Глава 2. особенности оказания специализированной помощи в республике бурятия пострадавшим при травме проксимального отдела бедренной кости
В исследовании проведен ретро- и проспективный анализ результатов лечения 390 пациентов Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко г. Улан-Удэ (РКБ МЗ РБ им. Н.А. Семашко) с переломами проксимального отдела бедренной кости. Период наблюдения был ограничен тремя - двенадцатью месяцами после получения травмы, что оказалось достаточным для оценки эффективности стационарного этапа лечения. Указанные пострадавшие получили травму и были госпитализированы в период с 2006 по 2013 год, что позволило полноценно представить динамику изменения подходов к лечению рассматриваемой патологии в ведущем медицинском учреждении Республики Бурятия.
Непосредственно по теме исследования, был проведен анализ и сопоставление научных публикаций по поводу оказания помощи пострадавшим с травмой проксимального отдела бедренной кости лечившихся в других клиниках Бурятии в частности: Больнице скорой медицинской помощи им. В.В. Ангапова, Отделенческой клинической больнице г. Улан-Удэ, а так же ЦРБ г. Гусиноозерска и г. Кяхты (ЦыжиповБ.Б., Иванов М.Д., 2013; Фаткуллин Н.В., 2013). Это позволило выявить тенденции в хирургическом лечении рецензируемой группы пациентов в целом по Республике.
Дизайн исследования предусматривал анализ статистических показателей по госпитализации и оперативному лечению пострадавших с повреждениями шейки и вертельной области бедренной кости, клинико-функциональной и психоэмоциональной оценке состояния пациентов на стационарном этапе лечения, как основополагающем, по нашему мнению, для положительного исхода лечения столь сложного вида травм.
Следует подчеркнуть, что исследование проводилось в два этапа: оценка подходов к оказанию помощи в период с 2006 по 2009 год, результаты которого легли в основу внедрения совершенствованной системы стационарного этапа лечения пострадавших с травмой проксимального отдела бедренной кости с 2010 по 2013 годы.
Все пострадавшие с травмой проксимального отдела бедренной кости, поступившие в РКБ МЗ РБ им. Н.А. Семашко были разделены на два контингента соответственно уровню повреждения: 165 случаев – шейки бедренной кости (медиальные, чрезшеечные и базальные) и 225 - вертельной области бедра (межвертельные, чрезвертельные и подвертельные). Средний срок наблюдения после лечения составил 12,8±3,1 мес. Им проведены этапные клинико-функциональное и рентгенологическое обследования, а также и оценка психо-эмоционального состояния путем очного анкетирования.
Рисунок 1.
Таблица 1
Возрастной состав пострадавших с травмой проксимального отдела бедренной кости
| Возраст | Всего | ||||||||
| Моложе 30 лет | |||||||||
| 31 – 40 лет | |||||||||
| 41 – 50 лет | |||||||||
| 51 – 60 лет | |||||||||
| 61 – 70 лет | |||||||||
| 71 - 80 лет | |||||||||
| Старше 80 | |||||||||
| Всего |
Гендерное распределение пострадавших оказалось практически равнозначным, поскольку женщины получили повреждение в 202 случаях (51,8%), а мужчины в 188 (рис. 1). Характерным явлением оказалось преобладание мужчин в возрастной категории до 60 лет и прямо противоположная тенденция в более старшем возрасте.
В демографическом аспекте распределение пострадавших на момент госпитализации в клинику представлено в таблице 1.
Процентное соотношение в зависимости от возраста представлено на диаграмме (рис. 2).
Рисунок 2.
Для данного вида травм естественно преобладание пациентов старшей возрастной группы, количественный состав которой составил 72,3%. Вместе с тем, обращает на себя внимание значительное число (36%) получивших травму в возрасте 41-60 лет, что не свойственно населению центральных регионов Российской Федерации с несколько большей средней продолжительностью жизни.
Наряду с оценкой тяжести состояния и общесоматического статуса, каждому из поступивших на стационарное лечение было проведено клиническое обследование и рентгенография тазобедренных суставов в переднезадней и боковой проекциях, на основании которых избран один из методов лечения: консервативный либо оперативный (рис. 3).
Рисунок 3.
Таким образом, за рецензируемый период были прооперированы 56,3% пострадавших с переломом шейки бедра и 48,5% пациентов с травмой вертельной области. Всего оперативный метод лечения выбран в 52,3% случаев травмы проксимального отдела бедренной кости, причем усматривается рост активности по годам (от 22,2% - до 66,3%) и дальнейшая стабилизация на этом уровне, что несомненно положительно сказалось на результатах лечения в последние годы исследования. Подобная тенденция однозначно характеризует эффективность изменений в организации помощи пострадавшим с травмой проксимального отдела бедренной кости в РКБ им. Н.А. Семашко МЗ РБ, произошедшие с 2010 по 2013 годы.
Следует отметить, что на выбор метода в первую очередь влияли возраст, общее состояние и сопутствующая патология у пострадавшего. Немаловажным фактором явилось желание пациента пройти стационарное лечение и, уж тем более, оперативное. Было выявлено несомненное влияние на этот выбор формирование доверительного отношения к качеству хирургического лечения как самих пациентов, так и медицинского персонала в данной клинике за анализируемые годы.
Особое внимание следует обратить на сроки поступления пострадавших после получения травмы (рис. 4). Этот компонент оказывал существенное значение в выборе варианта оперативного лечения и невольно определил тенденцию к росту числа артропластик, в частности при лечении пациентов с переломами шейки бедренной кости.
Рисунок 4.
Причиной подобного положения дел послужила большая площадь обслуживаемого региона (более 350 тыс. км2), при наличии очень низкой плотности населения (2,77 чел. на км2), а также особенность роли отделения ортопедии и травматологии (60 коек) РКБ им. Н.А. Семашко в оказании неотложной помощи населению Бурятия в целом и г. Улан-Удэ в частности. В силу сложившейся системы специализированной помощи, отделение принимает жителей города один раз в неделю, а пострадавших из регионов Республики – ежедневно. Анализ поступления пострадавших показал, что в первые дни после травмы оперативное вмешательство, было проведено лишь 284 (72,8%) жителям столицы и близлежащих районов. Остальные пациенты прооперированы со значительной задержкой, а 57, т.е. каждый седьмой - на сроке более 10 суток в связи с поздним поступлением в клинику (рис. 5).
Рисунок 5.
К сожалению очередная проблема возникала и по срокам проведения должного оперативного вмешательства. Как видно из диаграммы (рис. 5) в подавляющем числе случаев (91,3%) пострадавшие были оперированы не ранее трех суток после поступления в стационар. В совокупности сроки от момента травмы до операции значительно превышали рекомендуемые для проведения эффективного остеосинтеза, например при трансцервикальных переломах, что в конечном итоге и определило смещение акцентов в сторону эндопротезирования при этом виде травм. Подобное положение дел с отсрочкой проведения вмешательства из-за низкой пропускной способности операционных, к сожалению, характерна для многих отечественных и зарубежных клиник.