путем трения пучка волос между указательным и большим пальцем вблизи уха пациента и отмечая любую разницу между чувствительностью правого и левого уха (рис.9.7).

Рис. 9.7. Грубый слух можно оценить потиранием пучка волос между пальцами рядом с ухом пациента и замечая любые отличия между чувствительностью правого и левого уха.

Языкоглоточный и блуждающий нервы (IX и X)

Девятый и десятый нервы проверяются вместе, поскольку они оба дают волокна для задней части глотки. Пациента просят сказать «А-а-а» и наблюдают за мягким небом в плане симметрии. Клиницист может проверить рвотный рефлекс путем прикосновения к стороне глотки.

Добавочный нерв (XI)

Спинальный добавочный нерв дает волокна трапециевидной и грудинно-ключично-сосцевидной мышцам. Клиницист тестирует двигательный входящий сигнал к трапециевидной мышце, когда просит пациента пожать плечами при сопротивлении. Когда пациента просят повернуть голову вначале направо, а затем налево против сопротивления, тестируют грудинно-ключично-сосцевидную мышцу (рис.9.8). Клиницист должен отметить любую разницу в силе мышц.

Рис. 9.8. Функция добавочного нерва (двигательного) в отношении грудинно-ключичного-сосцевидных мышц проверяется тем, что пациента просят наклонить голову вначале влево, а затем вправо против сопротивления. Правая и левая стороны должны быть приблизительно равной силы.

Подъязычный нерв (XII)

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Двенадцатый нерв дает двигательные волокна языку. Чтобы протестировать его, клиницист тиосит пациента высунуть язык и замечает любое неконтролируемое или постоянное боковое —оонение. Сила языка также может быть оценена, если попросить пациента толкать языком итатель.

<ак ранее утверждалось, любые аномалии, обнаруженные во время осмотра черепных -еовов, должны считаться важными, и следует направить пациента к соответствующему специалисту.

ОСМОТР ГЛАЗ

Пациента расспрашивают относительно зрения и любых недавних изменений, особенно связанных с причиной обращения к врачу. Как при осмотре черепного нерва простые методики гудут достаточны для тестирования зрения. Левый глаз закрывается, и пациента просят прочитать несколько предложений на бумаге. Другой глаз осматривается подобным образом. Замечается любая диплопия и мутность зрения, а также тот факт, относится ли это к болевой тооблеме. Боль, ощущаемая в или вокруг глаз, отмечается, а также влияет или нет на нее -тение. Покраснение конъюнктив должно быть зафиксировано вместе со слезотечением и греком век.

ОСМОТР УХА

Примерно 70% пациентов с болью в ВНЧС также жалуются на дискомфорт в ухе. Близость уха к ВНЧС и жевательным мышцам, а также их общая иннервация тройничным нервом, создает -осто ситуацию с отражением боли. Немногие из пациентов на самом деле имеют заболевание уха, но когда они действительно имеют его, важно выявить его и направить к отоларингологу. Гюбой стоматолог, который лечит ВНЧР, должен стать профессионалом в осмотре уха на серьезное патологическое состояние. Слух следует проверить как при осмотре VIII нерва. Клиницист может определить инфекцию наружного слухового прохода (наружный отит) путем надавливания на козелок. Если это вызывает боль, может быть инфекция наружного уха, и -ациента следует направить к отоларингологу. Отоскоп необходим для визуализации барабанной перепонки на наличие воспаления, персрораций или жидкости (рис.9.9).

Рис. 9.9. Отоскоп используется для визуализации наружного слухового канала и барабанной перепонки на наличие любых необычных данных. Когда подозреваются патологические данные, пациента следует направить к отоларингологу для более полного обследования.

Клиницист должен помнить, что роль стоматолога должна быть просто попытаться исключить серьезное заболевание уха с помощью отоскопии. Любые сомнительные находки должны быть направлены отоларингологу для более полной оценки. Отрицательный результат отологического осмотра может считаться стимулом продолжать поиск истинного источника боли и дисфункции.

ОСМОТР ШЕИ

Как описано в гл. 2, шейная боль и дисфункция могут быть связаны с жевательным аппаратом. Поскольку это бывает часто, важно оценить шею на наличие боли или трудности с движением. Простой скрининговый осмотр на наличие черепно-шейных расстройств легко

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

выполнить. Подвижность шеи исследуется по объему и симптомам. Пациента просят посмотреть вначале направо и затем налево (рис.9.10, А). Должен быть поворот, как минимум, на 70° в каждом направлении. Далее пациента просят посмотреть вверх насколько возможно (разгибание) (рис.9-10, В) и затем вниз насколько возможно (сгибание) (рис.9.10, С). Голова должна в норме разгибаться назад на 60° и сгибаться вперед на 45°. Наконец, пациента просят согнуть шею в правую и левую сторону (рис.9.10, D). Это должно быть возможным на 40° в каждую сторону.

Рис. 9.10. Осмотр на наличие черепно-шейных расстройств. Пациента просят посмотреть как можно дальше направо и налево (А), верх (В), вниз (С) и наклонить шею направо и налево (D).

Любая боль фиксируется, и любые ограничения движения тщательно исследуются, чтобы определить является ли источник мышечной или вертебральной проблемой. Когда пациента с ограниченным объемом движения можно пассивно растянуть до большего объема, источник обычно мышечный. Пациенты с вертебральными проблемами в норме нельзя растянуть до большей степени. Если клиницист подозревает, что у пациента черепно-цервикальное расстройство, показано направление на консультацию для более полного (цервикально-спинального) обследования. Это очень важно, потому черепно-спинальные расстройства могут быть близко связаны с симптомами ВНЧР.

Когда черепные нервы, глаза, уши и шея обследованы, осматривают жевательный аппарат. Осмотр жевательного аппарата состоит из обследования трех главных структур: мыщц, суставов и зубов. Осмотр мышц используется для оценки здоровья и функции мышц. Осмотр ВНЧС используется для обследования здоровья и функции суставов. Осмотр окклюзии используется для оценки здоровья и функции зубов и их поддерживающих структур.

ОСМОТР МЫШЦ

Боль не сопровождает нормальное функционирование и пальпацию мышц. В противном случае частым клиническим признаком пораженной мышечной ткани является боль. Состояние, которое вызывает ослабление мышечной ткани, может быть чрезмерное использование мышцы или физическая травма, такая как растяжение или удар по самой мышечной ткани. Наиболее часто жевательные мышцы ослабляются из-за повышенной активности. Когда число и продолжительность сокращений возрастают, то же происходит с физиологическими потребностями мышечных тканей. Повышенный мышечный тонус или гиперактивность, однако, могут привести к снижению кровотока к мышцам, уменьшая поступление питательных веществ, необходимых для нормальной функции клеток при накоплении метаболических продуктов распада. Это накопление метаболических продуктов распада и других алгогенных веществ, как

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

считается, вызывает мышечную боль. С течением времени стали понимать, что ЦНС может способствовать миалгии с нейрогенным воспалением.

На самых ранних стадиях миалгия замечается только во время функционирования мышцы. Если гиперактивность продолжается, она может быть длительной и привести к тупой ноющей боли, которая часто иррадиирует по всей мышце. Степень и расположение боли и чувствительности определяются во время осмотра мышц. Мышца может быть осмотрена путем прямой пальпации или функциональной манипуляции.

Пальпация мышц

Широко распространенный метод определения мышечной чувствительности и боли -пальпация. Здоровая мышца не вызывает чувствительности или боли, когда ее пальпируют. Деформация пораженной мышечной ткани путем пальпации может вызвать боль. Следовательно, если пациент говорит о диском^юрте во время пальпации конкретной мышцы, можно сделать вывод, что мышечная ткань поражена либо травмой, либо утомлением.

Пальпация мышцы выполняется главным образом ладонной поверхностью среднего пальца, когда указательный палец тестирует соседние области. Мягкое, но постоянное давление прикладывается к мышцам, когда пальцы сдавливают соседние ткани коротким круговым движением. Единственный упругий толчок на 1-2 сек обычно лучше, чем несколько легких толчков. Во время пальпации пациента спрашивают, больно ли это или просто дискомйзортно.

Чтобы осмотр мышц был наиболее полезным, степень дискомфорта подтверждается и записывается. Часто это очень трудная задача, потому что боль субъективна. Она воспринимается и выражается по-разному разными пациентами. Однако степень дискомфорта в структуре может быть важной для распознания болевой проблемы пациента и отличным методом оценки эфа>ектов лечения. Следовательно, попытка делается не только для определения вовлеченных мышц, но также для классификации степени боли в каждой.

Когда мышца пальпируется, реакция пациента отмечается на 4-бальной шкале. Ноль записывается, когда мышца пальпируется, а пациент не говорит ни о какой боли или чувствительности. Балл 1 ставится, когда пациент отвечает, что пальпация дискомёрортна (чувствительность). Балл 2 ставится, если пациент испытывает определенный дискомфорт или боль. Балл 3 отмечается, если пациент старается избежать пальпации, плачет или не желает продолжать осмотр. Боль или чувствительность каждой мышцы записывается в протокол осмотра, который поможет поставить диагноз и позднее будет использован в оценке прогресса.

Полный мышечный осмотр должен выявить не только генерализованную мышечную чувствительность и боль, но также малые гиперчувствительные триггерные точки, связанные с мышечной болью. Как утверждалось в гл. 2 и 8, триггерные точки действуют как источники глубокого болевого входящего сигнала, который может дать центральные возбуждающие эф4>екты. Важно, чтобы эти области были выявлены и зафиксированы. Чтобы найти триггерные точки, врач пальпирует все тело каждой мышцы. Общая мышечная боль может не существовать в мышце с триггерными точками. При записи данных осмотра важно отличить общую мышечную боль от боли триггерных точек, потому что постановка диагноза и лечение часто различные.

Когда триггерные точки найдены, следует сделать попытку определить, существует ли какой-нибудь вид отражения боли. Следует приложить давление к триггерной точке на 4-5 сек и спросить пациента, отдает ли боль в каком-нибудь направлении. Если пациент говорит об отраженной боли, ее следует отметить на схеме лица для дальнейшего сравнения. Модели отраженной боли часто полезны в определении и диагностике определенных болевых состояний.

Обычный осмотр мышц включает пальпацию следующих мышц или мышечных групп: височной, массетера, грудинно-ключично-сосцевидных и задних шейных (ременная мышца головы, трапециевидная). Для повышения эффективности осмотра как правая, так и левая мышцы пальпируются одновременно. Понимание анатомии и физиологии мышц очень важно для правильной пальпации (см. гл. 1). Правильная методика, используемая для пальпации мышц, обсуждается в последующих разделах.

Мышечный осмотр также включает оценку медиальной и латеральной крыловидных мышц путем функционального манипулирования. Это методика используется для мышц, которые невозможно (или почти невозможно) пропальпировать вручную.

Височная мышца. Каждая из 3 областей (передняя, средняя, задняя) височных мышц пальпируется отдельно. Передняя область пальпируется выше скуловой дуги и спереди от ВНЧС

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

эис.9.11, А). Волокна этого региона идут в основном в вертикальном направлении. Средний регионнпальпируется прямо выше ВНЧС и сверху от скуловой дуги (рис.9.11, В). Волокна этого: регионаидут в косом направлении поперек латеральной стороны черепа. Задний регион пальпируется выше и позади уха (рис.9.11, С). Эти волокна идут в основном в горизонтальном -направлении.

Рис. 9.11. Пальпация передней (А), средней (В) и задней (С) областей височных мышц.

Если появляется неопределенность в отношении правильного помещения пальца, клиницист может попросить пациента стиснуть зубы вместе. Височная мышца будет сокращаться и волокна должны пальпироваться ниже кончиков пальцев. Полезно клиницисту расположиться позади пациента и использовать правую и левую кисти для пальпации соответствующих мышечных областей одновременно. Во время пальпации каждой области следует спросить пациента, больно ли ему или просто дискомфортно, и ответ записать как 1,2 или 3 по ранее описанным оитериям. Если триггерная точка найдена, ее следует отметить в протоколе осмотра вместе с любым видом отражения.

Когда обследуют височную мышцу, важно также пропальпировать ее сухожилие. Волокна зисочной мышцы идут вниз, чтобы образовать сухожилие, которое прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. Часто при ВНЧР встречается тендонит височной мышцы, который может создать боль в теле мышцы и отраженной боль позади соседнего глаза Гретроорбитальную боль). Сухожилие височной мышцы пальпируется путем помещения пальца одной кисти внутриорально на переднюю границу ветви, а пальца другой кисти экстраорально на ту же область. Внутриротовой палец перемещается к передней границе ветви пока не пропальпируется венечный отросток и сухожилие (рис.9.12). Пациента просят сообщить о любом дискомаЬорте или боли.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

Рис. 9.12. Пальпация сухожилия височной мышцы. Палец врача двигается до передней ~за-*ицы ветви до тех пор, пока венечный отросток и прикрепление сухожилия не будут -пощупываться.

Массетер. Массетер пальпируется с двух сторон у своего верхнего и нижнего прикреплений.
S-ечале пальцы помещаются на каждую скуловую дугу (тотчас спереди от ВНЧС). Затем они
спускаются слегка вниз до области массетера, прикрепленной к скуловой дуге тотчас спереди
г- сустава (рис.9.13, А). Когда эта область (глубокая часть массетера) пропальпирована, пальцы
опускаются к нижнему .прикреплению на нижней границе ветви. Область пальпации находится
-оямо выше прикрепления тела массетера (поверхностная часть массетера)(рис.9.13, В).
=_кция пациента записывается.__________________________________________________________

Рис. 9.13. А) Пальпация массетера у верхнего прикрепления к скуловым дугам. В) Пальпация -ггубоких частей массетера у нижней границы нижней челюсти.

Грудинно-ключично-сосцевидная мышца. Хотя грудинно-ключично-сосцевидная мышца не участвует напрямую в движении нижней челюсти, она упоминается, потому что в ней часто -оявляются симптомы при ВНЧР, и ее легко пропальпировать. Пальпация делается с двух пэрон в месте ее прикрепления на внешней поверхности сосцевидной ямки позади уха рис.9.14, А). Пальпируется вся длина мышцы до ее начала рядом с ключицей (рис.9.14, В). ~ациента просят сказать о любом дискомфорте во время этой процедуры. Кроме того, любые -ригтерные точки, обнаруженные в этой мышце, отмечаются, потому что они являются частыми источниками отраженной боли в область виска, уха и сустава.

Рис. 9.14. Пальпация грудинно-ключично-сосцевидной мышцы высоко у сосцевидного отростка и низко у ключицы.

Задние шейные мышцы. Задние шейные мышцы (трапециевидная, длиннейшая (головы и шеи), ременная (головы и шеи) и поднимающая лопатку) напрямую не влияют на движение нижней челюсти. Однако в них появляются симптомы во время определенных ВНЧР, и, следовательно, их обычно пальпируют. Они начинаются в задней затылочной области и простираются назад вдоль шейно-спинной области. Поскольку они находятся одна на другой, их иногда трудно выявить по отдельности.

При пальпации этих мышц пальцы врача скользят позади головы пациента. Пальцы правой кисти пальпируют правую затылочную область, а пальцы левой кисти - левую затылочную область (рис.9.15, А) в начале мышц. Пациента спрашивают относительно любого дискомфорта.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Рис. 9.15. А) Пальпация мышечных прикреплений в затылочной области шеи. В) Пальцы помещают на задней области шеи, и мышцы пальпируются на наличие боли и чувствительности.

Ременная мышца головы пальпируется на наличие общей боли или чувствительности и на наличие триггерных точек. Ее прикреплением к черепу является маленькое углубление тотчас ссади от прикрепления ГКС (рис.9.16). Пальпация начинается в этой точке и продолжается назад, где мышца сливается с другими мышцами шеи. Любая боль, чувствительность или триггерные точки записываются.

Рис. 9.16. Ременная мышца головы пальпируется у его прикрепления к черепу тотчас ссади от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Трапециевидная мышца является исключительно большой мышцей спины, плеча и шеи, которая (как грудинно-ключично-сосцевидная и ременная) не влияет напрямую на работу челюсти, но часто является источником головной боли и легко пальпируется. Главной целью пальпации является не оценки функции плеча, я поиск активных триггерных точек, которые могут создавать отраженную боль. Трапециевидная мышца часто имеет триггерные точки, которые отражают боль на лицо. Фактически, когда лицевая боль является главным жалобой пациента, эта мышца должна быть обследована в первую очередь. Верхняя часть пальпируется с тыла нижне-латерально к плечу (рис.9.17), и любые триггерные точки записываются.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Рис. 9.17. Трапециевидная мышца пальпируется, когда она поднимается к шейным структурам.

Клиническая значимость триггерных точек. Как обсуждалось в гл. 2, триггерные точки могут z->~=> либо активные, либо латентные. Когда активные, они клинически определяются как специфические гиперчувствительные области мышечной ткани. Часто можно прощупать небольшой, твердый, упругий тяж мышечной ткани. Когда латентные, они не выявляются. Активныетриггерные точки часто являются источником постоянной глубокой боли и создают _ечтральные возбуждающие эффекты. Следовательно, когда выявляется отраженная боль

"етеротопная), клиницист должен помнить, что она полностью зависит от состояния —иггерных точек (источника боли). Это означает, что если провоцируются активные гтражающие триггерные точки, отраженная боль обычно будет возрастать, что становится рачительным диагностическим наблюдением при определении отношения болевой жалобы к ее источнику. Например, когда главной жалобой пациента является головная боль, осторожная -альпация уже упомянутых шейных мышц на наличие триггерных точек покажет их источник. Когда триггерная точка найдена, приложение давления к ней обычно увеличивает головную

отраженную) боль.

Специфическая модель отраженной боли из расположения различных триггерных точек описана Travell и Simons. Понимание этих частых мест отражения может помочь клиницисту, ^_э.тающемуся диагностировать лицевую болевую проблему. Как описано в гл.10, анестетическая блокада триггерной точки часто устраняет отраженную боль и становится _енным диагностическим инструментом.