Рассуждение о показаниях к применению терапии и ее результатах

С того времени значительно увеличился опыт использования этого метода в клинике при амбулаторном, частично стационарном и стационарном лечении юных и взрослых пациентов с расстройствами личности, с заболеваниями различного вида, с зависимостью, с посттравматическими нарушениями (Heigl-

² Heigl und Reister, 1994; Heigl-Evers und Heigl, 1973, 1979b, f, 1983b. c, 1985, 1987,1988a, 1994, 1995; Heigl-Evers, Heigl und Ott, 1994; Heigl-Evers und Henneberg-Mönch, 1985, 1990b; Heigl-Evers, Henneberg-Mönch und Odag, 1986; Heigl-Evers und Nitzschke, 1991, 1994; Heigl-Evers und Ott, 1990, 1994, 1997a, è, b; Heigl-Evers und Seidler, 1993; Heigl-Evers und Streeck, 1983,1985; König und Lindner, 1991; Reister und Heigl, 1994; Sachsse. 1994b; Seidler, 1993; Streeck. 1980, 1994b, 1997.

– 353 –

Evers und Ott, 1997a), с поведением, причиняющем вред (Sachsse, 1994a, b), с психосоматическими заболеваниями, психотическими нарушениями и диссо­циальным поведением (Sachsse und Arendt, 1994)³.

При рассуждении о том, предназначен ли этот групповой метод для лече­ния определенных пациентов, а также о том, какое терапевтическое влияние он может оказывать, полезно обращение к признаку множественности, на который указывает Арендт (H.Arendt, 1960; Heigl und Heigl-Evers, 1978; Heigl-Evers und Heigl, 1970a; Heigl-Evers, Heigl und Ott, 1994).

Если при диагностике оказывается, что переживания и поведение пациен­та преимущественно определяются лишь частью объектных отношений, если другие объектные отношения переживаются им только расплывчато, в нечет­ких контурах и границах, тогда он может вспомнить их даже при нечетком по­вторном предъявлении. Если он чувствует, что они согласуются с его собствен­ной личностью как часть его собственной самости, он пытается использовать объектные отношения для регуляции различных потребностей (регуляции са­моценности инстинктов, близости - дистанции, защиты от раздражения) и не воспринимает их в ином роде; в этом случае он может рассматривать их как противоположности, как кого-то, с кем возможны конфликтные отношения и достижение компромисса, и тогда можно рассуждать следующим образом.

Спрашивается: как представлены такие формы отношений в групповой ситуации «у некоторых»; как пациент переживает и переносит межличност­ные столкновения, разногласия и вытекающие из них конфликты лишь в час­тично открытом пространстве группы; каким образом он может прийти к со­глашению с другими членами группы, которых он воспринимает, прежде все­го, как врагов. В связи с этим также приобретает значение следующее: может ли у пациента, по крайней мере в самом начале, возникать так называемый аффект, регулирующий отношения, и если да, то каким образом (Krause, 1988, 1990), то есть могут ли проявляться радость, злость, отвращение, страх, за­висть, печаль, в особенности их сигнальные функции, или же налицо подавле­ние или торможение аффектов. Возникает также такой вопрос: аффект, регули­рующий отношения, устанавливается с помощью доминирующего аффекта (например, ненависть) или с помощью вспомогательного аффекта (озлоблен­ность, гнев, злость, ссора, сарказм, побуждение к действию в смысле осуще­ствления мести и возмездия) (Heigl und Heigl-Evers, 1991, с. 135). Таким обра­зом, можно подумать над тем, какое влияние оказывает степень готовности к аффекту на формирование отношений в группе, в особенности на регуляцию близости - дистанции (Heigl-Evers und Heigl, 1984). Оценка способности паци-

³ Böhle und Vattes, 1993; Heigl und Heigl-Evers, 1991; Heigl-Evers und Ott, G., 1997; Heigl-Evers und Ott, J., 1997a; Heigl-Evers und Seidler, 1993; Heigl-Evers und Standke, 1988; König, 1993; Lindner, 1986, 1991, Ott, 1997; Sachsse, 1994a,b 1996.

– 354 –

ента регулировать близость или дистанцию с другими при условии множествен­ности так, чтобы не слишком быстро пересечь границу переносимости страха, особенно важна для определения дифференциальных показаний к примене­нию индивидуальной или групповой психотерапии.

Очень тщательно нужно обдумывать показания к применению у таких пациентов, которые оторваны от коллектива, не имеют друзей, чья социальная жизнь сведена к минимуму. Они уже не раз в течение жизни испытали негативные эмоции от неспособности или невозможности принимать участие в какой-либо форме множественных отношений. Их фиксации на монадных или псевдодиадных отношениях могут рассматриваться как показания к применению психоаналитической интерактивной индивидуальной психотерапии.

И все же оценка способностей к внутренней переработке и к межличностной регуляции сексуальных и агрессивных инстинктивных потребностей позволяет прогнозировать результаты психотерапии в аспекте «быть как некоторые». Так, можно не учитывать противопоказания для применения групповой терапии в том случае, если у пациента имеется сильно выраженная тенденция к прорывам импульсов, а также если он стеснен в средствах удовлетворения его влечений и стремится в случае развития зависти и страха иммобилизовать другие эмоции. При этом всегда нужно учитывать специфику группы: необходимо выяснить, какой способ переработки интуитивных потребностей существует у других участников группы, и в каком соотношении они могут быть представлены в группе, как это может сказываться на взаимодействии членов запланированной группы.

Также следует тщательным образом продиагностировать структуру Су­перэго и оценить, как изменится поведение данного, определенного пациента в связи с предполагаемыми в ней изменениями. Нужно продумать, какое влия­ние оказывают эти структуры на поведение пациента во множественной тера­певтической малой группе. Поскольку можно ожидать, что у большинства па­циентов со структурными нарушениями не имеется достаточно деперсонифи­цированного, достаточно интегрированного и автономного Суперэго с сигна­лизирующими аффектами (вина, стыд, гордость), то можно попытаться с по­мощью диагностических методов выявить простые формы Суперэго и понять, каково может быть их влияние на запланированный групповой процесс. Воз­никает вопрос: необходима ли для пациента особая ориентация и регуляция структуры группы с определенными нормами и ценностями, или он может до­статочно безболезненно переносить и преодолевать состояние неуверенности.

Нужно понять, является ли противопоказанием для применения групповой терапии то, что у пациента имеется тенденция к идентификации с агрессором в садистической и мазохической формах, или то, что у пациента обнаруживается склонность воздействовать на обидчиков, жестоких и не знающих снисхожде-

– 355 –

ния, или то, что у него при взаимодействии психосоциальных защит (Mentzos, 1988; Heigl-Evers und Heigl, 1979a, 1983с) во время группового процесса было сформировано такое Суперэго, которое стало понятным для пациента и может быть воспринято им.

При ответе на этот вопрос нужно принимать во внимание окружение за­планированной группы, в особенности ее состав, прочие условия, заданные рамками группы, и то, насколько опытен групповой терапевт.

Второй принцип множественности «быть единственным в своем роде чле­нам множества» может быть полезным, если нужно оценить нарциссическую регуляцию пациента в аспекте дифференциальных показателей. На основании гибкого регулирования можно сделать вывод о том, что упомянутое лицо, с одной стороны, ощущает свою неповторимость и, следовательно, уверенность в себе, а с другой стороны, ощущает свою принадлежность к множеству и, таким образом, может быть таким, как многие. В результате нарциссического нарушения у пациента может возрастать ощущение его неповторимости из-за уверенности в своих выдающихся особенностях, которых нет у других, и поэтому такой пациент способен устанавливать только монадные отношения. Он может представить группу только как ряд подтверждений своей неповторимо­сти, имеющихся в ней, считать индивидуальную психотерапию, которая про­водится исключительно для данного конкретного случая, желательной для себя, так как психотерапевт обращает внимание на его личность. При других фор­мах нарушения, таких, как депрессивная структура, отличающихся низким уров­нем организации, может иметь значение то, что пациент переживает следую­щее: он как будто сливается с множеством как любой его член, оказывается в единстве с другими. На основе этого психотерапевт мог бы выявить показания к применению групповой терапии для его личности. Следует обратить внима­ние на то, что группа гетерогенна по составу, в нее входят пациенты с различ­ными симптомами.

В первом случае терапевту нужно продумать, как следует работать с соци­альной изоляцией, имеющейся у пациента, и с его возможно связанной с этим манерой пренебрежительно и с надменностью относиться к другим. Во втором случае нужно поразмыслить над тем, каким образом можно управлять разви­тием зависимости от принадлежности и соответствующего слияния с группой. В связи с этим также можно попытаться определить, имеется ли у пациента четкое представление о его переживаниях собственной грандиозности, спосо­бен ли он установить различия между идеальным Яи реальным Я. Если в ходе диагностически-прогностических рассуждений оказывается, что необходимо учитывать высокий уровень обидчивости «нарциссов», то также нужно прини­мать во внимание и то, имеется ли у пациента опыт обесценивания его лично­сти. Если наравне с этим можно ожидать возникновения сильной симпатии у участников группы друг к другу, с помощью которой группа симбиотически

– 356 –

сплачивается, и одновременно с этим возникновения значительного по силе страха потерять свою принадлежность, тогда нужно взвесить, не существует ли контраргументов относительно применения групповой психотерапии.

С помощьютретьего принципа множественности «не быть независимым» можно попытаться определить, гармонично ли сочетаются у пациента потреб­ность в автономии и способность принимать свою зависимость. Чрезмерную автономию вплоть до самоудовлетворения, до иллюзии полной независимости и аконтактности можно спрогнозировать. Это касается переживаний, связанных с существованием у пациента излишне акцентируемой зависимости: здесь может возникать иллюзия, что только в тесной связи с этой зависимостью могут существовать другие подобные зависимости. Эта пара противоположностей - от чрез­мерного стремления к автономии до стремления к тотальной зависимости - может якобы находиться в структуре одной и той же личности; с одной стороны, это требование абсолютного господство пациента, а с другой стороны, полной готовности его к адаптации. В клиническом аспекте в связи с этим можно было бы рассмотреть ярко выраженные формы садизма и мазохизма.

В соответствии с принципом «относительная непредвиденность результатов собственного поведения» нужно учитывать, что степень этой непредви­денности естественно больше во множественной группе, чем в терапевтической диаде. Следовательно, речь идет о том, что необходимо уметь оценивать способность осуществлять контроль над действительностью, способность предвосхищать результаты влияния своего поведения на поведение других, а также готовность рисковать и учитывать возникающую при этом неуверенность. Готовность к риску можно рассматривать как потребность заботиться о собствен­ной безопасности. Если мы установим границы переносимости разочарова­ния, ограничения уверенности, тогда оценка способности выстоять при столк­новении с неожиданным также становится важной.

Наконец, в аспекте «общественности или частности», имеющем боль­шое значение для множественности, осуществляется проверка показаний к при­менению группового лечения; здесь нужно принимать во внимание пережива­ние чувства стыда и вины пациентом и оценивать их значение для него (Palmovski, 1992; Seidler, 1993).

Здесь нужно учитывать и тяжелое патологическое переживание вины (страх разрушения с помощью архаического внутреннего надзирателя), а также пере­живание, возникающее под влиянием сверхстрогого, непреклонного Суперэго пациента.

Если таким образом удастся выяснить, каковы показания к применению психоаналитической интерактивной групповой психотерапии касательно конкретного случая, тогда встает вопрос о том, каковы должны быть действия при проведении предварительной работы и в начале проведения запланированного лечения.

– 357 –

Цели психотерапии

Как можно сформулировать цели психотерапии при таких нарушениях? Действия психотерапевта должны быть направлены здесь на восстановление организации Эго, а следовательно, на переход от существующих отношений к частям объекта к отношению к объекту как целому. Целью психотерапевта так­же является четкое отделение пациентом себя от объекта; устранение разделе­ние объекта на «только плохую» и «только хорошую» части; а также дальней­шее развитие функций Эго, которые обычно не выполняются при патологии самости и построения внутренних объектов.

Конфигурация группы позволяет определенным способом приобщать или включать третье лицо. Нельзя допускать при развитии сильного страха в ситу­ации, где проявляется эдипов комплекс, чтобы пациент избегал опасности зав­ладеть этим лицом насильно (инцест) или разрушить его (отцеубийство и мате­реубийство). При более сильных доэдипальных мечтах у пациента могут вооб­ще не возникать такие переживания, что связано с наличием у него псевдо­диадной фиксации. Особенно благоприятные условия для перехода от диад­ных отношений к триадным существуют в группе: в ней имеется возможность развить у пациента отношение к объекту как целому, а также сформировать дифференцированное, гибкое Суперэго и идентичность с четкой стабильной структурой.

Еще одна из целей этой психотерапии в том, чтобы дать возможность па­циенту достичь или преодолеть уровень эдипова комплекса и, таким образом, разобраться в столкновении его эдиповых желаний и в проявлениях его эди­пового соперничества. До сих пор пациенту не удавалось сделать это из-за того, что он испытывал тяжелое чувство страха и вины (страх наказания). Если воспользоваться советом Фрейда - при проведении психотерапии нуж­но отталкиваться от «психической поверхности», - тогда в нашем случае у пациента сначала необходимо сформировать умение строить отношения в диаде, так как именно эти отношения в значительной степени определяют поведение пациента не только в группе, но также вообще в социуме. Тера­певт должен осознавать, что при патологии диадных отношений речь идет о форме преодоления внутренней и внешней реальности. Он также должен понимать, каким образом это преодоление становится возможным в диаде для данного пациента при прохождении им травматизирующей доэдиповой и/или эдиповой фазы, сопровождающейся регрессией. С помощью «ответно­го» вмешательства терапевта можно оказывать воздействие на искажение дей­ствительности, которое происходит в связи с этим преодолением. Если пси­хотерапевт начинает корректировать имеющееся у пациента искажение дей­ствительности, тогда по этой причине у пациента возникает внутриличност­ный конфликт, происходящий из-за того, что не оправдываются ожидания

– 358 –

пациента в отношении (псевдо) диадных частей объекта, а также из-за переноса на терапевта замещающих образований⁴. Психосоциальный конфликт (разочарование в ожидаемом и агрессия, возникающая вследствие этого, обида и желание совершить возмездие) можно разрешить и проработать при помо­щи терапии. При этом важно отличать друг от друга неоправданные ожида­ния и месть в результате обиды.