Центральної нервової системи

Лекція №5

РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ

ІЗ ЗАХВОРЮВАННЯМИ Й ТРАВМАМИ

ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

1.Мозковий інсульт. Причини, клінічний перебіг захворпювання.

2. Реабілітаційні заходи в ранній відновлювальний період.

Реабілітаційна програма в пізхдньому відновному періоді.

1.Загальні відомості про мозковий інсульт. Інсульт — гостре порушен­ня мозкового кровообігу різної локалізації й протяжності, що викликає мор­фологічні порушення в тканинах мозку й зміни функцій центральної нерво­вої системи. Розрізняють геморагічний й ішемічний інсульти. Геморагічний інсульт супроводжується крововиливом у мозок, ішемічний виникає при за­купорці судин тромбом або емболом. У результаті ішемії (недокрів'я) відбувається розм'якшення мозкової тка­нини — інфаркт мозку.

До факторів ризику роз­витку інсульту належать: гене­тична схильність; артеріальна гіпертонія; гіперглікемія; ожи­ріння; недостатня фізична активність; паління; вік; наяв­ність повторних гіпертонічних кризів; індивідуальні особли­вості конституції (пікнічна), режиму життя й харчування; повторні стреси й тривале нервово-психічне перенапру­ження. За наявності трьох і більше несприятливих факто­рів схильність до інсульту збільшується (рис. 3.1—3.4).

Важливо відзначити, що головні причини інсульту — гі­пертонічна хвороба й атеро­склероз судин головного моз­ку, а також хронічний нефрит, захворювання надниркових залоз, хвороби крові.

Рис. 3.1. Інсульт — гостре

порушення кровопостачання

головного мозку

Закупорені кровоносні судини

Рис. 3.2. Закупорення судин ліпід­ними тромбами

Шийка аневризми

Рис. 3.3. Закупо-рення судин кров'я­ними тромбами. Аневризма у місці розгалуження артерій.

Геморагічний інсульт розвивається в результаті розриву судин або гемо­рагічного просочування тканини мозку.

Розрізняють крововиливи у речовину головного мозку (паренхіматоз­ний), під оболонку (субарахноїдальний, субдуральний, епідуральний) і ком­бінований, Субарахноїдально-паренхіматозний крововилив у мозок починається раптово, звичайно вдень, у період активної діяльності, частіше на фоні ви­сокого рівня артеріального тиску.

Характерна риса геморагічного інсульту — наявність загальномозкових симптомів (головний біль, розлад свідомості, блювання, гикавка, бради-або тахікардія). Характерна втрата свідомості, судороги, автоматична жес­тикуляція й вегетативні розлади, зниження, а потім підвищення температу­ри тіла, пітливість, похолодання кінцівок, порушення дихання.

Осередкові симптоми: залежать від локалізації геморагій (рухові пору­шення по гемитипу, розлад чутливості, афазія).

Ішемічний інсульт (інфаркт мозку) розвивається в результаті гострої не­достатності мозкового кровообігу внаслідок стенозу, тромбозу, емболії й спазму мозкових судин. До розвитку ішемічного інсульту призводить ате­росклероз у сполученні з гіпертонічною хворобою та цукровим діабетом, захворювання серця (ревматизм, інфаркт міокарда), захворювання крові, травма. Ішемічний інсульт частіше виникає у хворих літнього віку (після 60 років), в анамнезі цих хворих нерідко стенокардія, інфаркт міокарда, гіпер­тонічні кризи. Інсульт розвивається поступово, частіше вночі або вранці після сну. Провокуючими факторами можуть бути психічна травма, фізичне навантаження, вживання алкоголю. Свідомість ясна, відмічається невелике оглушення, дезорієнтування. Обличчя хворого бліде, зіниці звужені, артері­альний тиск у нормі або знижений. Характерна риса ішемічного інсульту — перевага осередкових симптомів над загальномозковими. З'являються ге­міплегії з боку, протилежного осередку, з боку осередку — центральний парез лицьового, під'язикового нервів, порушення чутливості, афазія.

Невідкладна допомога при інсульті незалежно від його характеру повин­на бути спрямована на відновлення функцій серцево-судинної системи, ди­хання, нормалізацію артеріального тиску, на боротьбу з набряком мозку, порушеннями водно-електролітного балансу й кислотно-основного стану.

Через кілька днів після початку захворювання, коли загальномозкові явища згладжуються, на перший план виступають рухові розлади, що зале­жать від локалізації патологічного процесу. Спочатку розвивається повний в'ялий параліч кінцівок, сухожильні рефлекси відсутні. Приблизно через два тижні атонічні явища замінюються гіпертонічними, тонус м'язів і сухо­жильних рефлексів підвищується. Спастичні явища посилюються і перехо­дять у контрактуру: розгинальну в нозі й згинальну — в руці. Ці симптоми характеризують контрактуру Верніке—Мана, при якій спастичний параліч проявляється в дистальних відділах руки: рука приведена до тулуба, перед­пліччя проноване й зігнуте, зігнуті кисть і пальці. У нозі підвищений тонус розгиначів стегна, гомілки й згиначів стопи. Ці порушення не дозволяють під час ходьби згинати ногу в коліні й розгинати в стопі, утруднені відве­дення й пронація стопи, пальці зігнуті. Нога розігнута в тазостегновому суг­лобі, супінована, відсутнє відведення, стопа звисає.

2. Реабілітаційні заходи в ранньому відновлю-вальному періоді в умовах клініки. Відновлюваль-ний процес, що розпочався, необхідно стимулювати, тренуючи нервово-м'язову систему. Із цією метою вже відносно рано, з початку або з половини друго­го тижня після інсульту, варто призначати масаж і лі­кувальну гімнастику для попередження патологічних домінант у центральній нервовій системі. Процес від­новлення триває місяці й роки, причому рухи ноги відновлюються швидше, ніж диференційовані рухи руки й особливо кисті.

Порушення мозкового кровообігу як геморагічної, так й ішемічної природи викликають ослаблення або випадання різних рухів, чутливості, порушення мовлен­ня й інших функцій. При центральних (спастичних) па­ралічах найчастіше мають місце три види рухових пору­шень: параліч або парез, підвищений м'язовий тонус, гіперрефлексія й мимовільні співдружні рухи — синкінезії, які утруднюють виконання ізольованих активних ру­хів. Для лікування цих порушень використовують різні методичні прийоми: лікування положенням, лікувальну гімнастику, масаж, фізіотерапію [44, 54, 56].

При лікуванні й реабілітації інсультних хворих розрізняють три етапи відновлювального лікування:

I (ранній відновлювальний) — до 3-х місяців;

II (пізній відновлювальний) — до одного року;

III (компенсації залишкових порушень рухових функцій) — більше одно­го року.

Загальні принципи комплексної терапії при інсульті:

• Після інсульту відбувається відновлення функції дихання й серцево-су­динної діяльності.

• 3 поліпшенням загального стану з'являється раніше втрачена свідо­мість й орієнтування в просторі й зовнішньому середовищі.

• На 1—2-гу добу з'являється геміплегія, яка поступово переходить при комплексній терапії в геміпарез, що може зникнути або супроводжуватися залишковими явищами.

• На 3-тю добу при сприятливому перебігу хвороби проявляються міміч­ні рухи й реакція на біль, відбувається підвищення сухожильних рефлексів, відновлення порушеного ковтання й функції тазових органів.

• Через 1—3 тижні після інсульту параліч зменшується, відновлюється тонус м'язів, з'являються синкінезії й довільні рухи.

• Спочатку відновлюються грубі рухи, потім тонкі, спеціалізовані. При звичайній геміплегії спочатку відновлюються рухи в нозі, потім у руці, при­чому рухи в проксимальному відділі (тазостегновому, плечовому суглобах) відновлюються раніше, ніж у дистальному (стопа, кисть, пальці). Несприят­ливими для відновлення рухової функції є прояви болю, гіперкінезів і пору­шення трофіки.

Афазія звичайно супроводжується правобічною геміплегією. Відновлен­ня мовлення при моторній афазії відбувається повільніше, ніж при амнестичній. Поліпшують стан хворого занят­тя з логопедом.

Ступінь відновлення залежить від багатьох факторів: причин за­хворювання, механізмів порушення мозкового кровообігу, розміру й локалізації осередка, частоти інсульту, на­явності синкінезій, гіперкінезів, атаксії, апраксії й афазії.

У ранньому періоді застосовують метод лікування положенням у поєднанні з постільним режимом. Хворого укладають в положення, протилежне контрактурі Верніке—Мана, коли спастичні м'язи роз­тягнуті, а точки прикріплення м'язів-антагоністів зближені. Це зменшує еластичність м'язів, попереджає розвиток стійких кон-трактур, полегшує відновлення активних рухів. При лікуванні поло­женням також застосовують двосегментні лонгети й м'які фіксатори.

- Перше положення лежачи на спині (щит під матрацом) і кориговане положення, протилежне контрактурі Верніке—Мана. Друге положення — лежачи на боці, паретична нога зігнута в тазостегновому й колінному суг­лобах, а пряма рука розміщена уздовж тулуба. При скаргах на оніміння по­ложення змінюють. Регулярне змінення положення не тільки знижує м'язовий тонус, а й поліпшує кровообіг і сприяє попередженню застійних явищ у легенях. Комплекс реабілітаційних заходів у гострих і ранньому відновлюваль-ному періодах інсульту за умов стаціонару:

Нормалізація фізіологічних функцій

Завдання:

Попередження ускладнень (пролежнів, пневмонії, тромбозу глибоких вен тощо). Захід: Правильне положення й регулярні повороти хворого в ліжку, догляд за шкірними покривами. Регулярні пасивні рухи в суглобах кінцівок. Дихальні вправи. Попередження тромбоемболії за допомогою медикаментозних і фізичних засобів.

Завдання:Попередження повторного інсульту. Захід: Призначення антикоагулянтів.

Завдання: Організація лікування супутніх захворювань й ускладнень. Захід: Організація консультацій відповідних фахівців і контроль за виконанням їхніх призначень.

Завдання: Контроль за станом основних систем організму. Захід: Харчування хворого, контроль за кількістю та якістю їжі. При порушенні функції ковтання змінення консистенції їжі. Змінення положення голови й шиї, альтернативне парен­теральне харчування або установка назогастрального зонда. Функція тазових органів: контроль за регулярним спорожнюванням сечового міхура й кишечнику, за необ­хідності — періодична катетеризація сечового міхура, очисні клізми. Догляд за трахеостомою, якщо така є. Допомога у виконанні процедур особистої гігієни

Поліпшення порушених рухових функцій.

Завдання: Попередження наслідків трива­лої нерухомості (контрактур, ортостатичної гіпотензії тощо). Захід: Рання кінезитерапія: пасивні, пасивно-активні й активні вправи, вправи на розтягнення, навчання сидіння, уставання, ходьби.

Завдання: Прискорення процесів спонтан­ного відновлення функцій. Захід: Індивідуальна кінезитерапія, спрямована на збільшення м'язової сили й обсягу рухів, поліпшення координації, тонких рухів пальців, підбір необхідних ортезів і допоміж­них засобів, масаж.

Завдання: Відновлення побутових навичок. Захід: Навчання прийому їжі, виконанню процедур особистої гігієни, вдяганню. _~ -

Поліпшення когнітивних і комунікативних функцій.

1. Виявлення та лікування дизартрії. Вправи для мускулатури лиця та м'язів тренування альтернативних способів комунікації.

2. Виявлення й лікування афазій. Індивідуальні логопедичні заняття

3. Оцінка й тренування когнітивних функцій. Індивідуальні заняття по тренуванню пам'яті, уваги, праксиса, гнозиса.

Психологічна й соціальна допомога

1. Виявлення та лікування психо­емоційних порушень. Психотерапія, фармакотерапія (антидепресанти тощо).

2. Консультативна допомога родині хворого. Навчання правильного догляду за хворим, прийомів масажу й гімнастики.

3. У пізній відновлювальний період руховий режим розширений, прово­диться переведення хворого в положення сидячи, потім стоячи й навчання ходьби. Виконуються рухи в усіх суглобах здорової кінцівки по повній амплі­туді, додаються вправи для м'язів тулуба, збільшується кількість повторів і

тренування активних рухів у паралельних кінцівках. Заняття починаються зі здорової кінцівки й поступово навантаження збільшується.

Для поліпшення функції дихання застосовуються дихальні вправи, які сприяють збільшенню рухливості діафрагми й сповільненню частоти дихан­ня. Дихальна гімнастика протягом усього курсу лікування виключає затрим­ку дихання, вправи з натужуванням, глибокі вдихи й велику кількість повто­рень. Спочатку рекомендуються статичні дихальні вправи, потім динамічні, які необхідно поєднувати зі спеціальними вправами. ;

Пасивні вправи виконуються плавно, повільно, не завдаючи болю, ізольовано в кожному суглобі. Амплітуда збільшується поступово, положення завжди протилежне контрактурі Верніке—Мана. Вправи повторюють багаторазово по 10—15 разів у кожному суглобі. У гос­трому періоді (3—4-й день) пасивні рухи починають із дистальних відділів кінцівок для поліпшення периферичного кровообігу, потім у рух утягують середні й великі суглоби.

При спастичній геміплегії (7—10-й день) пасивні вправи починають із ве­ликих суглобів, поступово переходячи на дрібні групи м'язів. Така послі­довність попереджає виникнення синкінезій і знижує м'язовий тонус.

Серед пасивних вправ необхідно виділити пасивну імітацію ходьби, що слугує підготовкою хворого до ходьби ще в період його перебування в ліжку: зігнутих у колінних сугло­бах, здійснює їх навперемінне згинання й розгинання в колінних і тазостегнових суглобах з одночасним ковзанням стоп по ліжку.

Виконуючи пасивні рухи, особливу увагу приділяють пригніченню синкінезій у паралізованих кінцівках (табл. 3.2).

Таблиця 3.2. Синергічні паттерни при відновленні рухів після інсульту

Верхня кінцівка		Нижня кінцівка
	Згинальні синергїі
Згинання у плечовому суглобі		Згинання в тазостегновому суглобі
Відведення в плечовому суглобі		Відведення в тазостегновому суглобі
Зовнішня ротація плеча		Зовнішня ротація стегна
Згинання в ліктьовому суглобі		Згинання в колінному суглобі
Супінація передпліччя		Супінація стопи
Згинання в кистьовому суглобі		Тильне згинання стопи
Згинання пальців кисті		Розгинання пальців стопи
	Розгинальні синергїі
Розгинання в плечовому суглобі		Розгинання в тазостегновому суглобі
Приведення в плечовому суглобі		Приведення в тазостегновому суглобі
Розгинання в ліктьовому суглобі		Розгинання ноги в колінному суглобі
Пронація передпліччя		Пронація стопи
Розгинання в кистьовому суглобі		Підошовне згинання стопи
Розгинання пальців		Згинання пальців

При рухах нижньою кінцівкою з метою поперед­ження проявів синкінезій паретичної руки хворому рекомендують зчепити пальці кистей рук у положен­ні "замок", або обхопити долонями ліктьові сугло­би, як це зображено на рис. 3.8. Можливо також використання такого прийому: у той час як мето­дист робить пасивні вправи в паретичній нозі, хво­рий за допомогою здорової руки робить паретич-ною рукою рух, зворотний синкінетичному. Для по­передження синкінезій у нозі при виконанні рухів верхніми кінцівками ногу з боку ураження можна фіксувати лонгетою або рукою методиста .

Відновлення активних рухів. Відомо, що актив­ну гімнастику при відсутності протипоказань почина­ють при ішемічному інсульті через 7 —10 днів, при ге-морагічном — через 15—20 днів від початку хвороби. Основна вимога — суворе дозування навантаження й поступове його збільшення. Дозування навантаження здійснюється амплітудою, темпом і кількістю повторень руху, ступенем фізичного напруження. Виділяють вправи на статичне напруження, при виконанні яких відбувається тонічне напруження м'яза, і вправи дина­мічного характеру, що супроводжуються виконанням рухів. При грубих парезах активну гімнастику починають із вправ статичного характеру, як найбільш легких. Ці вправи складаються з утримання сегментів кінцівки в наданому їм положенні, при цьому дуже важливо вибрати правильне вихід­не положення (табл. 3.3

Таблиця 3.3. Вправи для статичного напруження м'язів кінцівок

№ з/п	Вправа	Вихідне положення й методика виконання
1.     2.	Статичне напруження м'язів-розгиначів кисті Статичне напруження м'язів-згиначів передпліччя	Лежачи на горизонтальній площині на спині, плече парале­льне тулубу, передпліччя зігнуте під кутом 90° і займає вертикальне положення. Методист підтримує передпліччя хворого, який намагаєть­ся здійснити статичне напруження м'язів-розгиначів кисті Лежачи на горизонтальній площині на спині, плече парале­льне тулубу, передпліччя зігнуте під кутом 90° і займає вертикальне положення. Методист підтримує передпліччя в цьому положенні, взяв­шись за кисть хворого, хворий намагається здійснити стати­чне напруження м'язів-згиначів передпліччя
		Закінчення табл. 3.3
№	Вправа	Вихідне положення й методика виконання
3.     4.   5.   6.     7.     8.	Статичне напруження м'язів розгиначів передпліччя Статичне напруження м'язів,що дійснюють тильне згинання стопи Статичне напруження м'язіврозгиначівгомілки. Статичне напруження м'язів-згиначів гомілки Статичне напруження м'язів-згиначів стегна	Лежачи на горизонтальній площині на спині, руку, розігнуту в ліктьовому суглобі, піднімають угору. Методист, взявшись за плече, утримує руку у вертикальному положенні, хворий намагається здійснити статичне напруження м'язів, розгина­ючих передпліччя Лежачи на горизонтальній площині на спині, руки уздовж тулуба, здорова нога зігнута в колінному суглобі й упираєть­ся стопою у ліжко, паретична нога укладається на здорову, гомілка розташовується в горизонтальній площині. Хворий намагається здійснити статичне напруження м'язів, що здійснюють тильне згинання стопи Лежачи на горизонтальній площині на спині, руки уздовж тулуба, здорова нога зігнута в колінному суглобі й упираєть­ся стопою у ліжко, паретична нога укладається на здорову, потім гомілка паретичної ноги розгинається в колінному суг­лобі на 180° і підтримується методистом. Хворий намагаєть­ся утримати гомілку в наданому вертикальному положенні Лежачи на животі, зігнута в колінному суглобі під кутом 90° гомілка розташовується у вертикальній площині й підтриму­ється методистом. Хворий намагається утримати гомілку в наданому вертикальному положенні Лежачи на горизонтальній площині на спині, паретична нога згинається під прямим кутом у тазостегновому й колінному суглобах, гомілка підтримується методистом. Хворий нама­гається утримати стегно в наданому вертикальному поло­женні

Вправи динамічного характеру виконуються в першу чергу для м'язів, тонус яких зазвичай не підвищується: для м'язів, що відводять плече, супінаторів; розгиначів передпліччя, кисті й пальців; м'язів, що відводять стег­но; згиначів гомілки й стопи. При виражених парезах лікувальну гімнастику починають із ідеомоторних вправ (хворий спочатку повинен подумки уявити собі заданий рух, потім спробувати виконати його, даючи словесну оцінку виконаним діям) і рухів у полегшених вихідних положеннях.

Полегшені положення передбачають усунення дії ваги кінцівки й сили тертя, що утрудняють виконання рухів. Для цього активні рухи виконують­ся в горизонтальній площині на гладкій слизькій поверхні з використанням системи блоків, гамачків і за допомогою методиста, що підтримує сегменти кінцівки нижче й вище працюючого суглоба.

Особливу увагу необхідно приділяти тренуванню ізольованих рухів у суглобах. Для цього використовують прийом легкого опору активно­му руху, що дозволяє методисту-реабілітологу диференційовано регу­лювати напруження в окремих м'язових групах. Активні рухи протидіють формуванню контрактур і відновлюють ізольовану активність рухів. Спочатку рекомендуються пасивні впра­ви, потім — у посиланні імпульсу. Закінчувати процедуру необхідно активними рухами.

Вправи виконуються повільно (4—6 разів). У вихідне положення кінців­ка повертається пасивно. Фізичні вправи починають виконувати спочатку за допомогою, потім самостійно, у подальшому з опором і закінчують із протидією. Необхідно навчати хворого переборювати силу тяжіння кінцівки при русі вниз. Особлива увага звертається на відновлення м'язів-розгиначів пальців, кисті й відновлення руху першого пальця (відведення, приведення, розгинання, протиставлення).

Поступово необхідно ускладнювати вихідні положення і збільшувати навантаження, однак всі реабілітаційні заходи повинні здійснюватися таким чином, аби не тільки одержати максимально можливий відновлювальний ефект, а й уникнути можливої травматизації паралізованих кінцівок хворо­го та його самого.

Відновлення опорної функції, навичок ходьби й координації рухів. Через 3—4 тижні від початку захворювання з урахуванням за­гального стану хворого необхідно розпочати відновлення навичок ходьби.

1. Імітація ходьби зігнутими ногами у вихід­ному положенні лежачи, потім сидячи.

2. Перенесення ваги тіла з однієї ноги на ін­шу у вихідному положенні стоячи, ноги на ши­рині плечей, потім переступання з ноги на ногу.

3. Кроки на місці у нерухомої опори.

4. Положення стоячи на паретичній нозі, здорова піднята.

5. Ходьба у нерухомої опори (спинка ліжка, бруси) і з рухомою опорою (стілець, ходунці, милиця, ціпок) або без неї.

При відновленні механізму ходьби необхід­но стежити за рівномірним розподілом ваги тіла на паретичну й здорову кінцівки. Кроки повинні бути чіткими, невеликими, однаковими, без відве­дення й з опорою на всю ступню. Потім рекомендується навчати ходьби без опори, ускладнених видів ходьби (приставні кроки, переступання, ходь­ба слідами), ходьби по сходах і ходьби в поєднанні з різними фізичними вправами (рис. 3.16).

У результаті втрати узгодженості між процесами гальмування й збуд­ження в центральній нервовій системі у хворих на інсульт порушується ко­ординація рухів (атаксія). Рухи стають неточними, уповільненими, несприт-ними. Кожен руховий акт супроводжується тремтінням. ■

Відновлення координації рухів можна розпочинати, коли у хворого відновилися активні рухи, відсутня м'язова гіпертонія, зменшилися синкінезії. Для відновлювання й удосконалювання координації ру­хів рекомендується виконувати найпростіші вправи з різних вихід­них положень, одночасно й по черзі з послідовним включенням ве­ликої кількості м'язових груп. Всі рухи повинні бути узгоджені.

Поступово вправи ускладнюються за рахунок зміни вихідних положень, темпу, ритму, амплітуди, напрямку руху, збільшення кількості м'язових груп, обтяження й опори, виконання вправ на обмеженій площі (сліди, квадрати, доріжки), із заплющеними очима, кидків і ловлі м'яча на точність.

При порушенні вестибулярних функцій для збереження рівноваги засто­совуються вправи, пов'язані зі зміною положення голови й тулуба в просто­рі з різних вихідних положень, нахили й повороти з розплющеними й зап­лющеними очима, ходьба по колу, зі зміненням напрямку, із прискоренням темпу, зі зменшенням площі опори, на висоті, по похилій площині. .....„ ;|

Прийоми догляду за хворими з геміпарезом й апраксією. В інсуль-тних хворих часто має місце порушення цілеспрямованості дії, правильної,

доцільної послідовності складних рухів при збереженні м'язової сили й ко­ординації рухів (апраксія). У хворих на апраксію губляться навички пра­вильного користування предметами домашнього побуту, порушується уяв­лення про просторові співвідношення. Тому всі реабілітаційні заходи повин­ні проводитися таким чином, аби не тільки одержати максимально можли­вий відновлювальний ефект, а й уникнути травматизації паралізованих кін­цівок.. Починаючи заняття із хворими на апраксію, необхідно враховувати, що виконання складної дії засвоюється важко, тому її треба розчленувати на частини. Наприклад: навчання вдягання піжами варто спочатку освоїти на одну руку, потім за допомогою на іншу, надалі навчити розправляння ко­мірця, рукавів і застібання ґудзиків.

\ У процедуру лікувальної гімнастики також рекомендується включати рух по наслідуванню, виконання завдання перед дзеркалом, а також із час­тин рухів скласти цілий руховий акт.

Заняття проводяться регулярно, з багаторазовим повторенням, суворо індивідуально, з урахуванням перебігу відновлювального процесу, пору­шень інтелекту, наявності апраксії, афазії, фізичної підготовленості, віку. Відновлення втрачених рухів — процес, який триває від 2—3 місяців до 2—3 років.

Відновлення побутових навичок й елементів самообслуговування. У період постклінічної реабілітації інсультних хворих особливо активно не­обхідно тренувати побутові й трудові навички, елементи самообслуговуван­ня. Всі ці навички тренують й у період лікування в клініці на спеціальних навчально-тренувальних стендах, із застосуванням вправ для дрібних м'язових груп. Хворому необхідно засвоїти й виконувати спочатку здоро­вою, а потім хворою рукою вмикання й вимикання електроприладів, вими­качів, кранів, набір телефонного номера, відкривання дверних замків, засу­вок, треба навчити вдягатися, застібати й розстібати ґудзики, взуватися. У домашніх умовах хворого варто частіше залучати до виконання посильної роботи удома, тому що це не тільки тренує його рухові навички, а й поліп­шує настрій, сприяє самоствердженню. Поступово коло обов'язків хворого розширюється, всі доручення виконуються без сторонньої допомоги.

Хворі після інсульту не завжди можуть повернутися до колишньої тру­дової діяльності, тоді їм необхідно переучуватися й опановувати посильну роботу.

Повільніше чим рух відновлюється мовлення, процес може тривати рік, три й більше. В цьому випадку головна роль відводиться родині. Не можна допускати мовленнєвої ізоляції хворого, необхідно з ним обговорювати проблеми, задавати питання, читати. Це сприяє відновленню розуміння мови. При гарному самопочутті хворого заняття лікувальною гімнастикою й занят­тя з відновлення мовлення можуть тривати 30—40 хв по 2 рази на день.

Під час занять фізичними вправами й відновлення цілеспрямованих дій необхідно чергувати роботу з відпочинком, використовуючи вправи на роз­слаблення, здійснювати постійний контроль за реакцією хворого на наван-

таження. Хворому треба постійно нагадувати, що втрачені рухи відновлю­ються лише при регулярному тренуванні.

Схема занять лікувальною гімнастикою в ранньому відновлювальному періоді при постільному режимі

Завдання: загальнотонізуючий вплив, профілактика застійних явищ у легенях, активізація периферичного кровообігу, поліпшення трофіки у па-ретичних кінцівках. і

Вихідне положення: лежачи на спині, на боці.

| Застосовуються: пасивна гімнастика, лікування положенням, активні вправи в дрібних суглобах здорових кінцівок, дихальна гімнастика, вправи для очей, масаж.

Темп повільний, амплітуда мала, тривалість заняття 10—15 хв. Лікуван­ня корекцією положення (положення, протилежне позі Верніке—Мана).

Схема занять лікувальною гімнастикою в ранньому відновлювальному періоді при палатному режимі

Завдання: загальнотонізуючий вплив, зниження гіпертонусу м'язів, проти­дія синкінезіям, стимуляція рухів в активному розгинанні передпліччя й сто­пи, згинанні в колінному й тазостегновому суглобах паретичної кінцівки. Сти­муляція відновлення активного розгинання пальців, кисті й стопи. Перехід у положення сидячи. Навчання самостійного переходу в положення стоячи.

Вихідне положення: лежачи на спині, на боці, сидячи, стоячи з опорою.

Застосовуються: пасивна гімнастика, корекція положенням, активні вправи в усіх суглобах здорових кінцівок, посилання імпульсу до скорочен­ня розгиначів передпліччя й стопи, згинання в колінному й тазостегновому суглобах, пасивна й активна протидія синкінезіям; активні вправи за допо­могою на розгинання й супінацію передпліччя, відведення, згинання й роз­гинання плеча, згинання ноги в колінному й тазостегновому суглобах, са­мостійний перехід у положення сидячи, стоячи з опорою; різні види ходь­би: сидячи, стоячи з опорою, по палаті, по коридору, з подоланням переш­код, по сходах; включають елементи самообслуговування у масаж.

Темп повільний й середній, амплітуда повна в здорових кінцівках, мала — у паретичних. Тривалість заняття — 25—ЗО хв. Закінчити процедуру лі­кувальної гімнастики необхідно коригованим положенням, протилежним позі Верніке—Мана, протягом 15—30 хв.

Схема занять лікувальною гімнастикою у відновлювальному періоді при вільному режимі

Завдання: загальнотонізуючий вплив, поліпшення трофіки тканин паре­тичних кінцівок, зниження гіпертонусу м'язів, протидія синкінезіям, профі­лактика контрактур, тугорухливості, м'язової атрофії, тренування активних рухів у паретичних кінцівках. Відновлення навички ходьби. Розвиток побу­тових і трудових навичок.

Вихідні положення: лежачи, сидячи, стоячи з опорою, стоячи.

Застосовуються: активні вправи для здорових і паретичних кінцівок, дихальна гімнастика, навчання м'язового розслаблення, синхронне вико­нання вправ для здорових і паретичних кінцівок, вправи із предметами, з обтяженням, ходьба з опорою, за допомогою, пригнічення синкінезій воль­овим зусиллям, праце- і механотерапія; корекція положенням; масаж.

Темп середній, амплітуда — від малої до повної. Тривалість заняття 30—45 хв (за можливості 2 рази на день).

Схема занять лікувальною гімнастикою у пізньому відновлювальному періоді при тренувальному режимі

Завдання: загальнотонізуючий вплив, усунення залишкових порушень рухової та іншої функцій, поліпшення постави, координації рухів, удоскона-

лювання активного розслаблення спазмованих м'язів, активних рухів паре-тичних кінцівок, зміцнення розтягнутих м'язів, збільшення амплітуди рухів, поліпшення керування рухами кінцівок і тулуба, активна протидія синкінезі-ям, удосконалювання механізму ходьби, правильної постави й ходи. Розви­ток побутових і трудових навичок.

Вихідні положення: лежачи, сидячи, стоячи, у русі.

Застосовуються: активні рухи здоровими й паретичними кінцівками: синхронні, з обтяженням, з опором, з гумою, з предметами, у "шведської" стінки; вправи для зміцнення м'язів спини; плечового пояса; корекція де­фектів постави; вправи за завданням, перед дзеркалом, на навчально-тре­нувальному стенді; вольове подолання синкінезій; швидкісно-силові вправи за завданням; ходьба по слідовій доріжці, з "переступанням"; найпростіші вправи в русі, вправи для поліпшення й тренування координації рухів, пра­вильної постави; завдання з самообслуговування, працетерапія; робота на тренажерах; вправи у воді; лікувальне плавання.

Темп середній та із прискоренням, амплітуда середня й повна. Трива­лість заняття 40—50 хв (2—3 рази на день).

Спеціальні лікувально-гімнастичні вправи для верхніх кінцівок

1. ВП — лежачи на спині, зімкнуті стопи упираються підошвами в спин­ку ліжка (ящик). Здоровою кистю обхопити лікоть паретичної руки, ура­жена кисть обхоплює плече здорової руки. На рахунок 1—2 повільно під­няти зігнуті руки вгору, торкнувшись спинки ліжка над головою; на рахунок З—4 повернутися у ВП. Спочатку вправа виконується за допомогою, потім самостійно. При виконанні вправи стежити за положенням ураженої ноги й при спробі до руху міцно фіксувати стопу. Виконується у ВП лежачи, сидя­чи на стільці, потім стоячи перед дзеркалом.

2. ВП — лежачи на спині, зімкнуті стопи упираються у спинку ліжка. Кис­ті рук зімкнуті у "замок" і лежать на стегнах (великий палець паретичної ру­ки лежить зверху). На рахунок 1 повільно зігнути руки в ліктьових суглобах і покласти на груди, при цьому розвести долоні, пальці зчеплені, передпліччя проновані; на рахунок 2 підняти руки вгору за голову; на рахунок 3 схреще­ні руки покласти на груди; на рахунок 4 повернутися у ВП. При відведенні рук угору за голову здоровою рукою необхідно тягти догори хвору руку й із силовим напруженням втримувати зімкнуті в "замок" руки на середній лінії.

3. ВП — лежачи на здоровому боці з витягнутими ногами. Здоровою рукою обхопити передпліччя хворої руки. На рахунок 1—2 відвести плечі від тулуба догори ліктем; на рахунок 3—4 повернутися у ВП.

4. ВП — сидячи хворим боком до столу, покласти на стіл витягнуту ру­ку. Методист однією рукою захоплює кисть хворого, а іншою — фіксує плече у місці ліктьового згину. На рахунок 1—2, легко струшуючи, повіль­но згинає руку в ліктьовому суглобі, на рахунок 3—4 розгинає.

5. ВП — сидячи обличчям до столу, покласти на стіл зігнуту в лікті під прямим кутом уражену руку долонею вниз (передпліччя лежить уздовж стола). Пальці розведені й випрямлені. На рахунок 1—2 методист однією рукою притискає кисть хворого до столу, одночасно іншою рукою піднімає

лікоть хворої руки догори, легко струшуючи, на рахунок 3—4 повернутися у ВП.

6. ВП — сидячи за столом, кисть ураженої руки з випрямленими й роз­веденими пальцями покласти на стіл перед собою. На рахунок 1—4 проро­бити кругові рухи ліктем у різні боки, зберігаючи положення кисті на столі й доводячи кут розгинання у променезап'ястковому суглобі до прямого. Повернутися у ВП.

7. ВП — сидячи на стільці, ноги на ширині плечей, кисть хворої руки з випрямленими й розведеними пальцями долонею вниз підкласти під хворе стегно. Методист однією рукою притримує плече, іншою обхоплює ліктьо­вий суглоб і випрямляє руку в лікті, легко струшуючи її. При виконанні вправи необхідно стежити, щоб кисть хворої руки була щільно притиснута стегном до стола.

8. ВП — сидячи хворим боком до спинки стільця. Підкласти кисть здо­рової руки під пахву хворої й звісити хвору руку зі спинки стільця (на спин­ку стільця попередньо повісити махровий рушник для зм'якшення). Повіль­но розгойдувати руку, поступово збільшуючи амплітуду.

9. ВП — сидячи обличчям до столу, покласти хвору руку на стіл доло­нею вниз, пальці випрямлені. Методист однією рукою обхоплює великий палець, іншою — чотири інші й робить максимальне розгинання складених разом чотирьох пальців з одночасним розгинанням і відведенням великого пальця хворої руки. У такому положенні кисть необхідно втримувати протя­гом 1—2 хв, поки не розслабляться м'язи.

10. ВП — стоячи перед столом, уздовж краю стола покласти кисть хво­рої руки на стіл. Долонею здорової руки натискати на тильну поверхню кисті хворої руки, розпрямляючи й розводячи її пальці.

11. ВП — стоячи перед столом, паралельно його краю покласти кисть здорової руки на хвору пальцями всередину, долонями назовні, руки вип­рямлені в ліктьових суглобах. На рахунок 1—2 нахилитися вперед і лягти на зігнуті в ліктях руки, лікті паралельні краю стола; на рахунок 3—4 утри­мувати положення, зближаючи плече й передпліччя; на рахунок 5—6 по­вернутися у ВП.

12. ВП — стоячи перед дзеркалом, ноги на ширині плечей, руки спере­ду, кисті зімкнуті в "замок" долонями вниз. На рахунок 1 підняти зімкнуті руки перед грудьми долонями вперед; на рахунок 2 підняти руки вгору, до­лонями догори; 3 — опустити руки за голову, долоні на потилиці; на раху­нок 4 розімкнути кисті й відвести руки в сторони, намагаючись утримати кілька секунд руки з випрямленими пальцями в горизонтальному положен­ні. Повернутися у ВП.

13. ВП — сидячи за столом, руки на столі з опорою на лікті, кисті вго­рі долонями одна до одної. Натискати кистю здорової руки на кисть і паль­ці хворої, поступово розгинаючи пальці й відводячи великий палець під ку­том 90°.

14. ВП — таке саме, пальці переплетені між собою, великий палець хво­рої руки розміщений над здоровим. На рахунок 1—2 підняти лікоть здоро­вої руки й, натискаючи долонею здорової руки на долоню ураженої, роз­гинати кисть, на рахунок 3—4 повільно опустити лікоть і повернутися у ВП.

15. ВП — сидячи за столом, кисть і передпліччя на столі. Виконувати відведення убік великого пальця; розведення й приведення пальців; розги­нання чотирьох пальців разом і поодинці; постукування пальцями по столу; розгинання нігтьових фаланг пальців з розведенням і приведенням пальців; всі ці вправи повторити з обтяженням здоровою кистю й опором.

16. ВП — сидячи за столом. Тренування дрібних рухів пальцями: засті­бання й розстібання ґудзиків, зав'язування стрічечок, шнурування пояса, збирання іграшок, пірамід, конструкторів, стискання гумових м'ячів, підки­дання й ловлення м'яча (м'яч прив'язаний довгою поворозкою до куртки хворого), правильне втримання ручки, ложки (прикріпити до пальця тонкою гумовою стрічкою).

Спеціальні лікувально-гімнастичні вправи для нижніх кінцівок

1. ВП — лежачи на спині, руки зігнуті у ліктьовому суглобі, підняті уго­ру пальці переплетені під головою. На рахунок 1 зігнути ногу в колінному й тазостегновому суглобах; на рахунок 2—3 кругові рухи коліном; на раху­нок 4 повернутися у ВП. Спочатку виконати вправи здоровою ногою, потім паретичною. !\; л'

2. ВП — лежачи на спині, руки уздовж тулуба. На рахунок 1 підняти но­гу, обхопивши стегно кистями обох рук; на рахунок 2—3 згинання, розги­нання і кругові рухи в колінному й гомілковостопному суглобах; на рахунок 4 повернутися у ВП (виконати спочатку здоровою, потім паретичною ногою).

3. ВП — лежачи на спині, уражена нога лежить на здоровій, руки під головою. На рахунок 1—2 здоровою ногою підняти хвору ногу (спочатку за допомогою гумового ременя, потім самостійно); на рахунок 3—4 повер­нутися у ВП.

4. ВП — сидячи на кушетці з опорою на кисті рук, стопи разом. На ра­хунок 1—2 поворот обох стіп убік ураженої ноги; на рахунок 3—4 повер­нутися у ВП. Те саме убік здорової ноги. Виконувати вправи із твердою опорою ніг об підлогу, щоб не було супінації ураженої ноги.

5. ВП — стоячи, уражена нога на лаві, здорова на підлозі. Кисті, скла­дені в "замок", опираються на зігнуте стегно. На рахунок 1—2 погойдую­чись нахилитися вперед, згинаючи ногу в колінному й гомілковостопному суглобах, намагаючись наблизити гомілку до стопи; 3—4 повернутися в ВП. При виконанні вправи методист із зусиллям фіксує п'яту, не допускаючи відриву від лави.

6. ВП — стоячи обличчям до гімнастичної стінки, обхопивши рейку ру­ками на рівні стегон, присідання на пальцях із з'єднанням п'ят. Методист контролює, щоб нижня частина тулуба не поверталася у хворий бік, кут між стегном і гомілкою повинен бути гострим й однаковим, п'яти на одно­му рівні.

7. ВП — лежачи на животі, з опорою на зігнуті в ліктях руки, кисті пе­ред грудьми стиснуті в "замок", гомілка паретичної ноги лежить на здоро­вій. На рахунок 1—2 здоровою ногою підняти уражену, згинаючи ногу в колінному суглобі; на рахунок 3—4 повернутися у ВП.

8. ВП — стоячи спиною до гімнастичної стінки зі зведеними ногами, ру­ки вгору, хват руками за верхню рейку (хвора рука в променезап'ястково-

му суглобі фіксована гумою стрічкою до поперечини). На рахунок 1 — 2, опираючись щільно об підлогу, зігнути паретичну ногу в тазостегновому суглобі; на рахунок 3—4 повернутися у ВП. Стежити за правильним поло­женням ураженої ноги (нога пронована, носок на себе).

9. Навчання правильної ходьби з метою закріплення навички правильно ставити стопи. Варто ходити по доріжці з намальованими на ній слідами стіп, так само переборювати перешкоди висотою 5—15 см, поставлені пе­ред контурами стіп.

У деяких хворих спостерігаються мимовільні співдружні рухи (синкінезії): хворий при кашлі, чханні згинає ногу в коліні, одночасно згинається хвора рука в лікті й кисті.

Усунення співдружних дискінезій.

1. ВП — сидячи на стільці, уражена нога покладена на здорову, кисті зведені в "замок" перед грудьми. На рахунок 1—2 тильне згинання стопи й розгинання, згинання ноги в колінному суглобі, одночасно хворий розгинає кисть хворої руки в променезап'ястковому суглобі; на рахунок 3—4 повер­нутися у ВП і розслабитися.

2. ВП — сидячи за столом, руки на столі. Придавити здоровою кистю хвору долонею вниз. На рахунок 1—2 повільно згинати хвору ногу в коліні (самостійно або за допомогою здорової ноги), одночасно втримуючи руку в розігнутому положенні; на рахунок 3—4 — розслабитися, повернутися у ВП.

3. ВП — сидячи на стільці, витягнуті вперед руки покласти на тростину (ціпок), кисть здорової руки зверху, тростина поставлена збоку від хворої ноги. На рахунок 1—2 покласти хвору ногу на коліно здорової, руки при цьому втримувати розігнутими; на рахунок 3—4 повернутися у ВП. Те саме виконати іншою ногою.

4. ВП — стоячи у ліжка, здоровою рукою, просунутою через спинку ліжка, хворий утримує рівновагу. На рахунок 1—2, піднімаючи паретичну ногу на табурет (висоту треба збільшувати від вправи до вправи), розгина­ти пальці й кисть ураженої руки, відводячи великий палець убік; на рахунок З—4 повернутися у ВП.

5. ВП — стоячи, хвора нога ставиться на край табурета, стопа щільно притиснута. Відвести великий палець стопи й зігнути його півколом донизу за край кришки при одночасному розведенні інших пальців.

6. ВП — стоячи біля стола на коліні паретичной ноги, опираючись на руки зігнуті в ліктях і зчеплені в замок. На рахунок 1—2 опустити руки перед со­бою на ліктьовий край передпліччя й присісти на хвору ногу; на рахунок 3—4 повернутися у ВП. При розгинанні й згинанні в ліктьових суглобах суворо сте­жити за правильним розташуванням рук (по середній лінії тіла) і активно бо­ротися здоровою кистю з наступаючими синкінезіями в ураженій.

7. ВП — сидячи на стільці, хвора нога прикріплена спеціальною гумо­вою стрічкою до ніжки стільця, стопа в положенні тильного згинання. На рахунок 1 розігнути ногу в колінному суглобі, переборюючи опір гумової стрічки. Рука втримується в розігнутому положенні, кисть із розігнутими пальцями — в положенні тильного згинання й легкій супінації; на рахунок 3—4 повернутися у ВП.

Диференційовані реабілітаційні програми в пізньому відновлю-вальному й резидуальному періодах захворювання. Пошук нових ме­тодик індивідуальної кінезитерапії для хворих після інсульту постійно три­ває. Цікаві методики представлені багатьма авторами, які пропонують на постклінічному етапі реабілітації велику увагу приділяти самостійним за­няттям, а на амбулаторному — процедурам лікувальної гімнастики. Для цього хворий повинен знати техніку виконання рекомендованих вправ і послідовність їх виконання (лежачи, сидячи, стоячи, у русі). Необхідно чергувати активні форми (лікувальна гімнастика, ходьба, механо-, праце-, терапія) з пасивним відпочинком і дихальною гімнастикою.

Реабілітологи вважають, що в пізньому відновлювальному й резиду­альному періодах інсульту лікувальна гімнастика повинна бути спрямова­на головним чином на компенсацію порушених функцій, яка має ґрунтува­тися на включенні ланок, що підлягають охороні і функціональній перебу­дові. Акцент роблять на тренуванні побутових навичок й елементів само­обслуговування, закріпленні окремих рухів, різних варіантів ходьби, вико­нанні вправ із предметами для розвитку практичних навичок (захоплення предметів, застібання, розстібання тощо). У табл. 3.6 — 3.8 запропоновано приблизні комплекси вправ групової, індивідуальної гімнастики на ам­булаторному етапі лікування, а також спеціальні вправи на відновлен­ня рухової функції неврологічних хворих зі спастичною геміплегією.