Показания к применению ПД у пациентов с терминальной ХПН.
Клинические рекомендации
«Лечение пациентов
\с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5)
перитонеальным диализом».
«Утверждено»
18 декабря 2014 г.
2014 г. Москва
Рабочая группа:
Шутов Е.В. - проф. кафедры нефрологии и гемодиализа РМАПО, зав. отделением нефрологии для больных находящихся на гемо- и перитонеальном диализе, ГКБ им. С.П. Боткина ,г. Москва, д.м.н.
Горелова Е.А. - врач нефролог, ГКБ им. С.П. Боткина, к.м.н.
Чернышева Н.Н. -врач нефролог, ГКБ им. С.П. Боткина, к.м.н.
.
Срок пересмотра рекомендаций: 2019 г.
Список сокращений
АД - артериальное давление
АПД – автоматический перитонеальный диализ
ГД – гемодиализ
ДР – диализный раствор
Д/П - отношение содержания веществ в диализате к содержанию в
плазме
ЗПТ – заместительная почечная терапия
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИПД - интермитирующий перитонеальный диализ
К - диализный клиренс
ПАПД – постоянный амбулаторный перитонеальный диализ;
ПД – перитонеальный диализ;
ППД - приливной перитонеальный диализ;
ПЦПД - постоянный циклический перитонеальный диализ;
ПЭТ – тест перитонеальной эквилибрации;
ТХПН – терминальная хроническая почечная недостаточность;
УФ – ультрафильтрация;
Методика оценки силы рекомендаций и уровня их предсказательности, использованная при составлении данных клинических рекомендаций *
По силе рекомендации подразделяются на три категории в убывающем порядке: уровень 1 (эксперты рекомендуют); уровень 2 (эксперты предлагают); «недифференцированный уровень» (табл. 1).
Сила предсказательности рекомендаций подразделена на 4 уровня (табл. 2).
Таблица1. Оценка силы рекомендаций
| Уровень | Оценка рекомендаций | ||
| Со стороны пациентов | Со стороны врача | Дальнейшее направление использования | |
| Уровень 1 «Эксперты рекомендуют» | Подавляющее большинство пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, предпочли бы следовать рекомендуемым путем и лишь небольшая часть из них отвергли бы этот путь | Подавляющему большинству своих пациентов врач будет рекомендовать следовать именно этим путем | Рекомендация может быть принята в качестве стандарта действия медицинского персонала в большинстве клинических ситуаций |
| Уровень 2 «Эксперты полагают» | Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказались бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь | Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе и принятии решения, которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента | Рекомендации, вероятно, потребуют обсуждения с участием всех заинтересованных сторон до принятия их в качестве клинического стандарта |
| «Недифференцированный уровень» “Нет степени - НС | Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу рекомендации укладывается здравый смысл исследователя-эксперта или тогда, когда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств, используемых в клинической практике. |
Таблица 2 Предикторные уровни рекомендаций
| Уровень | Характеристика уровня предсказательности | Значение/описание |
| А | Высокий | Эксперты абсолютно уверены в том, что при выполнении данной рекомендации, наблюдаемый эффект почти полностью совпадет с ожидаемым. |
| В | Умеренный | Эксперты ожидают, что при выполнении данной рекомендации наблюдаемый эффект скорее всего будет близок к ожидаемому, однако не исключается возможность того, что он будет существенно отличаться от него |
| С | Низкий | Предсказываемый эффект может существенно отличаться от реального. |
| Д | Очень низкий | Предсказание эффекта крайне ненадежно и очень часто будет отличаться от реального. |
Методы, используемые для формулировки рекомендаций: Консенсус экспертов
*(составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO)
Раздел 1. Введение: Клиническое значение проблемы, эпидемиология.
В настоящее время во всем мире наблюдается рост числа больных терминальной почечной недостаточностью (ТПН), требующих проведения заместительной терапии функции почек. Перитонеальный диализ (ПД), как и гемодиализ (ГД), является признанным методом адекватного замещения функции почек, получающим в последние годы все большее распространение. К концу 2013г ПД лечилось 272 000, что составило почти 11% всей диализной популяции в мире. Однако рост числа больных с уремией значительно опережает увеличение численности населения (7% против 1,2%). Наиболее часто используется постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД), но в последнее время отмечается увеличение числа больных, получающих автоматический перитонеальный диализ (АПД). ПД является методом первого выбора в лечении терминальной ХПН ввиду более длительного сохранения остаточной функции почек по сравнению с ГД, а также с более низкой стоимостью [Шутов Е.В., 2010].
Проблемы увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества на диализе, на сегодняшний день, остаются основными. Оптимальным решением в лечении данной категории больных представляется применение интегрированной заместительной почечной терапии, включающей ПД, ГД и трансплантацию почки. Исследования последних лет убедительно доказывают преимущество данной концепции в лечении больных с терминальной стадией ХПН. При этом было показано, что ЗПТ надо начинать с ПД, а затем возможен переход на ГД или проведение трансплантации почки. Анализ 417 диализных центров (223 гемодиализных и 194 перитонеальных, в Бельгии) показал лучшую общую выживаемость у пациентов, начавших лечение с ПД и потом перешедших на лечение ГД, чем у больных леченных одним видом диализа [Biesen W. et al.,2000, Barone R.J. et al.,2014]. Более того, такая тактика лечения ЗПТ представляется оптимальной и с точки зрения лучшей [ Sinnakirouchenan R, Holley JL. 2011, Smyth A. et al, 2012, Heaf J.Fet al., 2014] или, по крайней мере, сравнимой выживаемостью пациентов на ПД и на ГД, в первые годы лечения. Основным объяснением этого факта считают лучшую сохранность остаточной функции почек у больных на ПД [Moist LM et al. 2000, Roszkowska-Blaim M et al. 2012]. Остаточная функция почек сохраняется у больных на ПАПД лучше, чем на ГД вследствие нескольких причин. У больных, получающих ПД, лучше гемодинамическая стабильность, так как диализ проводится в постоянном режиме, и нет больших колебаний АД, что обуславливает более стабильное гломерулярное давление [Roszkowska-Blaim M, Skrzypczyk P . 2013]. Также имеет значение и то, что при контакте крови с искусственной диализной мембраной на ГД происходит выброс воспалительных медиаторов, способствующих ухудшению остаточной функции почек [McCarthy et al., 1993]. Кроме того, определенную роль могут играть «уремические токсины», не удаляемые при рутинном ГД, и способствующие развитию гломерулярного склероза [Niwa T, Ise M., 1994, Motojima M. et al.1991]. В ряде исследований показаны лучшие ближайшие результаты после пересадки почки у больных, находившихся на ПД, по сравнению с больными, получавшими ГД [Lobbedez T et al. 2009]. При ПД ниже риск инфицирования гепатитами В и С [Pereira B, Levey A., 1997; Cendoroglo M. et al. 1995., Lioussfi Z et al., 2014]. И наконец, начиная лечение с ПД, мы отодвигаем проблемы в создании сосудистого доступа [Hanko J et al. 2012].
Перитонеальный диализ является методом первого выбора в лечении терминальной ХПН ввиду более длительного сохранения остаточной функции почек по сравнению с ГД (2 В).
Показания к применению ПД у пациентов с терминальной ХПН.
2.1 При наличии проблем с сосудистым доступом (1 A);
2.2. С большими колебаниями массы тела в междиализный промежуток при ГД (2 В);
2.3. С тяжелой гипертензией (НС);
2.4. С выраженной анемией(НС);
2.5. Детям, у которых имеются трудности в формировании артериовенозной фистулы(1 А);
2.6 Пациентам с неустойчивой гемодинамикой и гипотензией(2 В);
2.7. Больным, живущим вдали от ГД центра (НС).
Абсолютно противопоказан ПД у больных со спаечной болезнью кишечника после повторных операций на брюшной полости и с низкими транспортными свойствами брюшины (1А).