Эффективность, показания и интеграция

2.2.1. Эффективность

Разговорная психотерапия, наряду с психоаналитически ориентирован­ными и поведенческими методами, относится к тем трем психотерапевтиче­ским направлениям, действенность которых можно рассматривать как науч­но доказанную. (см. Grawe, Donati und Bernhauer, 1994; Meyer et al., 1991). Между тем как психоаналитики, так и сторонники разговорной психотера­пии высказывают предположения о том, что в рамках мета-анализа Граве эф­фективность разговорной психотерапии и психоанализа систематически не­дооценивается. Основанием для этого замечания является, например, то, что средняя продолжительность курсов разговорной терапии, использованных для мета-анализа, составляет «чаше всего менее 20 встреч» (Grawe et al., с. 696). Столь краткая работа осуществляется чаще всего с помощью «квази-экспе­риментального» подхода в терапевтических группах или с использованием контрольных групп и рандомизации. На практике уже в 50-е годы продолжи-

– 434 –

тельность курсов разговорной психотерапии (Rogers and Dymond, 1954) со­ставляла более 31 встречи. Экерт и Вухнер (Eckert und Wuchner, 1994), прове­дя репрезентативный опрос 300 опытных терапевтов, работающих в рамках разговорной психотерапии, со средним опытом терапевтической работы око­ло 14 лет, обнаружили, что средняя продолжительность терапии составляет 69,2 часа и варьируется в зависимости от картины нарушений. То есть можно предположить, что изученные в рамках мета-анализа сеансы разговорной пси­хотерапии не являются показательными. Так как по меньшей мере в отноше­нии количества часов терапии существует четкая взаимосвязь между продол­жительностью терапии и успехом лечения (Howard et al., 1986, Orlinsky and Howard, 1986), можно вслед за Бирманн-Ратьеном, Экертом и Шварцем (Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995) предположить, «что эффектив­ность.разговорной психотерапии в проведенных до сих пор мета-аналитических исследованиях систематически недооценивалась». При прямом срав­нении разговорной психотерапии и психоаналитической терапии системати­ческие различия в эффективности этих обеих форм терапии, по мнению Гра­ве и его коллег, не обнаруживаются.

Проведенное Граве сравнение разговорной психотерапии и ориентирован­ных на поведенческую терапию методов опирается в общем только на 9 иссле­дований, в которых Граве обнаружил превосходство поведенческой психотера­пии над разговорной психотерапией. В более современных мета-аналитичес­ких исследованиях (Greenberg, Elliot and Lietaer, 1994; Elliot, 1996) такое пре­восходство поведенческой терапии над разговорной психотерапией не обнару­живается. Этому можно найти несколько причин. Одна из них кроется в том, что в более новых мета-исследованиях принимаются во внимание также иссле­дования, которые были опубликованы после 1982/83, другая - в том, что учи­тываются методы, представляющие собой дальнейшее развитие классической клиент-центрированной психотерапии (например, подход Райса и Гринберга (Rice and Greenberg; 1984). Кроме того, в мета-анализе Граве недооценивается долговременное действие исследуемых форм терапии.

2.2.2. Показания

Вопросы показаний стали актуальными для психотерапии только в рамках различных психотерапевтических исследований, которые с 1967 года финан­сировались больничной кассой Германии, а также в рамках вопроса об интег­рации различных терапевтических методов (см. ниже). Этот общий обзор показывает, что при рассмотрении вопроса об интеграции наряду с научными играют роль также и другие интересы. В целом, можно отметить, что до сих пор не существует необходимых контрольных критериев для дифференциаль­ных показаний, то есть для ответа на вопрос о том, «какая форма психотерапии

– 435 –

какому пациенту подходит» (Zielke, 1979) или, по меньшей мере, единых нозо­логических и диагностических подходов. Тем самым показания часто зависят от теоретической подготовки терапевта, что может привести к различным ре­шениям для одного и того же пациента. На вопрос о показаниях к разговорной психотерапии Бирманн-Ратьен и его коллеги (Biermann-Ratjen et al., 1995), ис­пользуя клиент-центрированный подход, отвечают следующим образом:

«Разговорная психотерапия как лечебная процедура рекомендова­на тогда, когда:

1) нарушение является психическим, то есть в основе его лежит неконгруэнтность;

2) у клиента задана Я-концепция и некоторая способность строить отношение к самому себе;

3) клиент в определенной степени воспринимает свою неконгруэнт­ность как таковую и это восприятие связано с желанием измене­ний;

4) клиент может воспринять и принять предложение отношений разговорной психотерапии;

5) в устранении неконгруэнтности в переживаниях клиента можно увидеть как минимум первый шаг к преодолению его психических нарушений или к решению его проблем, а также если терапия при­ведет к прояснению проблемы» (с. 155).

В разговорной психотерапии не считаются возможными - так же как и в ориентированных на глубинную психологию методах - положительные пока­зания только на основании схемы классификации (ср. Janssen und Scheinder, 1994; Eckert, 1994). Несмотря на это, имеется положительный опыт для боль­шого числа психоневротических, психореактивных, психосоматических, а так­же психотических нарушений (Eckert 1994; Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995).

Экерт (Eckert, 1994), а также Бирманн-Ратьен, Экерт и Шварц (Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995, c. 160-161) в качестве лучшего показателя для предсказания успешности психотерапии выделяют «способность паци­ента рассматривать специфическое терапевтическое предложение». Для раз­говорной психотерапии Экерт и Бирманн-Ратьен (Eckert, Biermann-Ratjen, 1990), а также Амбюэль и Граве (Ambuehl und Grawe, 1988) предоставляют соответствующие эмпирические результаты. Рудольф и его коллеги (Rudolf et al., 1988) сообщают о сопоставимых результатах для психоаналитичес­кой терапии.

Дифференциальные, то есть специфические для школ, показания представ­ляют собой особую форму селективных показаний, когда ставится вопрос, под­ходит ли данный клиент для данной формы психотерапии. При адаптивных показаниях, напротив, оценивают, подходит ли метод клиенту, и модифициру-

– 436 –

ют его соответственно. Цильке (Zielke, 1979), тщательно проанализировав про­блему показаний, пришел к выводу о предпочтительности адаптивных показа­ний. Бирманн-Ратьен и его коллеги (Biermann-Ratjen et al., 1995, с. 169) выска­зываются против адаптивной модели показаний, так как

«терапевт всегда находится в той же ситуации, что и клиент», «по­стольку поступки могут следовать только на основании его вчув­ствования в переживания клиента и всегда могут быть разработаны только в конкретном терапевтическом процессе».

Противоположный подход представляет Сахсе (Sachse, 1992, 1995; Sachse und Maus, 1991) со своей ориентированной на цель разговорной психотерапи­ей: в ней должны быть созданы специфические предложения отношений для достижения индивидуальных целей клиента. Бирманн-Ратьен и его коллеги (Biermann-Ratjen et al., 1995) исходят из того, что адаптивная модель показаний нарушает существенные принципы клиент-центрированной концепции. В то же время авторы подчеркивают, что клиент-центрированный подход

«допускает очень сильно дифференцированные действия психоте­рапевта в рамках разговорной психотерапии, что акцентируют не­которые критики, а также представители разговорной психотера­пии» (с. 180).

2.2.3. Интеграция

На проблему интеграции различных психотерапевтических направлений в рамках разговорной психотерапии существуют противоположные точки зре­ния. Так Чеулин (Tscheulin, 1980) считает необходимым

«в рамках отдельных терапевтических направлений продолжать работу над закладкой теоретического и эмпирического фундамента, чтобы достичь большей точности в описании и объяснении процес­сов изменения» (с. 64).

Однако сравнить найденные механизмы действия можно только с помощью совместной (мета-) психотерапии и отказа от ортодоксальных точек зрения, по­скольку лишь такой подход в конце концов может обеспечить интеграцию.

Подобные аргументы предоставляет Найденбах (Neidenbach, 1982):

«Между подходом разговорной психотерапии и психоаналитичес­ким на самом деле есть существенные отличия, которые не следует недооценивать. Если бы эти дисциплины были одинаковы, для обе­их это означало бы потерю их основного ядерного содержания, что повредило бы как научному развитию, так и терапевтической практике» (с. 86).

Немногочисленные попытки интеграции (Wild-Missong, 1983), как прави­ло, остаются чисто теоретическими и эклектичными.

– 437 –

Граве (Grawe, 1995) делает попытку создания метатеории более высокого уровня с помощью своей «общей психотерапии». Существующие до сих пор терапевтические школы он рассматривает в целом как устаревшие, поскольку они не смогли разъяснить кажущиеся противоречивыми знания, полученные в психотерапевтических исследованиях. Поэтому он настаивает на теориях «вто­рого поколения», которые должны интегрировать актуальные эмпирические результаты психотерапевтических исследований. В качестве гарантированных компонентов общей психотерапевтической теории изменений Граве постули­рует четыре психотерапевтических принципа действия («активизация ресурсов», «актуализация проблемы», «активная помощь по преодолению пробле­мы» и «перспективы прояснения») и делает их центральными компонентами своей «общей психотерапии». Если классифицировать существующие терапев­тические школы по этим четырем принципам, то, по мнению Граве (с. 141), сутью классического психоанализа является область пересечения «перспекти­вы прояснения» и «актуализации проблемы», в то время как классическая по­веденческая терапия не уделяет этой области достаточно внимания.

Также Орлинский (Orlinsky, 1994) в своей «общей модели психотерапии» предлагает концептуальную модель границ психотерапевтического процесса, которая должна способствовать интегративной терапевтической работе. По его мнению, психотерапевтический процесс следует рассматривать с учетом 6 ас­пектов:

• формальный (терапевтический договор);

• технический (терапевтические мероприятия);

• интерперсональный (терапевтические отношения);

• интраперсональный (внутренняя самоотнесенность);

• клинический (непосредственные действия в ходе терапевтического сеанса);

• временной (последовательно протекающий процесс).

Под девизом «Учись у многих» Орлинский пропагандирует адаптивный терапевтический способ поведения, ведущий к интеграции различных терапев­тических школ.

Сблизятся ли различные терапевтические направления в дальнейшем, по­кажет время. Без метатеории более высокого уровня, которая, помимо всего прочего, должна быть внутренне согласованной, это может быть осуществлено только в том случае, если обе стороны будут стимулировать друг друга к даль­нейшей работе, переведут соответствующие понятия в свои теоретические си­стемы отношений и тем самым интегрируют их, не теряя свой профиль.

В действительности, некоторые попытки интеграции были предприняты, но они требуют дальнейшей разработки. Нет окончательного ответа и на воп­рос: являются ли они в общем желательными и не пропадут ли из-за интегра­ции в рамках общей психотерапии характерные черты терапевтических школ (что, в противоположность мнению Граве, рассматривается не как однозначно негативное).

– 438 –

ОБУЧЕНИЕ

(по состоянию на 1996 год, с учетом учебных программ с декабря 1993)

До обучения разговорной психотерапии допускаются дипломированные психологи и врачи. В ФРГ это обучение проходит в рамках Общества научной разговорной психотерапии и делится на два этапа:

Базовое обучение разговорной психотерапиипродолжается 1,5 года, ох­ватывает 300 часов обучения теории, практики и самопознания и заканчивает­ся так называемым «А-членством».

Дополнительное обучение разговорной психотерапиипроходит параллель­но с работой и продолжается по меньшей мере 2 года, охватывает 700 учебных часов (150 часов теории, 150 часов практики, 200 часов терапевтической практи­ки и 200 часов супервизорства терапевтической практики), законченную инди­видуальную терапию, а также успешное окончание 5 самостоятельно проведен­ных и тщательно задокументированных терапевтических курсов, для которых проводят основательную пре-, пост- и сопроводительную диагностику.

По окончании обученияконтролируются приобретенные знания и готовность.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

28-летний холостой студент, изучающий сельское хозяйство, обратился за психотерапевтической помощью. У него была обнаружена атопическая экзема, и поводом к обращению было беспокойство о том, что в связи с началом отно­шений сдевушкой экзема может стать сильнее.

Симптоматика

У пациента со второго года жизни наблюдается аллергическая бронхиаль­ная астма в связи с Rhinitis allergica, из-за которой он непрерывно находится на лечении у специалистов. Острые тяжелые приступы астмы в течение послед­них лет не наблюдаются, а проявляющаяся особенно сильно по ночам легкая симптоматика хорошо лечится медикаментозно.

С началом первых серьезных отношений 7 лет назад появилась эндогенная экзема, которая явственно уменьшила вероятность большей близости с подру­гой; при временном пространственном отделении наступало улучшение. На момент обращения у пациента начали формироваться новые отношения, и он намеревался сделать их более близкими, но опасался, что экзема проявится снова. Других симптомов и жалоб не наблюдалось.

Пациент описывает себя как спокойного и сдержанного, ему нелегко выражать свои чувства, но в остальном он вполне доволен собой.

– 439 –

Биография

.

Пациент является вторым из двух сыновей руководящего pa6отника (+32) и его супруги (+31). Отец очень интеллектуальный и неэмоциональный чело­век, имеет жесткие (почти ригидные) принципы и всегда оставался очень дис­танцированным от детей. В пубертате между ним и пациентом из-за этого час­то возникали столкновения. Мать более эмоциональна, к ней пациент относит­ся хорошо, однако в конфликтах она занимала сторону отца. На момент тера­пии после нескольких стажировок, в том числе и за рубежом, пациент изучает сельское хозяйство и стремится к исследовательской деятельности. Первые прочные отношения продолжались с 20 до 25 лет. Тогда экзема в первый раз очень сильно появилась на лице, локтях и шее. Во время пространственного разделения (когда пациент был за рубежом) симптомы всякий раз исчезали. В последний год отношений пациент жил вместе со своей подругой, что приве­ло к большим сложностям. Пациент чувствовал себя некомфортно, поэтому возвратился домой, подруга чувствовала себя нелюбимой и отвергнутой и по­этому прекратила отношения.

Диагноз

Психологические факторы (ICD-10: F54) при атоническом заболевании бронхиальной астмой и Rhinitis allergica (ICD-10: J45.9) и эндогенной экземой (ICD-10: L125).