Клинико-функциональное состояние пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости

Клиническая картина перелома шейки и вертельной области бедренной кости хорошо известна и не требует подробного описания. Она укладывается в три основных признака: боль, которая концентрируется в паху, наружная ротация конечности и нарушение функции конечности, в т. ч. симптом "прилипшей пятки».

Характеристика клинико-функциональных нарушений у этой группы пациентов по шкале Харриса (оценивалась после окончания острого периода) выглядела следующим образом.

Средний общий балл по шкале составил 21,3 (13 - 34,9), при этом категория «боль» составила 13,3 баллов (0-30), «функция» - 4,6 балла (0-25), «наличие деформации» - 2,1 балла (1-3) и «амплитуда движения» - 1,3 балла (0-2,3).

Основные жалобы пациенты предъявляли на боли в тазобедренном суставе. Причем на выраженные - в 66,6% и умеренную в - 33,4% случаях.

Пострадавшие не могли передвигаться в 81% случаев, а только с применением средств опоры: двумя костылями 13,2%, сидячей каталки 5,8%. Соответственно ограничение дистанции передвижения отмечалось у всех пострадавших: в пределах дома - 19%, остальные передвигаться не имели возможности или желания. Ощущали дискомфорт при сидении в постели 83% больных, а более получаса на стуле - 17%. Укорочение конечности выявлено во всех случаях патологии.

Анализ выбора вариантов лечения пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости в клиниках Республики Бурятия

С целью качественной и количественной оценки ситуации по оказанию специализированной помощи населению Республики на момент начала исследования был проведен ретроспективный анализ медицинской документации, статистических отчетов и научных публикаций, касающихся рассматриваемого вопроса за период 2006 -2009 г.

В первую очередь следует отметить, что в Республике Бурятия в прошлые годы и настоящее время отмечается острый дефицит специализированных травматолого-ортопедических коек как для взрослого, так и детского населения. Так, в соответствии с «Порядком оказания специализированной медицинской помощи» (приказ МЗСР РФ №201Н от 31.03.2010) обеспеченность травматологическими койками для взрослого населения должна быть не менее 315 коек, ортопедическими койками для взрослого населения - не менее 145 коек независимо от типа расселения и не менее 90 детских травматолого-ортопедических коек. В общей сложности в Республике должно быть развернуто не менее 550 специализированных коек, а фактически 300 травматологических коек (3,8 на 10000 населения), из которых 45 условно травматологических - в составе хирургических отделений ЦРБ. Функционируют 40 ортопедических коек в РКБ им. Н.А. Семашко, 40 детских травматолого-ортопедических коек в БСМП им. Ангапова. По данным МЗ РФ и ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» в 2014 году обеспеченность населения врачами травматологами-ортопедами в Бурятии составила 1,02 (на 10000 населения), благодаря деятельности кафедры травматологии, ортопедии и спортивной медицины Бурятского государственного университета этот показатель увеличился с 0,88 в 2012 году, когда из 84 субъектов РФ Республика Бурятия находилась на 81 месте, хуже обстояли дела только в Пензенской области (0,87), Республиках Тыва (0.86) и Дагестан (0,79); показатель укомплектованности врачебными кадрами остается достаточно низким – 0,52.

На основе имеющихся материалов удалось определить количество пациентов госпитализированных в пять стационаров Республики, оказывающих специализированную помощь при травме проксимального отдела бедренной кости (табл. 2). Однако это оказалось «верхушкой айсберга», поскольку число пострадавших было значительно больше, чему свидетельством является анализ обратившихся и госпитализированных пациентов в эти клиники.

Таблица 2

Распределение пострадавших, госпитализированных в травматологические отделения лечебных учреждений Республики Бурятия в 2006 – 2009 годы

Зона повреждения					Всего
Переломы ШБ
Переломы ВО
Всего:

В среднем ежегодно подобную травму получали 300-310 жителей Бурятии, что составило 32 случая на 100000 населения. Показатель в два раза меньше, чем например в Ярославской области (Ключевский В.В. и соавт, 2014). Факт отрадный, однако следует учитывать определенное число пострадавших, так и не обратившихся за медицинской помощью. Общее число включенных в анализ по данному разделу исследования за 2006-2009 годы в целом по Республике составило 1420, тогда, как госпитализировано из них лишь 47%.

По г. Улан-Удэ за рассматриваемый период в стационары обратилось 1177 пациентов, получивших травму проксимального отдела бедренной кости. При этом перелом шейки бедренной кости диагностирован в 672 случаях, что составило 57,1% от общего количества рассматриваемой категории повреждений (таблица 3).

Таблица 3

Количество пострадавших, обратившиеся (О) за медицинской помощью и госпитализированных (Г) в ЛПУ г. Улан-Удэ по поводу травмы проксимального отдела бедра

Зона повреждения					Всего
о	г	о	г	о	г	о	г	о	г
Переломы ШБ
Переломы ВО
Всего
Соотношение в %	40%	49%	44%	45%	44%

Катастрофическая разница между числом обращений и госпитализаций (лишь 44%), говорит о низком уровне доверия населения, имевшийся на тот период, системе оказания помощи пострадавшим с травмой проксимального отдела бедренной кости в трех городских стационарах.

По данным РКБ МЗ РБ им. Н.А. Семашко за этот период поступило на стационарное лечение 298 пациентов с травмой проксимального отдела бедренной кости. Соотношение госпитализированных и обратившихся составило 1,2:2, что в принципе не отличалось от указанных выше показателей. Оперативное лечение было проведено 157 (52,6%) пострадавшим, что много ниже цифр, публикуемых в специализированной литературе. Этот показатель так же стал критерием оценки эффективности оказываемой помощи при повреждениях проксимального отдела бедренной кости, поскольку возможность ранней активизации пострадавшего значительно снижает риск развития неблагоприятного исхода лечения.

Вне столицы травматологическую помощь оказывают хирурги на амбулаторном уровне и реже – стационарном. Лишь в двух крупных населенных пунктах Бурятии г. Кяхта (41,3 тыс. население Кяхтинского района) и г. Гусиноозерске (45,7 тыс. население Селенгинского района) функционируют специализированные травматологические койки в составе хирургических отделений, работают сертифицированные специалисты.

Имеющиеся данные по этим клиникам позволяют сделать более благоприятный вывод, поскольку в них удалось госпитализировать значительно большее число пострадавших с травмой проксимального отдела бедренной кости, а в г. Кяхты – практически каждого из обратившихся.

По данным лечебных учреждений Бурятии, оказывающим специализированную стационарную помощь, нозологические показатели выглядят следующим образом (таблица 4 и 5).

Таблица 4

Соотношение обратившихся (О) и госпитализированных (Г) в хирургическое отделение ЦРБ г. Гусиноозерска по поводу повреждений проксимального отдела бедренной кости

Зона повреждения					Всего
О	Г	О	Г	О	Г	О	Г	О	Г
Переломы ШБ
Переломы ВО
Всего:
Соотношение %	71%	84%	81%	83%	80%

Таблица 5

Пострадавшие с переломами проксимального отдела бедра

обратившиеся и госпитализированные в ЦРБ г. Кяхта

Зона повреждения					Всего
Переломы ШБ
Переломы ВО
Всего

Таким образом, именно в городских стационарах г. Улан-Удэ к концу 2009 года сложилось неблагоприятное положение с госпитализацией и соответствующим качеством лечения пациентов с травмой проксимального отдела бедренной кости.

Это свидетельствовало о неэффективной тактике лечения данного вида травм и последующих неблагоприятных его исходов. Отсюда нежелании персонала госпитализировать столь сложный контингент пострадавших и недоверие пациентов к хирургическому лечению.

В основе сложившейся ситуации лежало использование устаревших методов хирургического лечения (приводивших к большому числу осложнений), несовершенных методов анестезиологического пособия, профилактики инфекционных осложнений, интра- и послеоперационной кровопотери, нарушений свертывающей системы крови и т.п. Выбор консервативного лечения в значительной степени обосновывался тяжелым состоянием пострадавшего, обострением сопутствующей хронической патологии, однако в ряде случаев был обусловлен инертностью во внедрении современных методов лечения в клиническую практику со стороны медицинского персонала.

Полученные данные стали основой для формирования программы повышения эффективности стационарного этапа лечения пострадавших с травмой проксимального отдела бедренной кости.