Детерминанты суицидального поведения 4 страница

Детерминанты суицидального поведения

Вот предсмертное письмо Маяковского:

ВСЕМ!

В том, гто умираю, не вините никого и пожалуйста не сплетнигайте. Покойник этого ужасно не любил. Мама, сестры и товарищи, простите — это не способ (другим не советую), но у меня выходов нет.

Лиля — люби меня.

Товарищ правительство, моя семья это Лиля Брик, мама, сестры и Вероника Витольдовна Полонская. Если ты устроишь им сносную жизнь — спасибо.

Нагатые стихи отдайте Брикам, они разберутся.

Как говорят —

«Инцидент исперген», любовная лодка разбилась о быт. Я с жизнью в растете,

И не к гему перегенъ Взаимных болей, бед и обид. Сгастливо оставаться.

Владимир Маяковский. 12.IV.30 г.

Товарищи вапповцы — не сгитайте меня малодушным.

Сериозно — нигего не поделаешь.

Привет.

Ермилову скажите, гто жаль — снял лозунг, надо бы доругаться. В. М.

В столе у меня 2000 руб. — внесите налог. Остальные полугите с ГИЗа. В. М.

Обращает на себя внимание следующее. Предсмертное письмо с перефразированными стихами лета 1929 г. написано 12 апреля, а роковой выстрел прозвучал только через 2 дня (14-го). Известны обстоятельства, предшествовавшие этому самоубийству. Выстрел прозвучал сразу после ухода Вероники Полонской и ее отказа уйти от мужа и из театра. Тотчас вернувшись, она застала его еще живым. Однако хорошо известные обстоятельства их отношений и даже их последнего разговора не могут полностью прояснить, почему осознание того, что «любовная лодка разбилась о быт» и прощальные фразы предсмертного письма так разделены во времени, почему уже после принятия решения о самоубийстве поэт составляет план разговора с Полонской, в котором фигурируют фразы: «...нельзя быть смешным... Я не кончу жизни, не доставлю такого удовольствия худ. театру». Из сопоставле-

144 ГЛАВА 3

ния этих фактов можно предположить, что решение о самоубийстве не носило окончательного характера и что существовали какие-то обстоятельства его переживаний, которые могли быть и не связаны с отношениями с любимой женщиной.

Употребив выше слова «можно предположить», автор и в дальнейшем считает свои рассуждения о некоторых обстоятельствах самоубийства Маяковского предположениями. Поэт, как и множество других самоубийц прошлого и настоящего, не оставил потомкам и даже знавшим его людям развернутого объяснения причинсамоубийства. Понятно, что это право любого суицидента — не раскрывать свои переживания, как и обязанность других людей — «не лезть в душу», да еще в момент решения вопроса «быть или не быть». Однако здесь, как и во множестве других суицидов, можно говорить не столько о реализации права «не обнажаться для посторонних», сколько о невозможности для самоубийцы полностью структурировать складывающуюся ситуацию и даже нередко вербализовать свои переживания. Не случайно чаще, чем истинные мотивы суицида, в высказываниях самоубийц и в предсмертных письмах звучат только непосредственные поводы и связанные с этим мотивировки.

Этих мотивировок сплошь и рядом не хватает для понимания движущих сил суицида, его действительных причин. Демьян Бедный в некрологе спрашивал по поводу самоубийства Маяковского: «Чего ему не хватало?» — и отмечал «жуткую незначительность» его предсмертного письма. Внешне как раз в этом самоубийстве все расставлено по своим местам: «любовная лодка, разбивающаяся о быт», предполагает достаточно четкий мотив суицида — лично-семейный конфликт и даже очень конкретную рубрику — неудачную любовь. Однако именно в случае самоубийства Маяковского для объяснения его состояния перед самоубийством этого конфликта оказывается мало. Не случайно, объект его несчастной любви, Вероника Полонская, просит его после встреч с ней обратиться к врачам и отдохнуть.

По-видимому, можно говорить о более сложных обстоятельствах его жизни, нежели отношения с любимой женщиной, начавшиеся вовсе не накануне суицида. Требования к Полонской узаконить их отношения возникли еще в январе, когда Маяковский узнал о замужестве его предшествующей (и даже «параллельной») любви — Татьяны Яковлевой. Однако и тогда, и до самого последнего времени требования развода и ухода его из театра не были выдержаны в таких тонах, как теперь, когда его просят «полечиться». Даже само предсмертное письмо в вопросе любви, семьи и брака звучит в общем-то двусмысленно и включает сразу двух «любимых», входящих в его семью: Веронику

Детерминанты суицидального поведения

Витольдовну Полонскую и «взошедшую на сердце поэта» много лет назад Лилю Юрьевну Брик.

Но в свете содержания его предсмертного письма «несчастная любовь» как основная причина его самоубийства выглядит скорее как повод и основание для конкретной мотивировки суицида или даже как «последняя капля», переполнившая чашу его переживаний в неблагоприятно складывающейся ситуации. Еще один «нюанс», не позволяющий выводить мотивы самоубийства поэта только из отношений с Полонской, состоит в том, что еще в 1929 г. были написаны строки предсмертного послания, но там вместо «я с жизнью в расчете» звучало «с тобой мы в расчете». «Нюанс» состоит в том, что, по мнению некоторых исследователей, эти стихи были посвящены... Полонской. И даже если эти строки обращены к другой женщине, обращает на себя внимание то, что ранее «любовная лодка, разбившаяся о быт», вовсе не приводила к «расчетам с жизнью».

Но что-то должно было измениться в состоянии человека, который, несмотря на все литературные дрязги и сложность взаимоотношений с женщинами, писал, что «жизнь хороша, и жить хорошо». По крайней мере, это мироощущение звучало в его творчестве как лейтмотив общей оценки происходящего в стране и «места поэта в рабочем строю». Можно предположить, что переход оптимизма в отчаяние в какой-то степени определялся и неожиданно возникшими сомнениями в своем «месте». Оснований для этих сомнений было более чем достаточно. Ему, «полпреду стиха», совершенно неожиданно отказывают в визе на выезд в Париж. (Автор оставляет открытым вопрос, кто здесь «постарался», так как это не относится к теме.) Можно только предположить, как на это мог реагировать человек, в любое время свободно и беспрепятственно пересекавший границы и «вместе со страною» бросавший вызов не только «штатишкам», но и любой другой стране и эмиграции.

А дальше можно только перечислять множество обстоятельств, каждое из которых никак не добавляло оптимизма поэту. А с учетом особенностей его личности все происходящее с ним и вокруг него должно было привести (и привело в конце концов) к отчаянию, когда человек лихорадочно ищет решение хоть какой-либо из своих проблем — и не находит его. Разбор и предыстория этих «обстоятельств» заняли бы слишком много места.

В начале 1929 г., после перехода Маяковского в РАПП (ВАПП), от него отворачиваются друзья по ЛЕФу. Старые лефовские соратники по литературной борьбе клеймят «предателя», но и рапповцы относятся к «новообращенцу» весьма настороженно. Как мог реагировать на это

ГЛАВА 3

поэт, всегда чувствовавший себя не просто «агитатором* и «горланом», но и «главарем». А «главаря» в поэте ощущало все окружение, другое дело оценки его лидерства (у Есенина — «штабс-маляр», у Катаева — «Командор»). В это же время произошел грандиозный провал его «Бани» (в Ленинграде и в Москве), на открытие организованной им персональной выставки приходят только Брик и Шкловский, а за время работы выставки ее не посетил ни один из руководителей страны или даже чиновник от искусства. Что может чувствовать в этой ситуации человек, которому рукоплескали из правительственных лож?! За несколько дней до самоубийства случился полный неуспех его выступления в молодежной аудитории, почти единогласно определившей, что его стихи «непонятны».

И даже такой пустяк (в другой ситуации), как длительное отсутствие Бриков, для человека, привыкшего на протяжении многих лет прятать «звон свой» (хотя какой уж тут «звон»!) в «мягкое-нежное» привычной атмосферы его весьма специфической, но все же семьи, их (Бриков) отсутствие оказывается далеко не «пустяком». Отсутствует так необходимая отдушина в ситуации, когда человеку не хватает именно «воздуху» (как определял это состояние Свидригайлов незадолго до своего самоубийства). Но для Маяковского Лиля Юрьевна и Осип Максимович — не просто «отдушина», но и в чем-то своеобразные «вдохновители и организаторы» если не всех, то очень многих творческих, идейно-политических и иных «побед». Так сложились обстоятельства, что, в отличие от радости побед, горечь непрерывной череды поражений разделить-то и не с кем. И все это происходило на фоне затянувшегося гриппа с человеком, отличавшимся, мягко говоря, весьма неординарными индивидуально-личностными особенностями.

Здесь решающим фактором суицида, по мнению автора настоящей работы, выступают именно ситуационные влияния, а не индивидуально-личностные особенности самоубийцы. Здесь не обстоятельства, подошедшие как «ключ к замку» (выражение Кречмера), «открыли» особенности личности, а скорее наоборот — личность оценивает все происходящее благодаря «призме индивидуального видения» как непереносимую ситуацию.

Конечно, разграничение выделяемых нами личностных, ситуационных и даже статусных суицидогенных факторов в анализируемом суициде весьма условно. Не случайно упоминается затянувшийся грипп. Вряд ли можно сбросить со счетов и находящиеся на грани с психопатологией особенности психической жизни поэта (хорошо известные по многим работам). Естественно, что в плане Суицидологического анализа наибольшее значение имеет один штрих из воспоминаний

Детерминанты суицидального поведения

Лили Брик: «Мысль о самоубийстве была хронической болезнью Маяковского, и, как каждая хроническая болезнь, она обострялась при неблагоприятных условиях... Всегдашние разговоры о самоубийстве! Это был террор».

Однако, как было показано в нескольких специально проведенных исследованиях, в самоубийстве от «слова» к «делу» дистанция огромного размера. Замыслы далеко не всегда переходят в намерения. И даже в рамках завершающего этапа суицидального поведения один из вариантов отношения к необходимости и возможности собственной смерти хорошо известен как так называемый «суицид-игра» (по типу «русской рулетки»). О том, что оформленные письменно еще за два дня до самоубийства (12 апреля) «расчеты с жизнью» не носили однозначного характера, свидетельствует и написанный в то же время (или позже) «план разговора Маяковского с Полонской» с уже упоминавшимися словами, что «я не кончу жизнь, не доставлю такого удовольствия худ. театру».

С одной стороны, существование этого «плана разговора» означает надежду поэта на то, что «лодка» еще не окончательно разбилась, с другой, уже существуют мысли о самоубийстве, в качестве контраргумента которых выступает желание лишить кого-то «удовольствия». И этот «кто-то» вовсе не женщина, с которой он собирается выяснять отношения, и, по-видимому, не только «худ. театр», совсем не упоминаемый в тексте предсмертного письма. Если не считать взятую из ранее написанного стихотворения «любовную лодку», то, по мнению автора, других указаний на «неудачную любовь» как основную причину суицида в этом послании как раз и нет. Не случайны и слова Демьяна Бедного о «жуткой незначительности» письма: в нем, по существу, отсутствуют четкие указания на мотивы еще только возможного самоубийства. (В принципе, как уже отмечалось, самоубийца и не обязан никому ничего объяснять, да и не всегда может до конца разобраться сам, почему возникает желание «ставить точку пули в своем конце».)

По-видимому, обстоятельства суицида и своеобразный гипноз стихов о «любовной лодке» и определили «неудачную любовь» в качестве основной мотивационной составляющей этого самоубийства. Нет необходимости развивать дальше анализ предсмертного послания поэта (его общий тон, упоминаемые детали быта: от «товарищ правительство» до «налога» и проч.). В контексте настоящей главы это самоубийство позволило в какой-то мере показать различие между конкретными поводами, мотивами и определяющими причинными факторами суицида.

При этом, независимо от характера оценок разными людьми обстоятельств самоубийства Маяковского, детерминанты этого суицида

148 ГЛАВА 3

находятся в регистре ситуационных суицидогенных факторов. Однако, по мнению автора, исключительно краткий анализ этого суицида позволил в какой-то мере «расширить» неблагоприятно сложившуюся социально-психологическую ситуацию, указав на ряд моментов более общего характера, нежели «неудачная любовь», выступившая только как осознаваемый (прежде всего окружением поэта) мотив его самоубийства. Констелляция ситуационных факторов самого различного плана (при безусловном участии особенностей личности) и определила в данном случае возникновение суицидального поведения.

В процессе суицидологического анализа должно отметить еще одно обстоятельство, которое, по мнению автора настоящей работы, достаточно наглядно выступает благодаря тому, что суицид совершает один из самых известных поэтов нашей страны (а его известность не могут отрицать даже люди, не находящие в его стихах никакой поэзии). Уникальность его личности и творчества сочетается здесь со своеобразной уникальностью обстоятельств самоубийства. Естественно, что эта «уникальность», неповторимость обстоятельств суицида обнаруживается, если в качестве возможных причин суицида поэта рассматривается не только «несчастная любовь», но и отмеченные выше другие зоны переживаний, в том числе и связанные с «местом поэта в рабочем строю».

Это «место» действительно было уникальным, отсюда и впечатление (по крайней мере, у автора настоящей монографии) уникальности его переживаний и ситуации. Но переживание уникальности ситуации, своеобразной неповторимости имеющегося конфликта, по существу, в той или иной форме характерно для любого суицидента. Отсюда субъективная неразрешимость конфликта, тупиковый характер ситуации, невозможность нахождения каких-либо аналогов в окружающем мире с иными, кроме суицида, способами их разрешения. Этот нюанс переживаний самоубийцы приходится учитывать и в процессе анализа суицида, и, естественно, в психотерапевтической работе с су-ицидентом.

На втором месте по частоте встречаемости после мотивов лично-семейного плана находятся мотивы, определяемые состоянием здоровья. По данным С. В. Бородина и А. С. Михлина (1980), они встречаются у 18 % лиц, в отношении которых мотивы были установлены. Сюда входят лица с психическими и соматическими заболеваниями и уродствами (число последних незначительно по сравнению с первыми двумя). Понятно, что уродства наиболее тяжело переживают лица относительно молодого возраста (15-30 лет), а соматические болезни как мотив суицидального поведения более характерны для лиц пожилого

Детерминанты суицидального поведения

возраста. Патологоанатомические данные показывают, что в случае завершенных суицидов от 25 до 75 % самоубийц имели различную соматическую патологию. Треть суицидентов получали медицинскую помощь в течение последних 6 месяцев перед смертью (Bille-Brahe U. et al., 1995). Следует также учесть, что значительная часть лиц с различного рода заболеваниями или уродствами может также совершать суициды и по мотивам, связанным с лично-семейными конфликтами. В этих случаях то или иное заболевание выступает только как сопутствующий фактор.

В медицинской практике исключительное значение имеет тот факт, что нередко суицидальное поведение может быть связано с фактом постановки тяжелого диагноза при отсутствии соответствующей психотерапевтической работы при информировании об этом больного. Вместе с тем отсутствие соответствующей информации определяет и тот факт, что почти у каждого десятого суицидента субъективные представления о тяжести того или иного заболевания оказались заведомо преувеличенными. Следует также отметить, что коэффициент летальности по мотивам суицидов, связанных с соматическими заболеваниями, существенно выше, чем при психических (5,2 и 0,8). Наиболее часто мотивация суицида, связанная с соматическим заболеванием, отмечается у онкологических больных и при поражениях сердечнососудистой системы.

Среди других конфликтов, определяющих мотивацию суицидального поведения, отмечаются конфликты, связанные с антисоциальным поведением суицидента, с работой или учебой, материально-бытовыми трудностями. По мнению отдельных исследователей, последние встречаются крайне редко, речь скорее идет о завышенных притязаниях, которые субъект не может удовлетворить в силу некоторых причин: недостаточных способностей, уровня образования или систематического злоупотребления алкоголем (Амбрумова А. Г., Тихонен-ко В. А., 1980). Однако автор на протяжении последнего десятка лет неоднократно сталкивался с суицидентами, у которых материальные трудности если и не выступали в качестве детерминант суицидального поведения, то стояли все же в ряду несомненных суицидогенных факторов. По-видимому, следует говорить о редкости этих мотивов, но вовсе не об их исключительности и не связывать их только с завышенным уровнем материальных притязаний. Об этом говорят и данные исследований, в которых отмечается, что материально-бытовые трудности как мотивы самоубийств характерны в первую очередь для лиц зрелого и пожилого возраста, а не для молодежи, отличающейся завышенным уровнем притязаний любого рода.

150 ГЛАВА 3

Следует также отметить, что при конфликтах, связанных с антисоциальным поведением, коэффициент летальности тем выше, чем более серьезна угроза уголовной ответственности и ее тяжесть. В этой группе суицидентов отмечается резкое преобладание мужчин (по различным источникам, в 10 раз больше, чем женщин). В значительной степени это соответствует соотношению по признаку пола вообще и среди лиц, привлекаемых к уголовной ответственности за более тяжкие преступления. Естественно, что суицидальное поведение, определяющееся мотивами, связанными с учебой, характерно для лиц молодого, а с работой — зрелого возраста.

Несмотря на то что в главе, посвященной детерминантам суицидального поведения, рассматриваются ситуационные суицидогенные факторы, и в ряду этих составляющих самоубийства значение личности не вызывает сомнений. Не случайно каждый из выделяемых автором регистров суицидальных детерминант имеет в качестве обязательного компонента слово «личность» (ситуационно-личностные факторы и другие, указанные выше). Особое значение фактор личности приобретает в случае так называемых аномических суицидов, выделенных Э. Дюркгеймом. При этом аномия(скорее, не отсутствие, а именно исчезновение, потеря законов и устоев жизни) может выступать как фон, на котором действуют все перечисленные выше возможные конфликты в той или иной сфере жизнедеятельности.

Аномия может быть и суицидогенным фактором ситуационного характера, являющимся непосредственной детерминантой суицидального поведения. В этих случаях резкое изменение «среды обитания», потеря ранее существовавших норм, законов, обычаев, форм поведения, несоответствие появившихся ценностных ориентации существовавшим ранее могут определять возникновение суицидальных тенденций. Естественно, что возникающие мысли о нежелании жить далеко не всегда завершаются самоубийством, но, к сожалению, возможность этого достаточно велика. Не случайно выше в качестве мотивов лично-семейного характера отмечались такие факторы, как смерть близких и одиночество. Однако аномия — это еще и суицидогенный фактор с более широким содержанием, при котором новые формы общественной жизни и морали не соответствуют имеющимся у человека ценностным установкам. А. Ф. Кони (1923) писал: «Удрученное перед смертью настроение ошибочно считать душевной болезнью. То, что итальянцы определяют словом ambiente, обнимающим собой среду, обстановку, условия жизни частного человека, и рядом с этим социальные и политические потрясения могут вызвать такое именно удрученное настроение в том, кто не может и не умеет, подобно животно-

Детерминанты суицидального поведения

му, и притом низшей породы, относиться ко всему его окружающему безразлично и впасть в то, что Герцен называл "тупосердием"».

Среди отмеченных выше факторов «среды обитания» в интересующем нас плане важен такой момент, как «социальные и политические потрясения». Именно эту ситуационную составляющую суицидогенных факторов хотелось бы проиллюстрировать одним достаточно хорошо известным самоубийством, случившимся в самый переломный период общественно-политических перемен, происходящих в нашей стране. Здесь в мотивах суицидального поведения отчетливо звучат переживания, связанные с этими событиями.

В 17 часов 21 ноября 1991 г. участковый инспектор обнаружил в автомобиле, стоявшем в гараже на даче в поселке Советском, труп, и после расследования обстоятельств случившегося дежурный Подольского РУВД внес в журнал происшествий запись о том, что погибла известная русская поэтесса, народный депутат СССР Юлия Владимировна Друнина. Она отравилась выхлопными газами от автомобиля. Предсмертная записка не оставляла сомнений, что это самоубийство. Позже стали известны ее последние, предсмертные стихи.

Ухожу. Нету сил.

Лишь издали

(Все ж крещеная!)

Помолюсь

За таких вот, как вы,—

за избранных,

Удержать над обрывом Русь.

Но боюсь, гто и вы

бессильны -

Потому выбираю смерть.

Как летит под откос

Россия

Не могу, не xozy смотреть.

Другой вариант этого предсмертного стихотворения начинается словами: «Покрывается сердце инеем, очень холодно в судный час...» — и кончается обращением: «Господи! Спаси Россию!»

Можно сколько угодно предполагать наличие причин самоубийства личного характера, но не вызывает сомнений, что у поэтессы прежде всего звучит боль за страну, которую она ушла защищать добровольцем в 17 лет, а после тяжелого ранения вновь вернулась добровольно на фронт. Только в 1944 г. после второго тяжелого ранения, Юлия демобилизовалась и поступила в Литинститут. Фронт для нее —

ГЛАВА 3

это не госпиталь или медсанчасть, а санинструктор в пехоте, на передовой.

Я пришла из школы в блиндажи сырые, от Прекрасной Дамы в «мать» и «перемать». Потому гто имя ближе, гем Россия, Не могла сыскать.

Чтобы понять, почему наступил «судный час», почему «покрывается сердце инеем», необходимо знать, кто это пишет и почему.

Нет необходимости приводить строки: «Я только раз видала рукопашный...» Лучше вспомнить о том, что поэтесса пришла в избираемый на новой основе Верховный Совет СССР и решила выйти из него, когда поняла, чего можно ждать от всей этой «говорильни». Перед этим она неоднократно жаловалась на безрезультатность своих усилий в высшем органе распадающейся страны. Вначале она отказалась от депутатских денег, а затем подала заявление о выходе.

В августе 1991 г. она бросилась защищать и три ночи «защищала» «Белый дом». Какое должно было наступить отрезвление, когда она поняла, что и кого она защищала! Известно, что она плакала, узнав, что какие-то молодые подонки, науськанные «инженерами человеческих душ» из СМИ, избили и сорвали Звезду Героя у члена московского клуба Героев Советского Союза и кавалеров орденов Славы трех степеней. Юлия Владимировна приходила в ужас, когда смердяковствующие «властители дум» рассуждали о том, что «воевали и победили зря» («если бы не победили, давно бы пили прекрасное баварское пиво и не знали никаких забот»). Можно себе представить (но невозможно пережить другим), что чувствовал в этой атмосфере человек, писавший о себе: «Я ушла из детства в грязную теплушку, в эшелон пехоты, в санитарный взвод...» А ведь эта смерть произошла еще за две недели до Беловежских соглашений. Смогла бы она их пережить?!

Нет необходимости подчеркивать значение фактора личности в самоубийстве Юлии Друниной. Ее максимализм проявлялся не только в боли за поруганное и оплеванное поколение победителей, но был пронесен ею через всю жизнь. По отзывам всех знавших ее людей, она просто не могла жить по-другому. Юлия Друнина убила себя вследствие инстинкта самосохранения, она не могла и не хотела изменить себя, не могла и принять происходящее в стране. Сердце, «покрываю-

Детерминанты суицидального поведения

щееся инеем», наверное, было слишком горячим, чтобы человек, имеющий его, мог жить в мире перевернутых понятий и крушения самого значимого в его жизни.

Автор не считал необходимым давать конкретный суицидологический анализ самоубийства Юлии Владимировны Друниной. Как-то не соединялись пронзительные стихи о «судном часе» и «сырых блиндажах» молодости поэтессы со словами «суицидогенный фактор ситуационного характера», «детерминанты суицидального поведения» и т. п. Однако, перечитав написанное выше, автор посчитал, что все эти суицидологические понятия были изложены в стихах самой Юлии Друниной и приведенных выше обстоятельствах ее жизни. Как говорил один из героев Булгакова,«и доказательств никаких не требуется. Все просто...». Стихи, по-видимому, лучше автора монографии раскрывают несуществующую «тайну» этого суицида. Осознание необходимости перемен («А все-таки надо на прошлом - крест, иначе мы все пропали...») еще не означает возможности эмоционального принятия происходящего в стране и переоценки прошлого:

Но даже злейшему я врагу Не стану желать такое: И крест поставить я не могу, И жить не могу с тоскою.

Однако тема настоящей книги требует, чтобы в главе, рассказывающей о детерминантах суицидального поведения, были представлены не только индивидуальные и ситуационные, но и статусно-личностные суицидогенные факторы. Возможность возникновения суицида, движущей силой которого выступает в первую очередь само психическое состояние суицидента, не вызывает сомнений. Понятно, что как индивидуальные, так и ситуационно-личностные факторы приводят в конце концов к возникновению состояния, в котором человек совершает покушение на самоубийство. Но в этих случаях самоубийство детерминируется все же суицидогенными факторами, лежащими в указанных выше регистрах. Однако в отдельных случаях суицид связан непосредственно с характером состояния, развившегося вследствие того или иного воздействия ситуации на личность.

Естественно, что разграничение суицидогенных факторов на индивидуальные, ситуационные или статусные регистры, как уже отмечалось выше, носит условный характер. В действительности всегда отмечается констелляция факторов всех трех регистров. Вместе с тем не вызывает сомнений, что депрессия, появившаяся в результате ситуационного воздействия у личности с теми или иными особенностями,

ГЛАВА 3

в дальнейшем может развиваться по своим законам и тяжесть психопатологической симптоматики нередко становится ведущей причиной формирования суицидального поведения. Понятно, что состояние человека само по себе может привести к суицидальным тенденциям не только в рамках депрессии, но и при психических расстройствах самого различного характера, сопровождающихся разнообразной психопатологической симптоматикой (галлюцинации, бред и проч.).

Сказанное выше не исключает возможности совершения пациентами с психическими расстройствами суицидов, мотивы которых лежат вне психопатологии, а детерминанты суицидального поведения находятся в индивидуально- или ситуационно-личностных регистрах. Только суицидологический анализ каждого покушения на самоубийство позволяет определять движущие силы конкретного суицида. В любом случае состояние, предшествующее попытке ухода из жизни, должно стать обязательным параметром оценки случившегося.

Вряд ли в настоящее время можно соглашаться с представлениями П. Г. Розанова о том, что суициды могут совершать только лица с психическими расстройствами, что различного рода изменения состояния человека непосредственно перед смертью доказывают «сумасшествие» суицидента. Во второй половине XX в. различными исследователями хорошо изучена и описывается широкая гамма психоэмоциональных сдвигов (от реакций, остающихся в пределах психического здоровья, до выраженных психотических состояний), констатируемых у лиц, покушавшихся на самоубийство (Шнейдман Э., 1965; Амбрумова А. Г., 1980, и др.). В рамках различного рода психических расстройств характер психопатологической симптоматики, безусловно, нередко может играть ведущую роль в формировании суицидального поведения.

Не вызывает сомнений, что при шизофрении суицидальные тенденции могут быть обусловлены не только императивными галлюцинациями соответствующего содержания, но и особенностями реагирования больного на «голоса» («замучили»), на невозможность найти выход из ситуации «преследования», связанного с бредовыми переживаниями. Естественно, что и так называемая психологически понятная реакция на психотические переживания не может не отражать и особенности заболевания у того или иного суицидента. Психопатологическая симптоматика, внешне не определяющая возникновение суицидальных тенденций, не может быть вырвана из контекста целостных переживаний, предшествующих покушению на самоубийство.

Наличие таких изменений эмоциональности, как снижение настроения, эмоциональная лабильность и др., оказывает безусловное влияние на формирование суицидального поведения. Однако здесь рассмат-

Детерминанты суицидального поведения

риваются варианты суицидов, в которых детерминирующим фактором самоубийства выступают в первую очередь те или иные характеристики самого состояния суицидента (в контексте шизофрении — это психопатологическая симптоматика). При этом своеобразным системообразующим суицидогенным фактором при шизофрении может выступать как активная психотическая симптоматика (бред и галлюцинации), так и другие симптомы этой болезни (расстройства мышления, эмоционально-волевые нарушения). Все эти суицидогенные комплексы (неблагоприятная констелляция симптомов болезни) обусловливают так называемый психотический вариант суицидального поведения.