Во время ДПДГ-психотерапии через сеть памяти 3 страница
Для некоторых психотерапевтов принятие модели ускоренной переработки информации может восприниматься как естественная и закономерная интеграция их представлений, но для других потребуется смена парадигмы. В предлагаемом нами подходе есть определенные моменты, которые могут быть подвергнуты критике. Здесь я лишь кратко отмечу их.
1. Возможность непосредственного, но не требующего директивного вмешательства физиологического взаимодействия с накопленными в памяти патологическими элементами. Наблюдения за результатами ДПДГ-психотерапии позволяют предположить, что причиной патологий является информация дисфункциональной природы. На нее можно непосредственно воздействовать и трансформировать, не используя медикаментозные методы лечения. Например ДПДГ-психотерапия избирает в качестве цели сами воспоминания клиента на травматические события, а не реакцию на них (полученную с помощью биологической обратной связи, погружения или тренинга релаксации). Преобразование информации в воспоминании в результате воздействия происходит как бы спонтанно и приводит к изменению реакции клиента.
Наблюдения за возникшими в результате ДПДГ-психотерапии изменениями как в самих воспоминаниях, так и в способе их хранения вполне согласуются с недавними предположениями, сделанными вне зависимости от наших исследований, относящимися к декларативной (т.е. имеющей повествовательный характер) и недекларативной памяти (Lipke, 1992a; van der Kolk, 1994). Перед началом применения ДПДГ-психотерапии избранное в качестве цели воздействия травматическое воспоминание может проявляться в форме картины, представления, аффекта и физических ощущений, имеющих травматическую форму, определяемую тем состоянием, с которым было связано само приобретение данного опыта. Эти факторы указывают на то, что травматические воспоминания хранятся в недекларативной памяти. Однако после ДПДГ-психотерапии эти воспоминания оказывают уже гораздо меньшее травматическое воздействие и связываются с более позитивными представлениями и более адекватными эмоциями. Кроме того, сопутствовавшие беспокоящие физические ощущения уже не наблюдаются. Возможно, переработка информации приводит к более оптимальным способам ее сохранения в декларативной памяти, а это означает освобождение от патологических реакций.
2. Представление об изначально существующей адаптивной информационно-перерабатывающей системе. Суть этого предположения состоит в том, что такая внутренняя система переработки информации действительно существует и патологии возникают в результате заблокированности этого естественного механизма. Поэтому, если травматическое воспоминание найдено и система переработки активируется, травматическая информация приобретает свое адаптивное разрешение. Наблюдения во время сеансов ДПДГ-психотерапии подтверждают это предположение. Нет сомнения, что система переработки информации организована таким образом, что это позволяет ей восстанавливать душевное здоровье так же, как тело естественно выздоравливает после травмы. Это представление является основой теоретической модели ДПДГ, ориентированной прежде всего на самого клиента.
Предположение о том, что сама травма в некотором смысле порождается нарушением баланса и возникновением препятствия в адекватной переработке информации, было впервые высказано P. Janet (1889/1973), а также И. Павловым (Pavlov, 1927). Кроме того, оно выдвигается в современных исследованиях деятельности нейромедиаторов (van der Kolk, 1993; Watson, Hoffman, & Wilson, 1988; Zager & Black, 1985).
С этим согласуется наша гипотеза о том, что, если система переработки информации будет однажды активирована, травматическая информация начнет естественно стремиться к позитивному разрешению. Так, например, нам неизвестно о том, чтобы проходившие ДПДГ-психотерапию жертвы изнасилований ощущали отвращение к себе, примирившись с фактом травматического происшествия. Наоборот, эти клиенты, приходившие на психотерапию с чувством вины и стыда, достигали затем положительного состояния самопринятия, покоя и примирения с травматическим событием. Следует отметить, что, хотя клиенты могут на сеансах переживать острое чувство душевного разлада и временно ощущать обострение беспокойства, все это является лишь переходной стадией на пути к целительному разрешению.
Тенденция движения к положительному состоянию, когда информационно-перерабатывающая система поддерживается в динамической форме с помощью ДПДГ, согласуется с идеями Маслоу (1970). В то же время можно говорить и о корреляциях с предположениями традиционной медицинской модели, где медикаментозное лечение и прямое вторжение в организм используются для разблокирования естественных целительных возможностей тела и ускоряют их проявление. В психотерапии травм с помощью ДПДГ предполагается, что аналогичный терапевтический эффект достигается при разблокировании механизма переработки информации.
3. Изменение идентификации по мере сдвигов в структуре запечатленной информации. По мере трансформирования травматической информации происходит сопутствующее этому изменение когнитивной структуры, поведения, эмоций, ощущений и т.п. Клинический опыт показывает, что если хотя бы однажды специфические травматические воспоминания были переработаны, то чувство собственной силы клиента и его самооценка автоматически изменяются. Это спонтанно приводит к новым, более самоутверждающим формам поведения. Модель ускоренной переработки информации предполагает, что дисфункциональные воспоминания предшествуют развитию патологических качеств личности и что структура травматических воспоминаний может быть изменена. Теоретически можно точно предсказать (и это соответствует наблюдениям психотерапевтов, работающих с ДПДГ), что даже некоторые личностные расстройства поддаются сравнительно быстрым изменениям, если в качестве цели переработки избираются ключевые травматические воспоминания (разумеется, исключая факторы возможных биохимических или органических нарушений).
4. Освобождение от ранее принятых временных ограничений. ДПДГ обладает способностью вызывать глубокие психотерапевтические изменения за более короткое время, чем то, которое в традиционном подходе считается необходимым для достижения подобного эффекта; при этом время, прошедшее с момента самого травматического события, значения не имеет. В ДПДГ основной акцент делается на создании психотерапевтического эффекта с помощью установления адаптивной связи ассоциативных нейрофизиологических цепочек с информационно-перерабатывающей системой. Физической близостью этих двух систем объясняется то, что для достижения результата психотерапии нет необходимости быть жестко ограниченным временными рамками. Так, например, руководители ряда медицинских центров Департамента по делам ветеранов сообщали (Daniels et al., 1992) о случаях, когда эффект переработки достигался за один сеанс ДПДГ. При этом происходила полная десенсибилизация и когнитивное переструктурирование травматических воспоминаний, в особенности у тех ветеранов войны во Вьетнаме, которые до того не поддавались воздействию психотерапии.
Я хотела бы подчеркнуть, что наблюдения случаев спонтанно возникавших движений глаз привели меня к убеждению, что я натолкнулась на некий врожденный физиологический механизм, оказывающий воздействие на когнитивные процессы. Эта первоначальная оценка была особенно важна, так как она подкрепляла теоретические обоснования и мою готовность согласиться с фактом быстрых и глубоких терапевтических изменений. Мне казалось вполне логичным предположить, что использование движений глаз приводит к непроизвольному подключению к врожденному физиологическому механизму, развившемуся для переработки травматической информации, что и создает психотерапевтический эффект, вполне сравнимый с результатами медикаментозного психофармакологического вмешательства или даже превосходящий его. Химические изменения в синаптических рецепторах или же биохимические и биоэлектрические факторы, способствующие лечению посттравматического синдрома, несомненно, можно считать важной областью исследований. В отличие от традиционного, прежде всего нейробиологического подхода к лечению посттравматического синдрома, оправдывающего применение бензодиазепинов, карбамазепина или препаратов лития, техника ДПДГ отдает предпочтение использованию адаптивных процессов самого организма. А поскольку не только движения глаз, но (как показано в главе 3) и другие стимулы могут приводить к такому же эффекту, то сам телесно-ориентированный психотерапевтический подход указывает на то, что при активации присущих организму адаптивных физиологических процессов присутствует нечто, выходящее за рамки только лишь биохимического объяснения.
Поскольку все психотерапевтические методы можно считать работающими с информацией, физиологическим образом накопленной в мозге, то информационно-перерабатывающая парадигма обеспечивает такой интегративный подход, который может включать в себя ключевые аспекты таких разных направлений, как психодинамическое, поведенческое, когнитивное, гештальт, а также телесно-ориентированные формы психотерапии (включая психофармакологию).
Теоретическая совместимость
Использование ДПДГ может быть полностью совместимо с большинством известных психологических подходов. Важность приобретенных в раннем детстве воспоминаний соответствует психодинамической модели (Freud, 1900—1953; Jung, 1916), в то время как соcредоточение внимания на существующих в настоящее время дисфункциональных реакциях и формах поведения полностью согласуется с парадигмой обусловливания и генерализации в классическом бихевиоризме (Salter, 1961; Wolpe, 1991). В дополнение к тому, что техника ДПДГ центрирована на клиенте (Rogers, 1951), наш подход обращается к концепции позитивной и негативной самооценки — концепции, прочно укорененной в сфере когнитивной психотерапии (Bеck, 1967; Ellis, 1962; Meichenbaum, 1977; Young, 1990), а акцент на физических реакциях клиента, связанных с существующими у него дисфункциональными проявлениями (Lang, 1979), является важным элементом в полномасштабном психотерапевтическом использовании этой техники.
Посттравматический синдром
Первоначально ДПДГ была психотерапевтической техникой, ориентированной именно на применение к лицам с диагнозом посттравматического синдрома. Работа с ветеранами войны во Вьетнаме привлекла внимание к самому травматическому событию, указывая на возможность ожидания устойчивых психологических реакций на стресс, что является прямым следствием величины стрессового фактора (Figley, 1978b; Kadushin, Boulanger, & Martin, 1981; Laufer et al., 1981; McDermott, 1981; Strayer & Ellenhorn, 1975; Wilson, 1978).
Психотерапевты, работающие с лицами, пережившими травму, согласны в том, что улучшение в случае посттравматического синдрома достигается путем установления связи с самим травматическим событием и последующего применения широкого диапазона психотерапевтических техник. К сожалению, в литературе есть всего лишь несколько сообщений об экспериментальных исследованиях, подтверждающих эффективность подобных техник. Большая часть опубликованных работ, посвященных данной теме, содержит этиологические, эпидемиологические либо иные теоретические предположения, обычно основанные на не контролировавшихся исследованиях клинических случаев и на перечислении возможных результатов, обещанных теми или иными психотерапевтическими техниками (Blake, Abueg, Woodward, & Keane, 1993; Hyer, 1994b; Malloy, Fairbank, & Keane, 1983; Solomon, Gerrity, & Muff, 1992). Тем не менее различные аспекты этих многочисленных теорий и терапевтических методов были инкорпорированы в практику ДПДГ, доказав свою эффективность.
Биохимический подход
Одно из многообещающих направлений исследований связано с гипотезой о том, что посттравматический синдром является результатом биохимических изменений в центральной нервной системе (ЦНС), вызванных стрессом (Anisman, 1978; Christi & Chester, 1982). Это основано на предположении, что парадигма “возникшей в результате научения беспомощности”, созданная на основе лабораторных экспериментов, в которых подопытных животных подвергали стрессовому воздействию в ситуации невозможности спастись бегством, аналогична поведенческим эффектам посттравматического синдрома (Vаn der Kolk, Greenberg, Boyd, & Krystal, 1985). Существует также предположение, что травматические события вызывают изменение в ЦНС на уровне обмена норэпинефрина, что ведет к общему снижению уровня активности и к таким симптомам, как ослабление мотивации и затормаживание эмоций. Эта парадигма также предлагает свое объяснение симптомам гиперактивности и увеличения эмоциональной лабильности, что вызывается последствиями норадренергетической гиперчувствительности. Излагая такое понимание проблемы, Ван дер Колк предположил, что лечение посттравматического синдрома должно включать в себя намеренное предъявление раздражителя, — воздействие, подобное тому, которое используется для подавления последствий пережитого подопытными животными шока в ситуации, когда спастись бегством невозможно.
Другие теории также предполагают, что именно физиологические изменения ведут к повышенной возбудимости и чувствительности у жертв посттравматического синдрома. Колб (Kolb, 1987) выдвинул гипотезу, согласно которой в основе механизмов, регулирующих сон и функции контроля агрессивного поведения, лежат кортикальные процессы. Ван дер Колк (1987) и Фридман (1988) предположили, что феномен “очага свечения”* (т.е. прогрессирующее возрастание чувствительности) является причиной возникновения состояний возбуждения, типичных для посттравматического синдрома. Эти биохимические модели вполне согласуются с моделью ускоренной переработки информации, согласно которой физиологическое блокирование переработки ответственно за патологические проявления, и быстрые и позитивные результаты ДПДГ-психотерапии вытекают из электро- и биохимических изменений, восстанавливающих баланс в естественной физиологической системе, предназначенной для ассимиляции травматического события **.
Психодинамический подход
С нашим подходом хорошо согласуется и психодинамическая модель переработки информации (Horowitz, 1979), предполагающая, что существующая у индивида естественная “тенденция к завершению” продолжает перерабатывать травматическую информацию в активной памяти до тех пор, пока она не начнет соответствовать внутренней модели мира, существующей у индивида. Если же травматическое событие не может быть включено в существующую схему, то информация остается в активной памяти и будет прорываться наружу в форме навязчивых мыслей. Этот процесс, перемежаясь с периодами торможения, длится до тех пор, пока не будет достигнут определенный уровень интеграции.
В психодинамическом подходе делается попытка реинтегрировать травматический опыт путем использования разнообразных техник, связанных со специфическими стадиями травматического расстройства (или же стадиями психотерапевтического процесса), так же как и со стадиями личностного развития клиента (Blackburn, O’Connell, & Richman, 1984; Brende, 1981; Brende & McCann, 1984; Crump, 1984; Horowitz, 1973, 1974; Horowitz & Kaltreider, 1980). Психотерапевтическое вмешательство включает в себя техники “сокрытия” (например, управление стрессом) для стадий, связанных с навязчивыми мыслями, и “раскрывающие” техники (такие, как психодрама), применяемые во время стадии отрицания (Horowitz, 1973, 1974). К сожалению, работы, в которых исследуется эффективность психодинамического подхода (Horowitz, Marmar, Weiss, Dewitt, & Rosenbaum, 1984; Lindy, Green, Grace, & Titchener, 1983), страдают явно недостаточным числом наблюдений в контрольных группах и нестрогим разведением субъектов с разными диагнозами, из которых лишь некоторые клиенты были с посттравматическим синдромом. Однако сама теория “тенденции к завершению” хорошо согласуется с существующим в ДПДГ представлением о блокировании переработки информации и, кроме того, эта теория ценна использованием различных стратегий, направленных на эффективную помощь клиенту, что также согласуется с мультимодальным подходом ДПДГ, включающим в себя техники самоконтроля, стадии воображаемого проигрывания необходимой сцены, а также усвоение альтернативных форм поведения.
Поведенческий подход
Поведенческий подход к посттравматическому синдрому разъясняется в работе Кене, Цимеринга и Кеддела (1985) и сопровождается двухфакторной теорией обучения (Mowrer, 1960), включающей в себя как классическое, так и оперантное обусловливание. Сторонники этой теории считают, что существует определенное взаимоотношение между развитием страха и избегающим поведением. Это явление характерно для случаев посттравматического синдрома и наблюдается у проходящих обусловливание подопытных животных (Keane, Zimering, & Caddell, 1985; Kilpatrick, Veronen, & Resick, 1982; Kolb, 1984).
В теории Моурера (Mowrer) первый фактор включает в себя обучение с помощью ассоциации, или классическое обусловливание, — такое же, как в первых экспериментах И. Павлова, где звонок колокольчика, выполнявший роль условного раздражителя, соединялся с переживанием стресса, являвшимся безусловным раздражителем. Такое соединение приводило к возникновению аверсивного, т.е. вызывающего неприятие, эмоционального состояния, — например, чувству страха, возникающему сразу же, как только раздавался звонок (Pavlov, 1927). Вторым фактором в теории Моурера является инструментальное обучение, или избегающее поведение, приводящее к тому, что организм будет последовательно избегать и условный раздражитель (звонок), и безусловный (стресс). В этой парадигме страх, вызванный артиллерийской стрельбой во время войны или, например, случаем изнасилования, ассоциируется с другими переживаниями. Все подобные ассоциации типа громкого шума в случае артиллерийской стрельбы или темных улиц в случае изнасилования будут по мере возможности игнорироваться жертвой. Два экспериментальных исследования, посвященных тому, как ветераны войны во Вьетнаме реагируют на раздражители, напоминающие им о войне, подтверждают эту модель обусловливания (Blanchard, Kolb, Pallmayer, & Gerardi, 1982; Malloy et al., 1983). Кроме того, есть сообщения о вполне успешном психотерапевтическом воздействии, основанном на этой теории (Faifbank & Nicholson, 1987).
Диагностические критерии посттравматического синдрома включают в себя навязчивые мысли, относящиеся к травматическому событию, тягостные воспоминания и ночные кошмары, содержащие специфические подробности травматического события. Таким образом, техники поведенческой психотерапии могут быть использованы для усиления воздействия на обусловленные раздражители с целью ослабления сопутствующего этому раздражителю поведения, основанного на тревожности и (или) страхе, а также соответствующих физиологических проявлений. Поскольку в основе физиологической и поведенческой дезадаптации лежит травматическое событие, в поведенческом подходе для облегчения симптоматики посттравматического синдрома используются техники прямого психотерапевтического воздействия (Boydewyns & Shipley, 1983), известные также как техники погружения (Malleson, 1959) и имплозивные техники, предполагающие прямую конфронтацию с происшествием (Stampfl, цит. в London, 1964).
В случае использования для лечения посттравматического синдрома прямого психотерапевтического воздействия травматичность воспоминаний часто ослабевает после нескольких сеансов, пока не происходит снижение уровня тревожности. Цель в этом случае состоит в том, чтобы вызывать у клиента как можно большую степень тревожности на протяжении максимально длительного времени. Психотерапия в этом случае основана на предположении, что намеренное воздействие, препятствующее обычной реакции избегания раздражителей, вызывающих тревожность (не подкрепленных необусловленными аверсивными факторами), приводит к ее снижению. (Levis, 1980; Stampfl & Levis, 1967). Показателен случай одного из ветеранов войны во Вьетнаме, страдавшего от воспоминаний о травматическом событии, во время которого он оказался единственным оставшимся в живых из группы в пять человек. Для успешной психотерапии этого пациента потребовалось девять сеансов от 60 до 70 минут каждый (Fairbank et al., 1983).
Интенсивность вызываемой тревожности и количество сеансов, необходимых для достижения десенсибилизации с помощью ПТВ, могут указывать на вероятность того, что клиент не поддается психотерапии, хотя данных о степени отсева таких клиентов у нас нет. Тем не менее психотерапевтическое сообщество продолжает высказывать озабоченность процедурой преднамеренного вызывания у клиента реакций, рассчитанных на длительное повышение тревожности (Fairbank & Brown, 1987b; Pitman et al., 1991). ДПДГ предлагает альтернативный подход к лечению травматических воспоминаний, не требующий продолжительного воздействия раздражителей, вызывающих высокую степень тревожности, и в то же время осуществляющий быструю десенсибилизацию травматического события.
Во многих отношениях ДПДГ также можно считать способом воздействия на клиента, так как ему при этом предлагается удерживать в сознании воспоминание о травматическом событии, что и используется для достижения непосредственного психотерапевтического эффекта. Однако степень такого воздействия при ДПДГ значительно меньше, чем то продолжительное влияние на клиента, которое предлагается техниками прямого психотерапевтического воздействия для развития процесса торможения и проявления признаков снижения тревожности (Daniels et al., 1992; Wilson, Covs, Foster, & Silver, 1995; Wilson, Becker, & Tinker, в печати). Кроме того, в ДПДГ не предполагаются попытки усиления или повышения уровня тревожности, как предусматривается в техниках ПТВ, и именно это отличие делает технику ДПДГ более приемлемой для многих психотерапевтов (Lipke, 1992b).
Вместе с тем, в соответствии с упомянутыми исследованиями, необходимость определенного воздействия на травматическое событие не вызывает сомнения, равно как и необходимость “разобусловливания” ассоциированного раздражителя. По этим причинам протоколы ДПДГ предусматривают трехкомпонентный подход, направленный на достижение желаемых изменений в поведении и состоящий из переработки: первичного события, существующего в настоящее время раздражителя и негативной реакции на поведение, проецируемое в будущее.
Когнитивно-поведенческий подход
Включение в технику ДПДГ на стадии десенсибилизации некоторых аспектов когнитивной психотерапии основано на сообщениях об исследовании эффективности такой психотерапии у жертв изнасилования. Как известно, жертвы изнасилования составляют большую часть клиентов с диагнозом посттравматического синдрома, и вместе с ветеранами военных действий образуют однородную группу, хорошо подходящую для клинических исследований эффективности психотерапии. В обоих случаях психотерапия часто требует подходов, сочетающих в себе различные методы, в том числе обучение совладающим умениям, когнитивное вмешательство, а также техники воздействия на стресс и предоставление информации, рассеивающей социальные мифы, обостряющие и усиливающие у жертв их негативную самооценку (Forman, 1980; Kilpatric & Veronen, 1983; Pearson, Poquette, & Wasden, 1983; Veronen & Kilpatrick, 1983). При этом используется трехступенчатая программа “прививки против стресса”, включающая в себя “образовательную” стадию, стадию “репетирования”, во время которой исследуются приемы релаксации и способы когнитивного воздействия на стресс, и, наконец, стадию непосредственного применения (Meichenbaum, 1977). Именно на стадии применения могут быть успешно использованы техники прямого воздействия (Pearson et al., 1983; Rychtarik, Silverman, Van Landingham, & Prue, 1984; Wolff, 1977).
Хотя здесь особенно сильно выделен именно когнитивный аспект психотерапевтического процесса, изучение литературы показывает, что техники воздействия зачастую используются в числе других терапевтических методов или же как основной компонент этих методов психотерапии (Fairbank & Brown, 1987a). Систематическая десенсибилизация, включающая в себя сочетание дозированного воздействия для снижения уровня тревожности и релаксации (Wolpe, 1858), успешно использовалась в работе с жертвами изнасилования, когда психотерапевтический процесс был сосредоточен на всех факторах в окружении клиента, напоминающих ему об изнасиловании, а также на возникающих у клиента чувствах страха и тревожности. Техника десенсибилизации успешно применялась в различных случаях для ослабления страха, тревожности и депрессии и для увеличения степени социальной адаптированности (Frank et al., 1988; Frank & Stewart, 1983a, 1983b; Pearson et al, 1983; Turner, 1979; Wolff, 1977).
Хотя десенсибилизация травматических факторов проявила себя как вполне эффективная, психотерапевтическое сообщество все же озабочено использованием прямого психотерапевтического воздействия при работе с жертвами изнасилования по причине бесполезности конкретного обращения к иррациональным представлениям и невозможности обеспечения альтернативных стратегий совладания с ситуацией, а также из-за вероятности высокого уровня отсева клиентов, связанного с продолжительной высокой тревожностью, возникающей при использовании прямого психотерапевтического воздействия (Kilpatrick et al., 1982; Kilpatric & Best, 1984). Несмотря на то, что эти моменты постоянно оспариваются (Rychtaric et al,. 1984), количество сообщений в литературе о применении прямого психотерапевтического воздействия при работе с жертвами изнасилования остается явно недостаточным (Steketee & Foa, 1987), — возможно, именно по причине значительного уровня тревожности, связанного с таким способом психотерапии.
Так же как в случаях лечения посттравматического синдрома, вызванного участием в боевых действиях, в литературе имеются лишь спорадические сообщения об экспериментальных исследованиях, посвященных посттравматическому синдрому, связанному со случаями изнасилования (Foa et al., 1991; Resick & Schnicke, 1992), в основном дело ограничивается анализом отдельных случаев. Другая трудность, которую можно сформулировать на основе данных, приводимых в литературе и направленных на оценивание эффективности психотерапевтических процедур с клиентами такого типа, связана с тем, что психотерапия была начата в первые три месяца после травматического события. На протяжении этого времени обычно происходило спонтанное избавление от симптомов посттравматического синдрома (Fairbank & Brown, 1987b; Kilpatrick & Calhoun, 1988).
Характерными симптомами, повторяющимися в случае травмы изнасилования, являются печаль, переходящая в чувство утраты; дискомфорт, переходящий в чувство собственной уязвимости; страх перед новым нападением и чувство вины, связанное с ответственностью за происшедшее и необходимостью как-то разобраться во всем этом (Krupnic & Horowitz, 1981). Особое внимание необходимо обратить на три основных убеждения или предположения, которые разрушались, когда индивид оказывался в роли жертвы: идея собственной неуязвимости, восприятие мира как чего-то значимого и позитивный образ себя (Janoff-Bulman, 1985). Исследования, проводившиеся с жертвами изнасилования, показали, что когнитивная терапия эффективно снижает чувство страха, депрессии и тревожности (Frank, Turner, & Duffy, 1979; Frank & Stewart, 1983b; Resick, Jordan, Girelli, Hutter, & Marhoefer-Dvorak, 1988; Turner & Frank, 1981). В одном из исследований (Frank et al., 1988) когнитивная психотерапия сравнивается с десенсибилизацией; при этом отмечаются равноценные психотерапевтические эффекты. Однако отсутствие адекватных контрольных групп налагает ограничения в отношении выводов об эффективности когнитивной психотерапии.
Интегративный подход
Многие авторы полагают, что при лечении посттравматического синдрома необходимы определенные формы осознавания травматических переживаний, чтобы предотвратить реакции избегания и обеспечить десенсибилизацию (см. Fairbank & Brown, 1987a; Fairbank & Nicholson, 1987). Однако, как уже отмечалось выше, сочетание когнитивного подхода с прямым психотерапевтическим воздействием (ПТВ) может быть более эффективным, чем применение только лишь одного ПТВ, в особенности в случае лечении фобии (см. Rachman, 1978). На основе этих публикаций можно сделать вывод о существовании значительного сходства между лечением фобий и посттравматического синдрома (Fairbank & Brown, 1987a; Kuch, 1987). В свете этих наблюдений ДПДГ была разработана как техника, особенно помогающая в интеграции новых, желаемых форм высказывания, относящихся к себе (Я-высказывания) и в то же время способствующая быстрой десенсибилизации травматических ассоциаций. В этой парадигме когнитивная переоценка события, воспринимавшегося как травматическое, включает в себя нахождение нового значения события с уменьшением неадекватного чувства собственной вины (Janoff-Bulman, 1985), что является важным аспектом ДПДГ-психотерапии при лечении травм. В недавнем исследовании, когда клиенты подвергались воздействию вновь вызываемых травматических воспоминаний с одновременной регистрацией физиологических изменений (Wilson et al., 1995), отмечается, что десенсибилизация (и когнитивное переструктурирование), наблюдаемые при использовании ДПДГ, могут вызываться естественными механизмами реакции релаксации. Такая реакция совмещает глубокую релаксацию с тревожностью (вызывая при этом переобусловливание) таким способом, который подобен систематической десенсибилизации, но является более быстрым и вызывает менее продолжительный дистресс, чем при использовании прямого психотерапевтического воздействия. С ДПДГ также связан быстрый способ интеграции клиентом новой информации, умения справляться со своим недугом и форм поведения, предлагаемых психотерапевтом.