Манелис Н.Г. Ранний аутизм. Психологические и нейропсихологические механизмы/ Н.Г. Манелис // Шк. здоровья. -1999. -N 2. - C. 6-22
Статья - первая часть работы, посвященной психологическим и нейропсихологическим механизмам аутизма.
При работе с детьми с отклонениями в развитии часто встречаются жалобы на нарушения поведения, проявляющиеся в первую очередь в виде трудностей социального взаимодействия. Для многих детей с такого рода проблемами характерна асинхрония развития, при которой одновременно имеют место признаки и ретардации, и акселерации [5]. Наиболее типичной моделью асинхронного развития можно назвать синдром раннего детского аутизма (РДА).
Согласно международной классификации болезней (МКБ-10), выделяются следующие диагностические критерии аутизма:
1. Качественные .нарушения реципрокного взаимодействия, проявляющиеся минимум в одной из следующих областей:
а) неспособность адекватно использовать для регулирования социального взаимодействия контакт взора, мимическое выражение, жестикуляцию;
б) неспособность к установлению взаимосвязей со сверстниками;
в) отсутствие социо-эмоциональной зависимости, что проявляется нарушенной реакцией на других людей, отсутствие модуляции поведения в соответствии с социальной ситуацией;
г) отсутствие общих интересов или достижений с другими людьми.
2. Качественные аномалии в общении, проявляющиеся минимум в одной из следующих областей:
а) задержка или полное отсутствие спонтанной речи, без попыток компенсировать этот недостаток жестикуляцией и мимикой (часто предшествует отсутствие коммуникативного гуления);
б) относительная неспособность начинать или поддерживать беседу (при любом уровне речевого развития);
в) повторяющаяся и стереотипная речь;
г) отсутствие разнообразных спонтанных ролевых игр или (в более младшем возрасте) подражательных игр.
3. Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные поведение, интересы и активность, что проявляется минимум в одной из следующих областей:
а) поглощенность стереотипными и ограниченными интересами;
б) внешне навязчивая привязанность к специфическим, нефункциональным поступкам или ритуалам;
в) стереотипные и повторяющиеся моторные манеризмы;
г) повышенное внимание к частям предметов или нефункциональным элементам игрушек (к их запаху, осязанию поверхности, издаваемому ими шуму или вибрации).
Качественные нарушения социального взаимодействия, необычно интенсивные или ограниченные, стереотипные поведение, интересы и активность (аналогичные проявлениям РДА) выделяются в качестве диагностических критериев синдрома Аспергера, для которого типично отсутствие клинически значимой общей задержки экспрессивной или рецептивной речи или когнитивного развития.
Обобщая перечисленные поведенческие феномены и интерпретируя их с точки зрения психологических особенностей развития, многие исследователи выделяют три дефицитарных сферы у детей с аутизмом, а именно: коммуникацию, социализацию и воображение.
Впервые описанный Лео Каннером в 1943 г., аутизм продолжает вызывать большой интерес до настоящего времени. Разработано множество психологических теорий, пытающихся объяснить его природу. В некоторых из них основной акцент делается на эмоциональных нарушения, приписывая им ведущую роль в развитии аутистических проявлений.
В рамках психоанализа аутизм рассматривается как результат раннего психогенного воздействия, обусловленного безразличным, холодным отношением со стороны матери [20]. Ранний психологический стресс, специфическая патология родительско-детских отношений, по мнению авторов этой концепции, приводят к патологическому развитию личности. Однако результаты многочисленных исследований больных аутизмом, свидетельствовавшие о его связи с органическими и генетическими факторами, а также изучение взаимодействия матерей с детьми, страдающими аутизмом, позволили опровергнуть утверждение о том, что личностные особенности матерей и их негативное отношение к ребенку выступают причиной развития болезни [13].
Другие концепции, где акцент делается на аффективных расстройствах, можно разбить на 2 группы. Согласно теориям первой группы, причина всех проявлений аутизма - эмоциональные нарушения. По мнению авторов концепций второй группы, аффективные расстройства также определяют взаимодействие с миром у больных аутизмом, однако, сами они производны от специфических когнитивных нарушений.
Наиболее последовательной и детально разработанной концепцией, относящейся к первой группе, мы считаем теорию В.В. Лебединского, О.С. Никольской, Е.Р. Баенской, М.М. Либлинг [6; 12], Согласно этой концепции, биологическая недостаточность создает особые патологические условия, к которым вынужден приспосабливаться аутичный ребенок. С момента рождения наблюдается типичное сочетание двух патогенных факторов:
o нарушение возможности активно взаимодействовать со средой, что проявляется в сниженном жизненном тонусе;
o снижение порога аффективного дискомфорта в контактах с миром, проявляющееся в болезненных реакциях на обычные раздражители и повышенной ранимости при контактах с другим человеком. Оба указанных фактора действуют в одном направлении, препятствуя развитию активного взаимодействия со средой и создавая предпосылки для усиления самозащиты. Аутизм, по мнению авторов, развивается не только потому, что ребенок раним и мало вынослив в эмоциональном отношении. Многие проявления аутизма интерпретируются как результат включения защитных и компенсаторных механизмов, позволяющих ребенку устанавливать относительно стабильные, хотя и патологические, взаимоотношения с миром. В рамках данной концепции искажение развития когнитивных функцийэто следствие нарушений в аффективной сфере. Особенности формирования моторных процессов, восприятия, речи и. мышления непосредственно связываются с рано возникшими грубыми эмоциональными расстройствами. Выделение четырех уровней аффективной регуляции позволяет авторам объяснить весь спектр проявлений аутизма.
Ведущая роль эмоциональных нарушений в развитии аутизма подчеркивается и в теории R. Hobson [26]. Автор рассматривает аутизм преимущественно как аффективное расстройство с нарушением межличностных отношений. Утверждается, что для аутизма типично врожденное отсутствие способности воспринимать и отвечать на аффективную экспрессию других. Это подтверждается результатами экспериментальных исследований, направленных на изучение способности оценивать эмоциональное выражение лиц [25]. В связи с таким дефицитом ребенок с аутизмом не получает необходимого социального опыта в период раннего детства. Последнее приводит к неполноценности когнитивных структур, необходимых для нормального общения. Таким образом, подчеркивая роль эмоциональных расстройств при аутизме и объясняя ими основные проблемы, возникающие у этих больных, автор тем не менее указывает на первичность специфического когнитивного дефицита.
Коммуникативные проблемы у детей с аутизмом интерпретируются в рамках еще одной концепции, как следствие нарушения способности имитации лицевой экспрессии [28]. Основываясь на том факте, что здоровые новорожденные обладают способностью имитировать видимую мимическую экспрессию, авторы постулируют наличие врожденной супрамодальной схемы тела, объединяющей зрительную и проприоцептивную информацию. Имитируя аффективную экспрессию взрослого, ребенок начинает испытывать те же эмоции. Так возникает "эмоциональное заражение", позволяющее ребенку идентифицировать взрослого, как "нечто похожее на него самого".. Авторы полагают, что при аутизме эта врожденная система имитации повреждена, что и приводит к нарушению взаимодействия с миром.
Рассмотренные выше концепции аутизма в качестве основной причины нарушений развития видят эмоциональные расстройства, независимо от того, являются ли они первичными или производными от когнитивного дефицита. Согласно другим теориям, нарушение именно когнитивной сферы И есть источник отклонений у подобных больных.
Одна из наиболее известных концепций такого рода - теория U. Frith Основанием для ее создания послужили результаты экспериментальных исследований и наблюдений, которые обнаружили не только снижение возможностей, но и специфические способности у больных аутизмом. К таким необычным способностям относятся, например, высокие показатели при запоминании слов, не связанных по смыслу, умение воспроизводить бессмысленные звукосочетания, умение узнавать перевернутые и зашумленные изображения, выделять второстепенные признаки при классификации лиц; и да В то же время больные аутизмом затрудняются при выполнении тестов на запоминание предложений, на классификацию лиц по эмоциональному выражению, на узнавание правильно ориентированных изображений и т.д. Считая, что и высокие (выше нормативных) показатели при выполнении определенных тестов, и трудности при выполнении других - это следствие одной причины, U. Frith предположила, что аутизм характеризуется специфическим дисбалансом в интеграции информации. По мнению автора нормальный процесс переработки информации заключается в тенденции сводить разрозненную информацию в единую картину, связанную общим контекстом или "центральной связью" ("central coherence") [241]. Она считает, что при аутизме нарушается именно это универсальное свойство процесса переработки информации человеком. В то время, как нормальные субъекты интерпретируют информацию, исходя из контекста, в котором предъявлены стимулы, больные аутизмом свободны от такого "контекстуального принуждения".
В последнее время исключительную популярность приобрела еще одна теория аутизма, получившая название "The theory of mind". Её создатели U. Frith, A, Leslie, S. Baron-Cohen утверждают, что триада поведенческих нарушений при аутизме обусловлена повреждением фундаментальной человеческой способности понимать намерения других людей ("mind-read") [19] Здоровые дети приблизительно в возрасте 4 лет начинают понимать, что люди имеют убеждения и желания ("ментальные состояния"), и что именно они детерминируют поведение. По мнению авторов, у людей с аутизмом эта способность отсутствует, что приводит к нарушению развития воображения и формирования коммуникативных и социальных навыков. Иметь теорию намерений ("The theory of mind") означает быть способным приписывать независимые ментальные состояния себе и другим. Именно такая способность позволяет объяснять и прогнозировать поведение. Предполагается, что существует некоторый врожденный когнитивный механизм, обеспечивающий формирование особого типа представлений, а именно представлений о ментальных состояниях. Авторами концепции была разработана целая батарея тестов, с помощью которой удалось показать, что большинство больных аутизмом несостоятельны в понимании желаний, намерений, знаний и т.д. других людей [19].
Таким образом, большинство современных исследователей указывают на первичный когнитивный дефицит у больных аутизмом. Несомненно, создание теории аутизма представляет большие трудности. Это связано прежде всего с тем, что данное состояние включает в себя спектр симптомов, отражающих и дефицит, и особые способности этих больных. Полноценная концепция с необходимостью должна непротиворечиво объяснять и то, и другое, а также указать первичную причину, лежащую в основе своеобразия развития. Кроме того, поскольку практически все исследователи аутизма признают, что в основе болезни лежит нарушение центральной нервной системы, логично предположить, что у этих больных может быть обнаружен некоторый специфический нейропсихологический синдром, который, в свою очередь, должен быть сопоставим с психологической моделью.
Первая часть данной работы представляет собой попытку создания новой психологической модели аутизма. Вторая - посвящена описанию нейропсихологического статуса детей с асинхронией развития на разных возрастных этапах, с целью поиска мозговых механизмов, специфичных для этой формы дизонтогенеза.
Психологическая модель аутизма
Развитие ребенка, страдающего аутизмом, как правило, аномально уже на самых ранних этапах онтогенеза. Сравнение нормально протекающего и нарушенного развития позволяет выделить следующие закономерности формирования психических функций при аутизме.
Особенности развития речи
Использование вокализации с целью общения начинается задолго до того, как ребенок становится способным произносить слова. В норме выделяются следующие стадии прелингвистического развития [22}:
1) 0-1 мес. Недифференцированный плач. Первая реакция на окружающую среду, результат тотального телесного ответа;
2) 1-5,6 мес. Дифференцированный плач. Голодный плач, плач, связанный с болью в животе ,и т.д.;
1) 3-6,7 мес. Гуление. Стадия вокальной игры. Ребенок и слушает звуки вокруг него и продуцирует их сам. Однако спектрографический анализ этих звуков показал, что они объективно отличаются от звуков взрослой речи, даже когда мать пытается имитировать гуление ребенка;
4) 6-12 мес. Лепет, повторение слышимых звуков, слогов;
5) 9-10 мес. Эхолалии. Повторение звуков, которые ребенок слышит. Отличие от лепета в том, что ребенок повторяет то, что непосредственно слышит от другого индивида.
Для раннего развития при аутизме характерны следующие особенности прелингвистического развития: плач тяжело интерпретировать, гуление ограничено или необычно (скорее напоминает визг или крик), отсутствует имитация звуков [2].
Речевые расстройства наиболее отчетливо видны после 3 лет (30; 33}. Некоторые больные остаются мутичными всю жизнь, но и в тех случаях, когда речь развивается, во многих аспектах она остается аномальной. В отличие от здоровых детей наблюдается тенденция повторять одни и те же фразы, а не конструировать оригинальные высказывания. Типичны отсроченные или непосредственные эхолалии. Выраженные стереотипии и тенденция к эхолалиям приводят к специфическим грамматическим феноменам. Личные местоимения повторяются так же, как слышатся, длительное время отсутствуют такие ответы, как "да" или "нет". В речи таких детей не редки перестановки звуков, неправильное употребление предложных конструкций [34].
Возможности понимания речи также ограничены у детей с аутизмом. В возрасте около 1-го года, когда здоровые дети любят слушать, как с ними разговаривают, дети-аутисты обращают внимание на речь не больше, чем на любые другие шумы. В течение длительного времени ребенок не в состоянии выполнять простые инструкции, не реагирует на свое имя.
В то же время некоторые дети, страдающие аутизмом, демонстрируют раннее и бурное развитие речи. Они с удовольствием слушают, когда им читают, запоминают длинные куски текста практически дословно, их речь производит впечатление недетской благодаря использованию большого количества выражений, присущих речи взрослых. Однако возможности вести продуктивный диалог остаются ограниченными. Понимание речи во многом затруднено и из-за трудностей понимания переносного смысла, подтекста, метафор. Такие особенности речевого развития в большей степени характерно для детей с синдромом Аспергера.
Особенности интонационной стороны речи также отличает этих детей. Часто они затрудняются в контролировании громкости голоса, речь воспринимается окружающими как "деревянная", "скучная", "механическая". Нарушены тон и ритм речи.
Таким образом, независимо от уровня развития речи, при аутизме в первую очередь страдает возможность использования ее с целью общения. Кроме того, следует подчеркнуть, что отклонения от нормального онтогенеза наблюдаются уже на стадии прелингвистического развития. Спектр речевых расстройств варьирует от полного мутизма до опережающего (по сравнению с нормой) развития.
Невербальная коммуникация
Наблюдения над здоровыми младенцами обнаруживают связь между специфическими движениями рук, направлением взора, вокализацией и лицевой экспрессией. Многие исследователи раннего возраста указывают на то, что внутри "потока" мануальной активности можно выделить дискретные единицы, например, махание, растопыривание пальцев, хватание, а также положение кисти, аналогичное указательному жесту и др. Подобная мануальная активность появляется задолго до того, как аналогичные движения будут использоваться ребенком с целью общения. Тем не менее уже в возрасте 9-15 недель активность рук в определенной последовательности связана с другими поведенческими паттернами. Например: указательная поза до или после вокализации при взаимодействии лицо в лицо с матерью, сжимание кисти во время вокализации, растопыривание пальцев - в те моменты, когда младенец отводит взгляд от ее лица. Интересно, что для некоторых мануальных актов характерны право-левые различия. Появление таких двигательных актов на ранних этапах развития, по-видимому, необходимо для того, чтобы в более позднем возрасте те же самые паттерны были реорганизованы и могли быть использованы для обслуживания специфических функций как инструментальных, так и экспрессивных. Действительно, результаты экспериментальных исследований здоровых детей показывают связь развития жестов с уровнем развития речи [23].
Очевидно, что в тех случаях, когда отсутствует гуление и ограничены возможности глазного контакта, что характерно для аутизма, этот подготовительный этап будет протекать аномально, а это не может не сказаться на развитии целого рядя психических функций. Действительно, в более старшем возрасте обнаруживаются явные трудности невербальной коммуникации а именно: использование жестов, мимической экспрессии, движений тела. Очень часто отсутствует указательный жест. Ребенок берет родителей за руку и ведет к объекту, подходит к месту его привычного расположения и ждет, пока ему дадут предмет.
Таким образом, уже на ранних этапах развития у детей с аутизмом имеют место признаки искажения специфических врожденных поведенческих паттернов, характерных для нормальных детей.
Особенности восприятия
Здоровые новорожденные способны на грубую локализацию звука. Известно также, что для маленьких детей характерна избирательность к речевым стимулам. Считается, что эта избирательность подготовлена эволюционно.
Аутичные дети зачастую никак не реагируют даже на громкие звуки, производя впечатление глухих. В то же время в отношении некоторых звуков они демонстрируют гиперчувствительность, например, зажимают уши, услышав лай собаки. Очевидно, что слухо-моторные координации формируются отличным от здоровых детей образом. Очень часто наблюдается отсутствие избирательного внимания к звукам речи [35].
Особенности зрительного восприятия также наблюдаются у детей с аутизмом, начиная с раннего возраста. Этологически значимые стимулы, такие, как человеческое лицо, глаза, не вызывают той реакции, которая типична для здоровых детей.
Многочисленные эксперименты и наблюдения показали, что глаза - наиболее значимая часть лица для младенцев. У детей первых месяцев жизни предъявление неподвижного схематического изображения глаз вызывает улыбку. Предполагается, что глаза служат врожденным пусковым механизмом для улыбки в течение раннего младенческого периода. При предъявлении в качестве стимулов изображений лица и фигуры, составленной на тех же элементов, но по-разному расположенные друг относительно друга, маленькие дети предпочитают смотреть на изображение лица. Предпочтения такого рода рассматриваются как важный предшественник более поздней социальной чувствительности [27; 31]. Врожденное предпочтение лица отражает наличие избирательности к социальным аспектам окружения.
Не менее важна в этом отношении и возможность очень маленьких детей различать и имитировать мимическую экспрессию. Новорожденные уже через 36 часов после рождения способны различать выражения печали, счастья и радости, специфическим образом их имитировать. Такая способность, скорее всего, врожденная и играет важную роль в развитии социально-эмоционального регулирования поведения в более старшем возрасте. Интересно, что раньше формируется возможность различать отрицательные эмоции, варьирующие по интенсивности, а в более позднем возрасте - положительные [1б].
Несомненно, развитие способности различать эмоциональную экспрессию зависит от окружения и взаимодействия ребенка и взрослого. Но необходимым условием этого развития выступает врожденная возможность выделить вполне определенные стимулы и их свойства из окружающей среды. Крайне важно и наличие сходных для большинства младенцев поведенческих паттернов в ответ на эти стимулы. Аналогичная закономерность имеет место и для развития вербального общения. Как уже указывалось выше, один из этапов прелингвистического развития - это гуление, которое наблюдается и у глухих детей. Причем, у последних оно не претерпевает естественных изменений внутри этого этапа, в то время как у слышащих детей оно меняется в зависимости от особенностей общения с матерью {28}.
Поскольку диагноз "аутизм" ставится, как правило, в относительно позднем возрасте (обычно не раньше 3 лет), систематических наблюдений и тем более экспериментальных исследований младенцев с аутизмом отсутствует. Тем не менее, наблюдения родителей указывают на отсутствие или невыраженность целого ряда поведенческих паттернов, характерных для здоровых младенцев: гуления, глазного контакта, мимической экспрессии, типичных для этого возраста зрительно-, слухо-моторных координации. Это позволяет предположить, что одной из важных черт аутизма можно считать отсутствие некоторых врожденных механизмов, обеспечивающих сходный репертуар поведенческих актов в одинаковых ситуациях, характерный для большинства младенцев.
Некоторые из перечисленных выше феноменов обладают одним удивительным свойством, а именно: появляясь на определенном этане развития, они исчезают в более позднем возрасте, а затем вновь возникают на некотором новом уровне. Примерами повторяющихся феноменов, по мнению ряда авторов, выступают развитие ходьбы, дотягивания, имитации, пространственных представлений, лингвистическое развитие и др. Существуют экспериментальные доказательства того, что первая фаза - это необходимое условие для возникновения второй. Так, у некоторых слепых детей не формируются адекватные понятия о пространстве. Те, у кого они оказываются сформированными, имели зрение в тот период младенчества, для которого характерна первая фаза. Таким образом, последующее отсутствие зрения не определяющее для формирования понятия, поскольку была обеспечена первая фаза в его развитии [21].
Таким образом, уже в период младенчества у детей с аутизмом наблюдается отсутствие ряда врожденных поведенческих паттернов, которые типичны для нормальных детей. Невозможность выделить вполне определенные параметры среды и прореагировать на них специфическим, общим для большинства младенцев образом, не может не сказаться на развитии одного из важнейших свойств психического - антиципации.
Согласно современным представлениям, антиципация - выполняет 3 важные функции в процессе отражения мира [8; 16]. Во-первых - это предвосхищение одних и тех же событий; во-вторых - готовность к событиям, упреждение их в поведении. Наконец, третья функция антиципации - коммуникативная - обеспечивает возможность нормального общения. Развитие антиципации в онтогенезе - непрерывный процесс, который начинается с момента рождения, проявляясь во врожденной способности избирательно реагировать на определенные параметры окружения, различать мимическую экспрессию, предпочитать человеческое лицо и речь и др. Нарушение этого процесса на ранних этапах онтогенеза не может не сказаться вполне определенным образом на ходе всего развития. Вероятно, качественные аномалии общения и реципрокного, взаимодействия, характерные для аутизма, во многом обусловлены именно недостаточным развитием процесса антиципации. Подобная точка зрения высказывается и одним из выдающихся исследователей когнитивных процессов У. Найссером [II].
По Найссеру, в каждом воспринимающем организме должны существовать определенного рода структуры, позволяющие ему замечать одни аспекты среды больше, чем другие, или вообще что-либо замечать. Такими структурами являются предвосхищающие схемы, подготавливающие индивида к принятию информации строго определенного, а не любого вида. Схемы, обеспечивающие прием информации и направляющие дальнейший ее поиск, носят обобщенно-перцептивный характер, т.е. полимодальны. По мнению У. Найссера, даже самые маленькие дети обладают некоторым врожденным перцептивным снаряжением - не только органами чувств, но и нейронными схемами для управления ими.
Отсутствие таких схем лишает человека возможности использовать коллективный общечеловеческий, а отчасти и биологический опыт. Трагедия ребенка, страдающего аутизмом, заключается, с одной стороны, во врожденной неспособности быть таким, как все. С другой - ему чрезвычайно сложно, а подчас невозможно стать самим собой.
Развитие представления о самом себе, формирование Я-концепции в ходе онтогенеза - предмет многочисленных психологических исследований. Отражением начальных стадий этого процесса выступает умение ребенка узнавать себя в зеркале, на фотографиях, а также правильное использование. личных местоимений. Указания на время появления возможности узнавать себя в зеркале сильно варьируют у разных авторов. Так, Ж. Лакан описывает ее у младенцев в возрасте 6 месяцев [4]. Р. Заззо указывает на возраст 2 с небольшим года, когда ребенок начинает считать изображение в зеркале своим собственным [З]. По данным этого же автора, в 2 года ребенок узнает на фотографии других людей, но себя начинает узнавать примерно через б месяцев после этого. Это тесно связано с эволюцией языка. В возрасте около 3 лет ребенок начинает использовать местоимение "я". В это же время возникают косвенные падежи от "я" и "ты" и притяжательная форма. Приблизительно в этот же период проистекает кризис 3 лет, вНезависимо от подходов к данной проблеме, все авторы сходятся на том, что особенно важную роль в развитии представлений о самом себе играет процесс формирования представлений о собственном теле. Последнее в большой степени обеспечивается нормальным функционированием проприоцептивной сферы.
Как указывалось выше, для детей с ранним детским аутизмом характерно неправильное употребление личных местоимений. Результаты экспериментальных исследований аутичных детей обнаружили у некоторых из них нарушения возможности узнавания себя в зеркале [32]. Эти трудности отчетливо коррелировали со степенью речевых расстройств. Таким образом, налицо задержка в формировании представлений о самом себе. Одной из причин этого феномена считается нарушение тактильной чувствительности, типичное для этих детей и, по-видимому, приводящее к нарушению формирования схемы тела и физического образа "Я" [7].
Все вышесказанное позволяет сделать вывод о том, что многие проявления аутизма имеют своей причиной нарушения восприятия. Эти нарушения носят полимодальный характер и затрагивают базовые механизмы перцептивных процессов. В частности, отсутствие или дефицитарность врожденных предвосхищающих схем (по У. Найссеру) приводит к невозможности избирательное однотипно реагировать на определенные этологически значимые события, а также затрудняет формирование новых прижизненно складывающихся схем.
Целый ряд других феноменов, наблюдающихся при аутизме, может быть понят, если рассматривать их с этой точки зрения. Так, для этой патологии типично наличие эхопраксий и эхолалий. Эти два феномена также производны от нарушений восприятия. Перцептивный акт по каким-то причинам не заканчивается на уровне восприятия, а начинает воспроизводиться в моторных схемах. Вполне возможно, что в данном случае мы имеем дело с некоторым компенсаторным механизмом, который, в отсутствии предвосхищающих схем, позволяет хотя бы до какой-то степени облегчить. Перцептивный процесс. Согласно А. Баллону, эхолалий отражают слабость представлений. "Каждый раз, когда впечатление отрывается от своего мысленного отражения и остается изолированным в сенсорной сфере, проявляется его моторный эквивалент. Эхолалия не выходит за пределы сенсорной сферы." [1, с.146].
ыражающийся и противопоставлении себя окружающему и негативизме.
Известно, что эхолалии наблюдаются и у здоровых детей. Так, в конце 1-го года ребенок начинает эхолалично повторять слышимые звуки. Этот период крайне непродолжителен, однако, в тех ситуациях, когда задача опознания слишком сложна (скажем, на ранних этапах обучения письму или при нарушении фонематического слуха), вновь возникает проговаривание, позволяющее до некоторой степени облегчить восприятие. Интересно, что это проговаривание зачастую бывает непроизвольным, т.е. фактически аналогично эхолалии. Так, например, при проведении хорошо известной нейропсихологической пробы, направленной на исследование фонематического слуха, испытуемого просят зажать язык для того, чтобы исключить проговаривание. Наблюдение над детьми показывает, что очень часто им это сделать не удается. Несмотря на повторяющиеся просьбы экспериментатора не произносить слова, даже с зажатым языком ребенок непроизвольно продолжает это делать.
По-видимому, еще один феномен, а именно: потребность сохранять окружение постоянным и выраженные аффективные вспышки при попытках его изменения, также может быть следствием трудностей формирования перцептивных схем. В принципе возможно два пути опознания: от некоторого грубого описания, через постепенное уточнение к конкретному. Такой способ обеспечивается наличием предвосхищающих схем. Другой способ: многочисленные повторные восприятия, приводящие к созданию некоторого обобщенного образа. Если признать, что у детей с аутизмом первый способ отсутствует, то .остается единственный путь через многочисленные повторения, что должно быть обеспечено постоянством того, что воспринимается. Любые изменения окружения должны привести к затруднению опознания, что неизбежно вызовет страх и аффективный взрыв.
Для аутизма характерно наличие ритуалов и сверхпривязанность к некоторым предметам, что, по сути, аналогично превращению их в фетиш. Подобные феномены нередко встречаются при разных психопатологических расстройствах. Многие авторы объясняют их регрессом к архаическим формам мышления [14]. Интересно, что очень часто они сопровождаются расстройствами восприятия. Архаические формы мышления характеризуются, в частности, тем, что объект и представление о нем еще слиты воедино. Отсюда проистекает ритуализация, с помощью которой индивид пытается воздействовать на ситуацию. В ходе нормального онтогенеза также существует период "мифологического мышления", который достаточно скоротечен и отражает определенную стадию развития представлений [I].
Формирование представлений необходимо и для развития игры. В принципе в игровой деятельности возможно выделить различные формы игрового поведения, а именно:
манипулятивную - ребенок катает, крутит, подкидывает и т.д. предмет, не обращая внимание на его "функции"; упорядочиваниераскладывание предметов в определенном порядке - друг на друга, в ряд, один в другой и т.д.; функциональную игру - использование предметов (в том числе и игрушек) в соответствии с их функцией (например, причесывание кукол игрушечной расческой); символическую, для которой характерно следующее: субъект использует объект, замещая им другой объект (например, ребенок скачет на палочке, как на лошади); субъект наделяет объект свойствами, которыми тот не обладает ("У этой куклы грязное лицо"), субъект относится к отсутствующему объекту так, будто бы он присутствует ("Эта чашка (пустая) наполнена водой").
Результаты исследования особенностей игры детей с ранним детским аутизмом обнаружили у них крайне незначительное число эпизодов символической игры, в то время как три других типа игрового поведения (в том числе и функциональная игра) встречались достаточно часто [171]. В двух контрольных группах (дети с синдромом Дауна и нормальные дети) функциональная и символическая игра наблюдалась приблизительно равновероятно и достоверно чаще, чем у детей с аутизмом. Это позволило автору выдвинуть предположение о том, что мышление с помощью представлений может проявляться в двух системах, только одна из которых нарушается при аутизме. Известно, что овладение понятиями об объектах и понимание физической причинности сохранны при аутизме. Таким образом с одной стороны детям с аутизмом доступно, формирование понятий о физическом мире. С другой - у них отсутствуют специфические репрезентации, необходимые для развития символической игры. Следовательно, эти два класса представлений имеют разную природу и формируются независимо друг от друга. С целью разведения этих двух классов представлений S. Baron-Cohen предлагает использовать термины "знак" и "символ". Знак указывает на существование - в прошлом, настоящем или будущем - вещи, события или условия. Иначе, знак - представление об объекте. В свою очередь, символ не есть представление об объекте, но только о понятии (которое в свою очередь относится к объекту). Другими словами, символ - это представление о у представлении или репрезентация второго порядка.
Символическая игра предполагает наличие способности одновременно знать, что реально представляет собой объект и изображать, что он является чем-то совершенно другим, иначе говоря, придавать ему новый смысл. Напротив, функциональная игра требует только представлений о мире, каков он есть на самом деле. Для того чтобы использовать в игре камешки вместо конфет, ребенку недостаточно иметь только представление о конфете. Необходимо обладать способностью абстрагироваться от некоторых конкретных качеств конфеты и сформировать понятие о ней и в то же время уметь, приписать эти свойства другому объекту (камешку). Возможность формирования понятия присутствует у аутистов, в то время как нарушена способность наделять его дополнительным смыслом. Нарушение символической функции (как она понимается в данном исследовании) приводит не только к нарушению игры, но и к невозможности формировать представления о намерениях других людей, что в свою очередь рождает трудности социального функционирования. Этот же механизм лежит в основе трудностей понимания и использования метафор.
Как известно, слово имеет сложное смысловое строение - с одной стороны, оно имеет "предметную отнесенность", а с другой - анализирует и обобщает их, относя к определенной категории" т.е. имеет определенное значение. В то же время каждое слово возбуждает целую систему связей, являясь центром семантической сети (9]. Наличие этих связей обеспечивает возможность перехода от постоянного "денотативного" значения к "коннотативному" смыслу. Именно этот переход нарушается при аутизме [17].
Для понимания метафор и переносного смысла необходимо абстрагироваться от непосредственной системы значений и выявить внутренний смысл, который выражается иносказательно: по словам А.Р. Лурия, "эта способность оценивать внутренний подтекст представляет собой совершенно особую сторону психической деятельности, которая может совершенно не коррелировать со способностью к логическому мышлению. Эти обе системы - система логических операций при познавательной деятельности и система оценки глубокого смысла текста - являются совсем различными психологическими системами." [9, с. 246-247].
Согласно статистическим данным, 15% детей, страдающих аутизмом, не имеют снижения интеллекта, а дети с синдромом Аспергера, как правило, вообще не обнаруживают нарушений логического мышления. В то же время типичным и для тех и для других является нарушение игры, трудности понимания намерений других людей и переносного смысла высказываний.
Таким образом, целый ряд особенностей психического функционирования, наблюдающихся при аутизме, могут быть объяснены отсутствием способности выявления внутреннего смысла (по А.Р. Лурия) или формирования представлений второго порядка (по S. Baron-Cohen).
Возможно, что высокие показатели слухоречевой памяти, характерные для детей с аутизмом, обусловлены кроме всего прочего и тем, что слово, имея узкую предметную отнесенность, не способно актуализировать систему связей, поскольку не является центром семантического поля. В связи с этим ошибок, связанных с нарушением избирательности, возникнуть не может, поскольку просто не из чего выбирать. А это, несомненно, улучшает показатели механической памяти.
Возникает вопрос относительно механизмов, приводящих к этим специфическим особенностям формирования представлений. Как указывалось выше, существуют два пути опознания (и следовательно формирования представлений). От некоторого грубого описания через постепенное уточнение к конкретному. Такой способ обеспечивается наличием предвосхищающих схем. Благодаря ему становится возможной антиципация - предвосхищение какого-то события. Другой способ - многочисленные повторные восприятия, приводящие к созданию некоторого обобщенного образа и формированию понятий. По-видимому, параллельное существование обоих способов обеспечивает развитие способности формировать репрезентации второго порядка.
Представления о физическом мире формируются в результате индивидуального опыта. Но для нормального функционирования человеку необходим и коллективный общечеловеческий опыт, данный ему от рождения и зафиксированный во врожденных предвосхищающих схемах. Его отсутствие приводит к специфическим особенностям развития, характерным для аутизма, при котором все поведение фактически регулируется исключительно личным опытом.
Часть симптомов аутизма (например, отсутствие глазного контакта, гуления) - это проявление отсутствия предвосхищающих схем. Другие феномены производны от таких специфических особенностей восприятия. Причем часть из них отражает компенсаторные и защитные механизмы (эхолалии, эхопраксии, потребность поддерживать постоянства среды, ритуалы и пр.). Другие (специфика игровой деятельности, нарушение воображения, трудности понимания намерений других людей, непонимание метафор и пр.) обусловлены тем, что их формирование в ходе развития опирается на наличие двух типов представлений, одни из которых врожденные, а другое формируются в ходе личного опыта. Дефицитарность представлений первого типа и приводит к перечисленным феноменам. Этот же механизм, по всей вероятности, во многом обусловливает высокие показатели слухоречевой памяти.
Врожденные предвосхищающие схемы, отражающие коллективный человеческий опыт, должны быть разными на разных этапах развития человечества. Чем меньше этот опыт, тем больше в поведении людей должно быть феноменов, сходных с аутистическими проявлениями. Действительна, для рисунков первобытного человека характерно отсутствие изображения глаз. Известнейший исследователь этнографии детства М. Мид так описывает обучение детей племени Манус (Новая Гвинея): "Дети учатся говорить, потому что мужчины и старшие мальчики любят играть с ними. Манус считают, что детей необходимо тщательно учить этому. Большую помощь здесь оказывает любовь к повторениям. Меланезийские языки очень часто используют прием повтора для усиления речи. Эта страсть к повторам создает превосходную атмосферу для овладения ребенком навыков речи. Так младенец говорит "я", и взрослый говорит "я", младенец говорит "я", я взрослый говорит "я", и т.д., и т.д. Я насчитывала до шестидесяти повторов одного и того же слова или просто слога, лишенного смысла... Все сказанное о речи в равной мере относится и к жесту. Взрослые играют с детьми В игры - подражания жестам до тех пор, пока ребенок не выработает у себя привычку к подражанию, которая на первый взгляд кажется почти навязчивой. Это в особенности касается мимики." [10, с. 186-187].
Показательны наблюдения М. Мид, касающиеся поведения детей Манус более старшего возраста. Игры этих детей "по большей части очень прозаичны, грубы и бурны, лишены всякой фантазии: футбол, борьба, несколько игр в кружок, бег наперегонки, либо же они играют в веревочку на пальцах... Когда они обсуждают события жизни взрослых, то всегда рассуждают очень практично. У них необычайно развита страсть к точности. Форма бесед детей очень напоминает форму разговоров взрослых. Но в то время как разговоры взрослых вращаются вокруг тем, связанных с празднествами, финансами, духами, колдовством, разговоры детей, не ведающих обо всем этом, бессодержательны и скучны и сохраняют лишь форму бесед взрослых, но лишены всякого интересного содержания... Простые повествования о чем-то увиденном или пережитом принимаются ими, но полеты фантазии неумолимо опровергаются самими детьми... Требование строгой фактичности изложения, его обстоятельности, точности в малейших деталях - все это сдерживает воображение. Вот почему из жизни детей полностью исчезли сказки. Они никогда не пытаются представить себе, что происходит по другую сторону горы, о чем беседуют рыбы... Их язык - строгий язык фактов, наши же языки полны образов и метафор... И тем не менее из этого нельзя было бы сделать вывод о недостатке интеллекта у этих детей... У них превосходная память. Приученные к вниманию к деталям, умеющие проводить самые тонкие отличия, они научились различать мои пивные бутылки, где я хранила медикаменты, по таким мелким признакам, как величина этикетки, число букв на каждой из них." [там же, с. 207-208, 210].
Анализируя взросление на Самоа, М. Мид так описывает отношение к личности в этой культуре: "В обычных разговорах место пустых спекуляций о мотивах поведения занимают объяснения его с точки зрения физического недостатка или же реально происшедшего несчастья... В человеке интересуются прежде всего его деяниями, не стремясь никак проникнуть в глубины мотивов его поведения... При описании другого человека последовательность упоминаемых характеристик всегда укладывалась в одну и ту же объективную систему: пол, возраст, ранг, родственные связи, дефекты, род занятий. Как правило, по своей инициативе мои собеседники не давали никаких оценок личности или характера описываемого человека... Достаточно любопытно, однако, что они испытывают меньше трудностей в разграничении степеней дурного, чем хорошего." [там же, с. 144-146].
Наблюдения В.П. Самохвалова и В.И. Егорова над жителем Тробрианских островов (Папуа-Новая Гвинея) по имени Том также интересны с точки зрения нашего исследования [15]. Описывая его поведение, авторы указывают на следующие особенности: "Во время разговора его глаза постоянно широко открыты, мигание почти отсутствует. В позе часто отмечается опускание головы с прижатием подбородка к груди... Его поведение вариабельно и зависит от ситуации. В целом его отношение к окружению можно разделить на несколько дисплеев, которые различаются в зависимости от того, с кем он общается... С наиболее близкими ему людьми Том общается очень свободно, прикасается к ним. Его индивидуальное расстояние при общении до 20-30 см. При общении с незнакомыми людьми он держит голову опущенной, избегает контакта глазами и сохраняет дистанцию от 1,5 до 2 метров." [15, с. 108].
Исследуя проективную графику, авторы предложили Тому нарисовать "Несуществующее животное". "Том отказался рисовать "несуществующее животное". Он сказал, что нельзя нарисовать то, чего нет. Однако он охотно нарисовал животных, которых боится." [там же, с. 114].
Таким образом, приведенные описания поведения людей, принадлежащих к архаичным культурам, указывают на определенное сходство их поведенческого репертуара с проявлениями аутизма. Подобные феномены: избегание глазного контакта, особенности мимики и позы, отсутствие воображения, использование повторов при обучении детей речи и пр.- очень напоминают те факты, которые анализировались выше.
Безусловно, представленная в данной статье модель во многом является гипотетической и требует подтверждения. Один из способов такого подтверждения, по нашему мнению, - поиск специфических мозговых механизмов, характерных для аутизма и позволяющих связать поведенческие феномены с особенностями работы мозга. Наиболее адекватным поставленной задаче методом мы считаем нейропсихологическое исследование, анализу результатов которого и будет посвящена вторая часть работы.
Литература
1. Баллон А. От действия к мысли. М.: Иностранная литература, 1956.
2. Гилберт К., Питере Т. Аутизм. Медицинские и педагогические аспекты. СПб., 1998 г Заззо Р. Стадии психического развития ребенка // Развитие ребенка. М.: Просвещение, 1968.
4. Лакан Ж. Стадия зеркала как образующая функция // Кабинет. Картины мира. СПб.: Инапресс, 1998.
5. Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей. М., 1985.
6. Лебединский В.В., Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. М., 1990.
7. Лебединская К.С., Никольская О. С. Диагностика раннего детского аутизма. М.: Просвещение, 1991.
8. Ломов Б.Ф., Сурков Е.Н. Антиципация и структура деятельности. М., 1980.
9. Лурия А. Р. Язык и сознание. М.: Изд-во МГУ, 1979.
10. Мид М. Культура и мир детства. М., 1988.
11. Найссер У. Познание и реальность. М.: Прогресс, 1981.
12. Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Аутичный ребенок: Пути помощи. М., 1997.
13. Печникова Л.С. Особенности материнского отношения к детям с ранним детским аутизмом: Автореф. дис. на соискание ученой степени кандидата психологических наук. . М., 1997.
14. Самохвалов В.П. Эволюционная психиатрия. Симферополь, 1993.
15. Самохвалов В.П., Егоров В.И. Биология ребуса: Томалала Малубода как зеркало Тробрианских островов//Кабинет. Картины мира. СПб.: Инапресс, 1998.
16. Сергиенко Е.А. Антиципация в раннем онтогенезе человека. М.: Наука, 1992.
17. Baron-Cohen S. Autism and symbolic play // The British Journal of Developmental Psychology. 1987. Vol. 5.
18. Baron-Cohen S., Leslie A., Frith U. Mechanical, behavioral and intentional understanding of picture stories in autistic children // The British Journal of Developmental Psychology. 1986. Vol. 4.
19. Baron-Cohen S., Leslie A., Frith U. Does the autistic child have the "theory of mind" //Cognition. 1985. Vol. 21. № 1.
20. Bettelheim В. The empty fortress: infantile autism and the birth of the self. N. Y.: The free. press, 1967.
21. Bower T.G.R. Repetition in human behavior //Early cognitive development. London, 1979.
22. Eisenson 1., Auer J.J., Irwin J.V. The psychology of communication. N. Y., 1963. 23. Fogel A., Hannan Т.Е. Manual actions of nine - to fifteen-week old human infants during face-to-face. interaction with their mothers // J. Child development. 1985. Vol. 56. № 5.
24. Frith U. Cognitive development and cognitive deficit //The psychologist. 1992. 5.
25. Hobson R.P. The autistic child's appraisal of expression of emotion // J. Of child psychology and psychiatry. 1986. Vol. 27.
26. Hobson R.P. Beyond the cognition: the theory of autism. In Autism: nature, diagnosis and treatment. N. Y,: Guildford press, 1989.
27. McGurk H. Visual perception in young infants // Early cognitive development. London., 1979.
28. Meltyff A.N., Gopnik A. The role of imitation in understanding persons and developing a theory of mind // Understanding other minds: perspectives from autism. Oxford, 1993.
29. Oller К., Eilers R.E. The role of audition in infant babbling // J. Child development. 1988.Vol.59.No2.
30. Rutter M. The treatment of autistic children // J. Child Psycol. Psychiat. 1985. Vol. 26. № 2.
31. Reese H. W., Lipsitt L.P. Experimental child psychology. N. Y.-London, 1970.
32. Spiker D., Ricks M. Visual self-recognition in autistic children: developmental relationships // J. Child development. 1984. Vol. 55. № 1.
33. Trevarthen G., Aitken K., Papoudi D., Robarts J. Children with autism. London, 1996.
34. Vetter H. Language behavior and psychopathology. Chicago, 1969.
35. Wing L. Autistic children. N. Y., 1985.