Декларирование беспомощности

Самой крайней формой борьбы с сопротивлением в отно­шении изменения является заявление о том, что изменение невоз­можно. Пациент узнаёт о том, что с его симптомом ничего нельзя поделать - терапевт видит его ситуацию безнадёжной. Данный ме­тод применяется в крайнем случае. Если пациент не реагирует ни на одну стратегию, провоцирующую изменение, включая и иные техники сдерживания от изменения, у терапевта не остаётся ника­кого выбора. Чтобы справиться с нежеланием или неспособностью пациента провести в жизнь определённое изменение, он должен заявить о том, что ситуация выглядит безнадёжно.

Сельвини-Палаццоли и её сотрудники (1978) описали при­менение этого метода в работе с семьями. По их мнению, тера­певт, декларирующий свою беспомощность, не может обвинять в чём бы то ни было семью. Специалист должен заявить, что вся ви­на лежит на нём, потому что он растерялся и т.д. Терапевт может представить своё ощущение беспомощности и чувство вины, но ему не разрешается предписывать эти чувства семье. Он должен занять подчинённую позицию и отказаться от роли инициатора из­менения. Реакцией семьи, как правило, является «спонтанное» из­менение.

В литературе мы не часто можем встретить описания стра­тегии декларирования беспомощности, скорее всего потому, что необходимость в ней возникает не слишком часто. Мы сами обра­щаемся к этой процедуре, когда подводят все другие методы, либо когда пациент рисует нам крайне безнадёжную картину ситуации. Стратегии сдерживания, запрещения и декларирования беспомощ­ности пригодны для работы с пациентами, демонстрирующими по­зицию «да, но...». Если любое внушение сталкивается с ответом «да, но...», это означает, что пациент энергично борется с те­рапевтом.Декларирование беспомощности уместно в работе с супружескими парами и семьями, которые не в состоянии провести изменение или слишком много ждут от терапии. Ниже приводятся два случая, иллюстрирующие применение этой процедуры.

Однажды молодая супружеская пара проходила у нас курс лечения, и сначала она добилась определённых измене­ний; однако затем наступило ухудшение, и партнёры в те­чение целого месяца не выполнили правильно ни одного домашнего задания. Они не могли определить для себя ка­ких бы то ни было целей т.к. целиком сосредоточились на прошлом. Мы поделились с пациентами своими наблюде­ниями и заявили, что нами были испробованы все способы, чтобы помочь им. Подавленным голосом мы признались в собственной беспомощности и в том, что нет никакой на­дежды улучшить ситуацию. Мы нарисовали очень мрачную картину прошлого, настоящего и будущего супругов. В за­ключение мы заявили, что дальнейшие встречи пациентов с нами кажутся нам нецелесообразными, и предположили, что возможно кто-то другой смог бы им помочь, а может им и вовсе следует отдохнуть от терапии. Когда мы оглашали все эти замечания, партнёры выгляде­ли весьма разозлёнными. Особенно гневное выражение лица было у жены. До сего времени в ходе сеансов паци­ентка производила впечатление очень тихой, спокойной женщины. Она не проявляла никаких сильных чувств. Когда мы закончили свою речь, наступило долгое молчание. По­сле чего жена решительно заявила, что дела, на её взгляд, не настолько плохи, как нам кажется; она напомнила, что ею с мужем были выполнены некоторые задания, и заве­рила нас в том, что не желает прерывать лечения. Демонстрируя большую неуверенность, мы не сразу согла­сились провести с ними ещё один сеанс при условии, что в течение будущей недели супруги самостоятельно проведут какое-либо изменение. Если бы им это удалось, они долж­ны были бы позвонить нам. Мы предупредили пациентов о том, что в противном случае встречаться с ними больше не будем, и пожелали им успехов в будущей работе над про­блемами. По правде говоря, мы действительно были гото­вы к тому, чтобы закончить лечение, если бы супруги в те­чение недели ни на шаг не продвинулись к успеху. Однако нами планировалось спустя определённое время вновь на­ладить с ними контакт, чтобы проверить, не увеличилась ли их готовность к изменению.

В середине недели нам позвонила пациентка и проинфор­мировала нас о том, что она и её супруг готовы к следую­щему сеансу. Не будем вдаваться в подробности, а лишь скажем, что за одну неделю пациентами были совершены радикальные изменения. На встречу они прибыли в пре­красной форме, были полны надежд и позитивно реагиро­вали друг на друга. Первой взяла слово жена: женщина рассказала о том, как сильно она злилась на нас на по­следнем сеансе. Пациентка вела себя не так, как обычно. Её чувства соответствовали ситуации, и женщина впервые проявила решительность и красноречие. Клиентка призналась, что в течение последней недели она часами напролёт разговаривала с мужем о проблемах, с которыми им предстояло справиться. От неё мы узнали, что она и её муж начали использовать некоторые умения, которым мы их научили, а также о том, что они выполнили прежние домашние задания.

В конечном итоге терапия закончилась успешно. Перелом­ным моментом было наше заявление о беспомощности. Супруги приобрели мотивацию к изменению и смогли определить свои цели.

* * *

Второй пример представляет определённую разновидность рассматриваемой техники. В этом случае также присутст­вовали трудности с определением целей лечения, т.к. па­циенты, пара образованных людей, не видели ни одного выхода из ситуации, удовлетворяющего их обоих. Они ис­кали идеальное решение сложной проблемы. Рик и Мэри жили вместе уже два года. Мэри вышла замуж в двадцать лет, но спустя год она развелась. По её словам, в браке ей была отведена роль ребёнка. Рик также рано же­нился, и его брак, от которого он имел двоих детей, закон­чился разводом спустя двенадцать лет. Сразу же после ухода жены он пережил роман с другой женщиной, которая забеременела от него. Рик не собирался связывать свою судьбу с этой девушкой и поэтому, когда он узнал о ребён­ке, решил, что партнёрша манипулирует им, и бросил её ради Мэри. Рик и Мэри обратились за помощью, поскольку их союз походил на жизнь на качелях. Партнёры утвержда­ли, что хотят быть вместе, и в то же время они постоянно ссорились, и время от времени один из них угрожал друго­му уходом.

В течение первых недель после начала терапии пациенты определили несколько краткосрочных целей и успешно реализовали и* благодаря назначенным домашним зада­ниям.

Улучшилась их способность к общению; партнёры начали разговаривать друг с другом и что самое важное - они убе­дились в том, что жизнь в браке не мешает им оставаться индивидуальностями. Ранее каждому из них казалось, что он должен жертвовать личными интересами ради интере­сов союза.

На четвёртом сеансе терапевт попросил пациентов опре­делить серию долгосрочных потребностей партнёров, а также их ожиданий в отношении их брачного союза. На следующей неделе пара пережила кризис, и Мэри впервые потребовала, чтобы Рик ушёл.

Следующая встреча показала, в чём в действительности заключалась проблема. Мэри считала, что у их брака нет будущего, т.к. Рик продолжал встречаться с Энн, своей бывшей партнёршей. Рик чувствовал себя так, как если бы он находился между молотом и наковальней. Мужчина хотел быть отцом для годовалого сынишки, кото­рый родился у Энн, но мать ребёнка позволяла Рику встре­чаться с сыном лишь в её доме. Пациент утверждал, что если бы он предупреждал Мэри о своём намерении навес­тить сына, она почувствовала бы себя отвергнутой; однако даже если он ей ни о чём не говорит, его партнёрша и так чаще всего узнает правду, т.к. ей часто доводится проез­жать мимо дома Энн. Оказалось, что партнёры практически ежедневно затрагивают эту проблему, но им никак не уда­ётся прийти к общему согласию. Они утверждали, что об­суждали свою проблему с друзьями, юристами, а также об­ращались за помощью к знакомым психологам. То, каким образом пациенты представляли свою проблему, говорило об их убеждении в том, что существует одно-единственное правильное решение, которое непременно следует отыскать. Первым шагом терапевта был вопрос о минимальном изменении, которое могло бы помочь в ре­шении проблемы. Однако партнёры не смогли назвать ни одного изменения, которое было бы принято ими обоими. Удостоверившись в том, что применённая тактика оказа­лась безуспешной, терапевт решился по-новому смодели­ровать (recast) ситуацию. Он заявил, что ситуация напоми­нает ему театральную постановку, в которой каждый из участников исполняет определённую роль. Он высказал предположение, что все актёры драмы запутались в двой­ной связке - никто из них не имеет шансов на победу. Те­рапевт также добавил, что некоторые ситуации невозможно изменить - к ним нужно научиться приспосабливаться. В заключение сеанса специалист предложил каждому из суп­ругов задуматься, стоит ли продолжать жить в браке при наличии таких неблагоприятных обстоятельств. Он не предложил никакого решения, равно как и не пытался мо­рально поддержать пациентов.

Из полученной в начале следующего сеанса информации вытекало, что в течение недели произошли серьёзные из­менения. Рик, по его собственным словам, наконец- таки осознал, что их проблема не имеет простого решения. Мужчина перестал искать идеальный выход, в существова­ние которого он до сих пор верил. Теперь его меньше му­чили угрызения совести из-за его некоторых предыдущих поступков, поскольку он понимал, что оказался в весьма незавидном положении. Короче говоря, изменилось его от­ношение к проблеме. Ситуация перестала казаться ему ужасной, сейчас она виделась ему просто обременитель­ной. Рик утверждал, что изменение его отношения про­изошло в течение нескольких часов после сеанса. Он гово­рил на эту тему с Мэри, и оказалось, что партнёрша разде­ляет его точку зрения. Рик также принял решение о том, что всякий раз, когда он соберётся навестить сына, он будет информировать об этом Мэри. Она же в свою очередь от­крыла для себя, что может принять эти визиты, не чувствуя при этом себя нелюбимой или же брошенной. Более того, Рик начал более решительно вести себя в отношении Энн. Он перестал принимать за чистую монету предлоги, выду­мываемые ею для того, чтобы подольше задержать Рика в своём доме. Кроме того, он рассказал Мэри о некоторых своих проблемах с Энн.

В конце встречи пациенты с надеждой говорили о будущем своего союза, а Мэри призналась в том, что, как подсказы­вает её чувство, она совсем не безразлична Рику. Данный случай доказывает, насколько важно, чтобы терапевт не позволил втянуть себя в поиск идеального решения, кото­рому отдают все свои силы некоторые пациенты. Иногда терапевт должен помочь пациенту найти реалистическое решение через «отказ» ему в помощи.

ДеШазе (1978а) описывает иной вид стратегии сдержива­ния, пригодный для использования в работе с определёнными ти­пами супружеских пар. Он утверждает, что его метод оказывается эффективным для союзов, которые Джексон (1968) называл ста­бильными неудовлетворяющими и нестабильными неудовлетво­ряющими. По мнению ДеШазе для таких союзов невозможным ока­зывается определение общих целей. Стремления обоих партнёров взаимоисключают друг друга, и каждый из них настаивает на том, что его партнёр (а вовсе не он сам) должен совершить изменение. Желая помочь таким пациентам установить цели, ДеШазе одобря­ет и усиливает сопротивление. Он подробно расспрашивает об ис­тории каждой проблемы, утверждая, что таким образом он приоб­ретает ценную информацию для будущей терапии, и одновременно с этим просит пациентов не спешить с совершением изменений до тех пор, пока всё не выяснится. Данный процесс подчёркивает за­мешательство и противоречивость целей в системе, направляя её к их выяснению и единению.

Предвидение рецидива

В заключение поговорим о двух, пожалуй, самых важных типах стратегий сдерживания, очень часто используемых в пара­доксальной терапии. Предвидение рецидива оказывается необхо­димым для большинства рассматриваемых случаев. Как правило, терапевт сначала предписывает парадоксальный рецепт, и, если он оказывается эффективным, симптом быстро исчезает. Следую­щим шагом является предвидение рецидива. Терапевт информи­рует пациента о том, что вскоре симптом вновь проявит себя. Предвидя рецидив, мы помещаем пациента в ситуацию терапевти­ческой двойной связки. Если симптом действительно появится вновь, то - поскольку его предвидели - он окажется по кон­тролем терапевта. Если симптом не вернётся - значит он на­ходится под контролем пациента.Определённый таким образом симптом уже не может восприниматься как неконтролируемый или спонтанный.

Как следует поступить, если симптом действительно вер­нётся? Существует несколько возможных действий. Терапевт мо­жет выписать очередной рецепт. Симптом, как правило, возвраща­ется в более лёгкой форме, и, если терапевт будет повторять стра­тегию предвидения рецидива, проблема постепенно исчезнет. Если объявляется, что симптом находится под контролем, он становится для пациента менее мучительным и вызывает меньший страх. В результате пациент может больше сил и энергии уделить работе над ситуацией, порождающей проблему. Кроме того, для большин­ства людей предвидение симптома является своего рода вызовом. Единственный способ доказать терапевту, что он ошибается - не допустить рецидива.

Всякий раз, когда у пациента наблюдается видимое улуч­шение, терапевт, применяющий парадоксальный подход, должен вслух рассуждать о причинах изменения, а также демонстрировать пессимизм. Чтобы усилить парадоксальное предвидение, терапевт может начать спекулировать на теме возможных действий пациен­та, которые могут вызвать рецидив. Когда происходит изменение, специалист выглядит удивлённым, озабоченным, смущённым и обеспокоенным. Он задумывается о том, когда «всё вновь испор­тится», «не слишком ли быстро изменяется пациент» или «какое влияние это изменение окажет на других». Специалист может так­же предвидеть, что в течение будущей недели ситуация вернётся к первоначальному состоянию или же ухудшиться по сравнению с первоначальным состоянием.

Одна молодая супружеская пара жаловалась на частые ссоры - три крупные ссоры еженедельно. Терапевт пред писал им ссориться, и на очередном сеансе партнёры про­информировали, что за всю прошедшую неделю у них не возникло ни одного спорного момента. Терапевт внушил им, что в течение ближайших семи дней они переживут по крайней мере шесть крупных ссор - три «нормальные» и три «сэкономленные» на прошлой неделе. Он попросил пациентов вести учёт всех стычек. На это заявление супру­ги отреагировали смехом и прямо сказали, что они докажут терапевту, как сильно он ошибается. И действительно, они это доказали. Когда проблема исчезает таким образом, терапевт должен отказаться от под­робного комментария, сказав лишь, что пациент решил проблему ещё до того, как мы начали над ней «работать».

Предписание рецидива

Последняя форма сдерживания - предписание рецидива -представляет собой развитие предыдущей стратегии предвидения рецидива. Иногда лучше предписать рецидив, нежели только предвидеть его.В нашей практике мы часто трактуем эти две процедуры как один двухэтапный процесс.

Существует два основных применения стратегии предписа­ния рецидива. Во-первых, мы приказываем исполнить симптом в такой форме, которая окажется для пациента чрезвычайно непри­ятной. Мы многократно назначаем реализацию предписания, обос­новывая это тем, что временами стоит повнимательнее вглядеться в старые паттерны и чему-то у них научиться. Если поведение про­писано в форме., крайне неприятной для всех лиц, которых так или иначе касается данная проблема, риск рецидива уменьшается. В нескольких случаях парентификации[†] мы приказывали ребёнку вес­ти себя так, как ведёт себя родитель, а родителю - как ведёт себя ребёнок (Джонсон, Уикс и Л'Абат, 1979). Как родители, так и дети воспринимают эти задания как весьма обременительные.

Во-вторых, предписание рецидива показано при работе с семьями, в которых родители используют ребёнка для решения своих супружеских проблем. С той минуты, когда родители начина­ют сотрудничать друг с другом, им становится легче осознать, ка­ким образом они использовали собственного ребёнка. Предписа­ние рецидива, между поколениями, помогает понять им то, каким образом дело доходит до обострения болезни и как этого избе­жать. Терапевт, к примеру, может порекомендовать ребёнку демонстрировать симптом всякий раз, когда родители злятся друг на друга, но при этом не разговаривают. Если в будущем у ребёнка наступит рецидив, родители вынуждены будут задуматься, каким образом они сами способствовали этому. Чтобы облегчить реали­зацию задания, можно попросить ребёнка симулировать симптом (Хейли, 1976).

Сдерживающие указания должны даваться в соответст­вующий момент и в соответствующей форме. Начинающие тера­певты, как правило, слишком оттягивают их произнесение. Общий принцип таков: сдерживающее высказывание следует представить пациенту в момент получения первого сигнала о начале процесса изменения. Решение о времени применения такой интервенции принимается в первую очередь на основании клинической оценки. В равной степени важную роль играет способ представления вы­сказываний. Мы часто слышим вопрос: «Как вам удаётся сохранять серьёзное выражение лица при произнесении такого абсурда»? Сдерживающее высказывание имеет множество уровней. Скрытое послание звучит следующим образом: «Чтобы измениться, ты дол­жен остаться таким, каков ты есть». Невербальное сообщение мо­жет и должно дисквалифицировать сообщение вербальное. Со­вершенно очевидно, что при передаче удерживающего сообщения агрессия, враждебность, сарказм должны отсутствовать. Стоило бы изучить невербальное поведение терапевтов, применяющих стратегию сдерживания, но, к сожалению, до сих пор подобных ис­следований не проводилось. По нашему мнению, наилучший под­ход заключается в невербальной демонстрации заботы, тепла и симпатии. При проведении интервенций подобного рода следует учитывать, что сдерживающее сообщение в действительности вызовет противоположный результат.

РАЗДЕЛЕНИЕ ПОЗИЦИИ

Данная техника заключается в подтверждении и преувели­чении какого-либо убеждения или предположения пациента отно­сительно самого себя (Рорбаух и др., 1977). Многие пациенты же­лают любой ценой противопоставить себя другим людям, включая терапевта. Разделение позиции является идеальной стратегией в работе с пациентом, «играющим в противостояние». Данная игра вначале имеет вербальную форму, но постепенно может распространяться и на поведение. Вербально присоединяясь к игре пациента, терапевт принуждает его к иным поведенческим реакциям.

Провоцируя его на вербальное принятие противоположной позиции, он вызывает изменение в поведенческой сфере.

Пациентка явилась на запланированную встречу и сразу же заявила, что все настроены против неё и только и ждут, чтобы её уничтожить. Она сказала, что вполне может обой­тись без друзей, и что у неё появилось желание поселиться где-нибудь на отшибе. Женщина определённо была рас­строена и раздражена. Время от времени она ударяла ку­лаком по столу. Терапевт положил на стол лист бумаги и спросил у пациентки, что делают люди, чтобы показать ей свою враждебность. Совместно они составили список 24 проявлений недоброжелательности, с которыми пришлось столкнуться пациентке. Последние 10 пунктов пациентка назвала, поддавшись настоятельным требованиям тера­певта, упорно утверждавшего, что все представленные ею до сего времени факты недостаточно убедительны для него. Он заявлял, что другие пациенты приводили ему от 50 до 100 примеров, и при этом не были так сильно расстрое­ны, как его собеседница. Когда список был готов, терапевт согласился с тем, что проблема действительно серьёзная. Он вслух прочитал перечень «доводов» и заявил, что наи­лучшим выходом для пациентки стало бы отшельничество. Женщина сидела молча, потупив взгляд в пол. Затем по­смотрела терапевту в глаза и призналась в том, что чувст­вует себя как «маленький ребёнок».

После чего она начала рассказывать о настоящей причине своего расстройства, а именно о проблеме с одной своей знакомой. В конце сеанса пациентка смеялась и шутила.