Место психотерапии в сексологическом лечении

Психотерапия играет важную роль в сексологическом лечении. В ряде случаев она является единственной формой терапии сексуальных расстройств либо - используется как форма дополняющего лечения или как один из компонен­тов комплексного лечения (К. Имелинский, 1986). Половые расстройства в силу большой личностной значимости сексу­альной сферы могут привести к различным невротическим нарушениям, депрессии с суицидальными тенденциями, что еще больше повышает значение психотерапии в лечении та­ких больных (Г.С. Кочарян, 1994). Так, по данным суицидо­логической службы Москвы, среди лиц, обратившихся за помощью, 26 % составляют пациенты с интимно - личными и сексуальными проблемами (Н.Д. Кибрик, 1999).

В одних случаях, невротические нарушения и психоло­гические проблемы являются основной причиной сексуаль­ных дисфункций, а в других — возникают вторично, на фоне уже имеющихся расстройств половой сферы органическо­го генеза, усугубляют их течение, препятствуя полноцен­ному восстановлению сексуальной активности пациентов даже при эффективном лечении основной патологии. При­чем сексуальные нарушения невротической природы явля­ются самой частой формой половых расстройств у мужчин (X. Каплан,1987; Г.С. Васильченко,1990; З. Старович, 1991 и др.). В связи с этим важнейшее место в сексологическом лечении принадлежит эффективной психотерапевтической коррекции психологических механизмов (травмирующих переживаний и воспоминаний, неадекватных представле­ний, страхов и т. п.) половых дисфункций.

По мнению Л. Камерон-Бэндлер (1985), коррекция половых расстройств занимает уникальное место в психо­терапии. В отличие от других психологических проблем,

относительно которых сам психотерапевт должен интер­претировать достигнутые результаты лечения, успех или неудача в сексуальном функционировании вполне опреде­лены. Явные физиологические реакции пациента, его удов­летворенность половой жизнью являются прямой демон­страцией того, достигнуты ли желаемые изменения.

Безусловно, что огромный арсенал психотерапевти­ческих приемов и практик предполагает необходимость выбора наиболее адекватных из них, с учетом специфики сексологической проблематики и тесного взаимовлияния интимной жизни и супружеских отношений в целом.

Различные психотерапевтические школы по-разному объясняют причины половых расстройств и предлагают весьма отличающиеся друг от друга подходы к их коррек­ции. Так, например, применение классического психоана­лиза основывается на представлении, что, например, на­рушения эрекции являются результатом подсознательных страхов мужчин, связанных с Эдиповым комплексом, в силу чего супруга воспринимается в качестве объекта, с которым должна существовать эмоциональная, но не половая бли­зость (W. Lauman, 1972; J. Bieber, 1974). Сторонники другой психодинамической ориентации полагают, что сексуальные дисфункции у мужчин связаны с общими аспектами межлич­ностных взаимоотношений и рассматриваются как проявле­ния враждебности, направленной на партнершу (D. Hasting, 1971; L. Salzman, 1972). Через призму базового внутреннего конфликта, обусловленного конфронтацией индивида с данностями человеческого существования, экзистенциаль­ная психотерапия в ряде случаев позволяет понять истоки и найти адекватные пути решения сексуальных проблем, подчас являющихся лишь фасадом, за которым скрывают­ся глубинные страхи пациентов перед конечностью бытия, личной свободой и вытекающей из нее ответственностью за свою жизнь, возможным одиночеством и отсутстви­ем самоочевидного смысла жизни. (И. Ялом, 1999). Пред­ставители рационально-эмотивной психотерапии (РЭТ) помогают пациентам преодолевать затруднения в интим­ной сфере путем активной коррекции их иррациональных представлений, нереалистичных убеждений и надежд в отношении половой жизни, уделяя наибольшее внимание эмоциональным и когнитивным проявлениям сексуальных

дисгармоний и улучшению межличностных отношений су­пругов (А. Эллис, 1985, 1990). Большое распространение получили приемы бихевиоральной (поведенческой) тера­пии, основанные на тщательном анализе проблематичного сексуального поведения и использовании положительных и отрицательных подкреплений, наиболее подходящих для данного случая (D. Wolpe, 1958, 1982; A. Mathews et al., 1976). Бихевиоральные техники используют как для устра­нения тревоги, являющейся стержнем любых невротических расстройств, в том числе и в сексуальной сфере (системати­ческая десенсибилизация на фоне мышечной релаксации, тренинг уверенности и т. п.), так и для уменьшения супру­жеских конфликтов и мотивации партнеров к конструк­тивному взаимодействию (структурированный тренинг общения, техника позитивных обменов и др.) (D. Wolpe, 1958; N. Jacobson, G. Margolin, 1979). Для коррекции психогенных сексуальных дисфункций также применяют гештальтподход (F. Perls, 1973); телесно-ориентированные методы психотера­пии (W. Reich, 1949; А. Lowen, 1965); гипнотерапию (D. Araoz, 1980; D. Harmond, 1991); нейролингвистическое програм­мирование (L. Cameron-Bandler, 1985); метод десенсиби­лизации и переработки движениями глаз (V. Wernie, 1993); символдраму или метод кататимного переживания образов (X. Лейнер, 1996; В. Стюарт, 1998) и др. Следует отметить, что отличительной чертой всех перечисленных подходов является «встроенность» приемов работы с лицами, предъ­являющими сексологические жалобы, в определенную мо­дель психотерапии, например психоаналитическую либо бихевиоральную.

Автор мультимодальной психотерапии А. Лазарус (1985, 2001) предлагает опираться в выборе наиболее под­ходящих для конкретного пациента методов и техник пси­хотерапии на тщательное изучение его BASIC I. D. Это со­кращение, составленное из первых букв семи исследуемых модальностей: поведение, аффективные реакции, ощуще­ние, воображение, когнитивные элементы, межличност­ные отношения, медикаментозное воздействие или иные биологически факторы. Согласно Лазарусу, полноценное лечение любых нарушений, включая сексуальные, заключа­ется в коррекции дезадаптивного и девиантного поведения, неприятных чувств, негативных ощущений, нежелательных

фантазий, дисфункциональных убеждений и биохимиче­ского дисбаланса. Мультимодальная терапия предполагает технически эклектичный подход, а использование тех или иных психотерапевтических методов основывается на оп­ределении того, «какое и кем проводимое лечение и при ка­ких обстоятельствах окажется наиболее эффективным для этого человека, с этой конкретной проблемой. По мнению А. Лазаруса (1990), такой подход в высокой степени соот­ветствует требованию, выдвинутому М. Эриксоном: «Каж­дый человек уникален. Поэтому психотерапия должна осуществляться так, чтобы соответствовать потребностям именно этого человека, а не пытаться приспособить инди­вида к прокрустову ложу той или иной гипотетической тео­рии человеческого существования».

Следует отметить, что, по свидетельствам его учеников, сам М. Эриксон весьма эффективно работал с пациентами, имеющими сексуальные проблемы. Эриксоновский подход к лечению половых дисфункций основан на определении и гибком изменении имеющихся дезадаптивных стереотипов межличностного взаимодействия и/или сексуального по­ведения одного из партнеров либо супружеской пары. Он базируется на широком использовании многоуровневого (по сути, гипнотического даже без формальной трансовой индукции) метода воздействия. Применяют различные ва­рианты косвенных суггестии, включая сообщения метафо­рического типа и сложные аналогии, которые позволяют обойти сопротивление, реорганизовать бессознательные процессы и активизировать внутренние ресурсы пациента для улучшения его интимных отношений. Кроме предъяв­ления адекватной информации о психофизиологии сексу­альности и помощи супругам в обнаружении всего лучшего в их взаимоотношениях; партнерам даются рекомендации по совместному выполнению специальных упражнений, во многом сходных с приемами из арсенала сексуальной те­рапии (Д. Зейг, 1990; Д. Хейли, 1991). Характерной чертой эриксоновского подхода также является использование парадоксальных интервенций. Например, в терапии муж­чин с психогенным торможением эрекции - наложение «строжайшего» запрета на любую сексуальную активность партнеров, которые при этом должны продолжать спать в одной постели. Или смена «ярлыков», навешиваемых на

супружеские проблемы. Суть этого приема состоит в позитивном переопределении симптома или дисфункциональ­ного поведения, которое дает паре возможность по-новому взглянуть на всю ситуацию в целом. Ситуация фиаско в первую брачную ночь может быть переопределена как следствие того ошеломляющего впечатления, которое про­извела на мужа красота молодой жены, в результате чего он начал опасаться возможной неудачи, что фактически и произошло (Д. Уикс, Л.Л. Абат, 2002). Применение эриксоновских стратегий и недирективных гипнотических тех­ник в коррекции психогенных нарушений половой сферы и семейно-сексуальных дисгармоний облегчает и существен­но ускоряет достижение устойчивых позитивных измене­ний сексуального взаимодействия партнеров.

В настоящее время преобладающей тенденцией в сек­сологическом лечении является сочетанное использование различных методов психотерапии, нередко подкрепляемых назначением лекарственных препаратов, физиотерапевти­ческим воздействием и т. п. Такая интегрированная тера­пия часто используется в виде специальных лечебных про­грамм, т. е. систематизированного и планового применения нескольких методов психотерапии (вместе со вспомога­тельными средствами) для устранения соответствующих сексуальных дисфункций или девиаций (К. Имелинский, 1986). Первой из подобных программ была сексуальная те­рапия, предложенная У. Мастерсом и В. Джонсон (1970) для лечения партнерской пары. Они разработали способы коррекции различных вариантов сексуальных дисфункций с использованием в ходе интимного взаимодействия парт­неров специальных технических приемов. В основе модели У. Мастерса и В. Джонсон лежит бихевиоральный подход, а терапевтические усилия направлены на модификацию индивидуальных вариантов сексуального поведения и раз­витие подлинной, адекватной взаимосвязи между партне­рами.

X. Каплан (1974, 1994) объединила методы Мастерса и Джонсон с принципами психоаналитической терапии. В дан­ном подходе симптомы психогенных сексуальных наруше­ний рассматриваются как результат непосредственно дей­ствующих деструктивных ментальных и эмоциональных процессов и проявлений психологической защиты. Соглас-

но многофакторной модели X. Каплан (1979), все половые дисфункции имеют непосредственные (поверхностные) причины, например, беспокойство мужчины по поводу «изъянов» своих сексуальных действий, которое тормозит сексуальные рефлексы и/или блокирует эротические пере­живания. Вместе с тем во многих случаях эти непосредст­венно действующие факторы связаны с более глубокими проблемами человеческих взаимоотношений. Неосознан­ные сексуальные конфликты, негативные «сообщения» о сексе, неврозы, корни которых находятся в раннем психо­сексуальном развитии пациента, образуют глубинную эти­ологическую структуру в сексологической симптоматике супружеской пары.

По мнению X. Каплан (1994), основная цель секс-терапии в ее поведенческом аспекте заключается в измене­нии «непосредственных» причин полового расстройства, ибо до тех пор, пока не устранены постоянно действующие стрессогенные факторы, пациенты сохраняют дисфункциональность, даже если они получили четкое представление о своих глубинных конфликтах, и ощущение вины, связан­ное с сексуальным удовлетворением. В то же время, если у супружеской пары имеются скрытые конфликты и про­блемы во взаимоотношениях, нередко можно наблюдать сопротивление сексотерапевтическому вмешательству, для ослабления которого и требуются сеансы активной психо­динамической терапии.

G. Arentewicz, G. Shmidt (1986) предложили несколь­ко иную терапевтическую модель, отличающуюся боль­шей интегрированностью сексотерапевтической практики и психоанализа. Она ставит перед собой следующие цели: 1) ослабление механизмов самоукрепления полового рас­стройства в результате проведения парной психотерапии, которая способствует устранению страхов сексуальной не­состоятельности или стратегии уклонения; 2) ликвидация дефицита просвещенности в сексуальной сфере; 3) разъ­яснение значения сексуального расстройства в отношени­ях между партнерами и проработка лежащих в его основе конфликтов; 4) разъяснение и проработка первопричинных психодинамических конфликтов и страхов. К условиям успешной психотерапии G. Arentewicz und G. Schmidt (1986) относят многократные предварительные собеседования

с целью обследования партнеров вместе и по отдельности для установления вида сексуального расстройства и опре­деления предварительных показаний к лечению; урегули­рование вопросов контрацепции; выяснение жилищных условий и распределения свободного времени пар; их сек­суального поведения в настоящее время; истории полового воспитания и отношения к сексу на данный момент. Все это позволяет разработать конкретную терапевтическую стра­тегию для пары и дать необходимые рекомендации относи­тельно дальнейших совместных действий партнеров.

Следует отметить, что «в последние годы все большее число сексологов в США прибегают к эклектичным методам при лечении сексуальных расстройств, т. е. они используют самые разнообразные сочетания приемов терапии, учитывая особенности конкретного пациента настолько, насколько это возможно. Хотя они и могут заимствовать уже отрабо­танные методы какой-либо известной научной школы, име­ется понимание того, что необходимо проявлять гибкость и идти в ногу с меняющимися подходами и все возрастающим объемом научных знаний» (R. Rosen, S. Leiblum, 1995).

В России и других странах СНГ в работе с сексоло­гическими пациентами наиболее широко используются традиционные для отечественных специалистов психоте­рапевтические методы и приемы: рациональная психоте­рапия (И. Е. Вольперт, 1972; Н. Д. Кибрик, 1999 и др.), ауто­генная тренировка и самовнушение (В. В. Андрианов, 1968, 1993; Г. С. Кочарян, 1991 и др.), гипносуггестивная терапия (Д. Л. Буртянский, В. В. Кришталь, 1974; А. М. Свядощ, 1982); методики семейной и супружеской психотерапии (Э. Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис, 2002 и др.). В последние годы появи­лись сообщения о применении в сексологической практике иных психотерапевтических подходов: гештальттерапии (Л. И. Козловская, 1996, 2001), психоанализа (Л.М. Щеглов, 1998; И. В. Белокрылов, 1999 и др.), нейролингвистического программирования (Г. С. Кочарян, 1994, 2002; В. А. Доморацкий, К. Ю. Королев, 1995), эриксоновского гипноза (В. А. Доморацкий, 1997).

В 1994 году в издательстве «Медицина» вышла в свет монография Г.С. Кочаряна, А.С. Кочаряна «Психотерапия сексуальных расстройств и супружеских конфликтов », в ко­торой излагаются различные психотерапевтические методы,

применяемые в сексопатологии. В книге описаны приемы и техники рациональной, косвенной, гипносуггестивной, по­веденческой, групповой и семейной психотерапии. Кратко рассмотрены аутогенная тренировка, наркопсихотерапия, секс-терапия и психоаналитический подход, некоторые тех­ники нейролингвистического программирования. Касаясь вопросов методологии, при выборе конкретной психотера­певтической стратегии авторы предлагают ориентировать­ся на диагностику у пациента психологических системных механизмов (защитных процессов и стратегий совладания). Они указывают на необходимость срыва в ходе психотера­певтического воздействия психологической защиты, дезор­ганизующей сексуальное поведение пациента, при одновре­менном усилении (формировании) механизмов совладания за счет правильного подбора компенсаторных техник и до­стижения устойчивой разрядки эмоционального напряже­ния (Г.С. Кочарян, А.С. Кочарян, 1994).

В.В. Кришталь и Б.Л. Гульман (1997) разработали целостный подход к психотерапии нарушений сексуального здоровья, опирающийся на системно-структурный анализ сексуальной гармонии супружеской пары. В соответствии с трехкомпонентной структурой межличностного взаимодействия ими выделены три элемента системы психотерапевтической кор­рекции: 1) когнитивный (информационный); 2) аффективный (эмоциональный); 3) конативный (поведенческий). Цепь ле­чебных воздействий носит непрерывный, последовательный (этапный), комплексный и дифференцированный характер. В общем виде первый этап состоит в формировании у пациен­тов здоровых психологических установок с помощью цикла индивидуальных и групповых психотерапевтических бесед. Второй этап психотерапии служит преодолению невротических реакций больных на свою сексуальную несостоятельность и супружескую дисгармонию. Рекомендуется использовать рациональную и гипно-суггестивную психотерапию, аутоген­ную тренировку и самовнушение, наркопсихотерапию, груп­повую патогенетическую психотерапию, опосредованную и потенциирующую психотерапию. Третий этап имеет целью непосредственно восстановление и активизацию сексуаль­ных функций пациентов, научение правильному поведению, в частности сексуальному. С этой целью проводятся парная, супружеская психотерапия, тренинг общения, сексуально-

эротический тренинг, а также сексуальная терапия. Отметим, что данная, по сути интегративно-эклектическая, психотера­певтическая модель, достаточно хорошо разработана, но в нее не вошел целый ряд современных методов психотерапии (эриксоновский гипноз, НЛП, ДПДГ и т. п.). Кроме того, ори­ентация на супружескую пару с обязательным привлечением партнера к обследованию и лечению, безусловно, логична (с учетом парного характера сексуального функциониро­вания), но не всегда полезна и осуществима на практике. По мнению Ю.А. Решетняка (1974), вопрос об участии обо­их партнеров в лечении следует решать дифференцированно с учетом мотивов брака и факторов, связывающих супругов в их совместной жизни. Психотерапевтическая работа не только с пациентом, но и его партнершей, при всех ее оче­видных положительных моментах, невыполнима, например, у одиноких лиц либо при категорическом отказе супруги от сотрудничества в терапевтическом процессе. Поэтому ни коим образом не отрицая значения подходов, всецело сосре­доточенных на межличностной и сексуально-поведенческой адаптации пары, современные психотехнологии существен­но расширяют возможности для индивидуальной терапии лиц, испытывающими сексуальные затруднения, а при необ­ходимости позволяют эффективно работать с обоими парт­нерами.

Таким образом, большой удельный вес психогенных механизмов в развитии половых расстройств требует совер­шенствования психотерапевтических подходов в лечении пациентов сексологического профиля. Анализ имеющей­ся литературы показывает, что существуют две основные тенденции применения психотерапии в сексологической практике. Большинство зарубежных психотерапевтов осу­ществляют лечение психогенных сексуальных дисфункций исключительно в рамках того психотерапевтического под­хода, которого они придерживаются в своей работе. На­против, сексологи ориентированные психотерапевтически, чаще используют интегрированные лечебные программы, в которых на Западе чаще сочетаются бихевиоральный и психодинамический подходы, а в странах СНГ наиболее широко применяется эклектичный набор приемов рацио­нальной, поведенческой и гипносуггестивной психотера­пии, реже - некоторые техники семейной и супружеской

терапии. Несмотря на предпринимаемые исследователями попытки выделить последовательные этапы психотерапии половых дисфункций, за исключением сексотерапевтических программ, большинство психотерапевтических моделей в сексопатологии отличают декларативность и недостаточная структурированность. При этом используется достаточно ограниченный арсенал методов психотерапевтического воз­действия. Игнорируются возможности дифференцирован­ного подхода к выбору наиболее адекватных психотерапев­тических вмешательств у пациентов, страдающих половыми дисфункциями, с учетом особенностей психологических механизмов их сексуальной дезадаптации. Это существенно затрудняет воспроизводимость большинства из предлагае­мых психотерапевтических моделей в реальной сексологи­ческой практике.

Все вышесказанное и побудило автора к поиску и си­стематизации наиболее адекватных в сексологической практике методов психотерапии, которые были интегри­рованы в единую систему и легли в основу оригинального психотерапевтического подхода, первоначально приме­ненного у мужчин, страдающих половыми дисфункциями, а в дальнейшем (с учетом ряда особенностей женской сек­суальности) и при обращении за сексологической помощью женщин.