Гистрионическое личностное расстройство

Слово "гистрионический" происходит от латинского "histrio", в свою очередь заимствованного из этруского термина "актер на сцене". Таким образом, "гистрионический" обозначает театральный, сверхэмоциональный и, в отличие от термина "истерический" (от слова hysterus – матка), не подчеркивает гендерную предпочтительность. ["Истерия" была широко распространенным диагнозом в конце XIX и начале XX века, преимущественно у женщин. Elaine Schwalter (1987) указывает, что в то же время "истерия" стала преобладающим дискриминирующим термином, употребляющимся с целью подчеркнуть, что "сумаcшествие присуще женщинам"].

Термин "гистрионический" выступает как замена термина "истерический", в связи с тем, что последний получил бытовое распространение, оскорбительное для пациента. Понятие "гистрионический" употребляется в двух смыслах. С одной стороны, это характеристика каких-то состояний, которые могут проявляться кратковременно в виде различных гистрионических, истерических признаков или симптомов. С другой, – это состояние (личностное расстройство), которое представляет собой определенную организацию личности. В классификации DSM-IV выделяется ряд признаков, характерных для гистрионического личностного расстройства (ГЛР), кроме того, обращается внимание на не относящиеся к этому расстройству психические нарушения конверсионного и диссоциативного характера. Значимость такого выделения чрезвычайно важна, потому что часто в случае диагностики конверсионного расстройства, делается заключение, что этот пациент относится к гистрионической (истерической) личности, что не является правильным. Эти состояния могут сочетаться, а могут и нет. То же самое относится к диссоциации.

Гистрионическим личностям присущи чрезмерная эксцессивная эмоциональность и поиск внимания. Выделяется ряд признаков, четырех из которых достаточно для клинической диагностики гистрионического личностного расстройства:

1. Лица с гистрионической организацией личности постоянно ищут и требуют от окружающих положительной оценки (одобрения, подтверждения правильности своих действий, своих качеств). Поиск положительных подкреплений объясняется тем, что в ситуациях общения эти люди стараются стянуть на себя внимание окружающих. Например, более громко, чем другие разговаривают, громко смеются, что-то восклицают, хохочут и др. Если их действия не вызывают ответной реакции, могут "выкинуть еще какой-нибудь номер", что-нибудь разбить и пр. с целью любой ценой сконцентрировать внимание на себе. Главное – не оказаться в одиночестве. Им важно, чтобы рядом с ними кто-то был, слушал только их, проявлял в их адрес знаки расположения.

2. Они неадекватно сексуально соблазнительны в поведении, одежде, внешнем виде, во всем, что не может не остаться без внимания окружающих. Даже, если то, что они делают, не соотносится с общепринятыми нормами и правилами и является вызовом, это не меняет их планов.

3. Чрезвычайная концентрированность на собственной физической привлекательности. Даже в момент расслабленного состояния, они не перестают думать об этом. Эта сверхдоминантная идея занимает все их время. Поэтому они так болезненно реагируют на критические замечания в адрес своего внешнего вида.

4. Неадекватное, преувеличенное выражение эмоций. При встрече с малознакомыми людьми они могут обниматься с ними так, как будто давно их знают; проявляют эмоции радости по совершенно незначительному поводу. Таким же образом выражаются отрицательные эмоции. Они плачут, всхлипывают, заламывают руки по различным мелким, сентиментальным случаям и событиям, безудержно рыдают. Состояния эти, обычно, кратковременны и довольно быстро сменяются другими, во время которых они приходят в себя и ведут себя таким образом, как будто ничего не происходило. Отрицательное состояние может смениться противоположным. Это создает впечатление неискренности, игры, ролевого поведения.

5. Они чувствуют себя крайне дискомфортно во всех ситуациях, в которых не являются центром внимания. С целью изменения расстановки сил, могут вести себя вызывающе, устраивать конфликты, "сцены" и т.д.

6. Проявляют внезапное изменение эмоциональных выражений. В отличие от пограничных личностей, лица с гистрионическим личностным расстройством в эмоциональных выражениях демонстрируют "плоскость" и отсутствие глубины эмоций.

7. Они очень эгоцентричны, действуют по принципу немедленной сатисфакции желаемого со стремлением тут же получить то, что хотят. Им трудно ждать, проявлять терпение, отложить удовлетворение своих желаний. Они не толерантны к затруднениям. В отличие от пограничных лиц, во время импульсивности, не совершают опасных для своей жизни и жизни окружающих поступков.

8. Их речевая продукция чрезвычайно импрессионистична. В употребляемых речевых оборотах отсутствуют конкретные детали, четкая специфика происходящего, они ограничиваются поверхностными характеристиками, например: "Я познакомилась с Вашей родственницей, она произвела на меня такое необычное, огромное впечатление! Это прекрасный человек!"; "Вы видели его последний фильм? Как Вам понравился актер? Неправда ли, он великолепен?".

К вышеперечисленным признакам, которые характеризуют гистрионическое личностное расстройство, согласно классификации DSM-IV, можно добавить следующее. Гистрионически организованные лица гиперсенситивны и проявляют социофилию (стремление к социальному общению), в отличие от более избирательных в общении пограничных и нарцисстических лиц.

Millon (1990) анализирует основную особенность ГЛР, называемую им "гистрионическим стилем", проявляющуюся в различных Self-объектных отношениях. Автор описывает пациентов с ГЛР как эмоциональных, но поверхностных в межличностных контактах, разъединенных в "морфологической организации": использующих диссоциативные механизмы психологической защиты. [Под "разъединенностью Millon имеет ввиду "психическую организацию, в которой процессы внутренней регуляции и контроля рассеяны и плохо интегрированны" (с.364)].

Эти лица "неустойчиво" когнитивны, не склонны опираться на когнитивные функции в их отношениях с другими людьми, с реальностью в целом. Millon подчеркивает также такие черты, как поиск острых ощущений ("аффектируемость"), склонность к флирту, гедонистичность и слабо представленное стремление к самоанализу. Пациенты с ГЛР "неметодичны", непунктуальны; они плохо справляются с рядом "взрослых" обязанностей, касающихся учета, контроля за расходованием денег, планирования и т.д.

Диссоциативные защиты включают использование "очаровывающего" поведения, создание привлекательного фасада для обезоруживания людей, критикующих их или потенциально в этом отношении опасных. У них хорошо развит навык отвлекать себя от неприятных эмоций в связи с конфликтами, трудными для разрешения ситуациями, неудачами, психическими травмами. Наряду с диссоциацией, для блокирования осознания неприемлемых желаний используется репрессия.

Easser и Lesser (1989) на основании опыта психотерапии пациентов с ГЛР предостерегают от опасности для терапевта попасть в "нежную ловушку", которую эти лица часто конструируют, проявляя различные варианты сочетанного со страхом кокетливого сексуализированного поведения. Fenichel (1945), касаясь этой стороны вопроса, говорил о "псевдогиперсексуальности". В структуре последней присутствует супрессированная (подавленная на сознательном уровне) сексуальность, которая возникает в слегка замаскированной форме в виде кокетства, и быстро преходящего, но интенсивного энтузиазма. Уход от реальности в мир фантазий также связан с этим феноменом, что может приводить к созданию и развитию пациентками/пациентами "внутреннего мира" со сложными динамическими переживаниями. Эмоции в таких случаях не фиксируются первично на объектах/событиях внешней реальности (или диссоциируются от нее), а "обслуживают" внутренние сценарии.

Пациенты с ГЛР обычно сохраняют детский Self-имидж, со свойственным ребенку очарованием и неопытностью, что может помочь им завоевать симпатии значимых людей. Многие пациенты воспитывались в семьях, где родители, очевидно, неосознанно создавали ситуации "двойной связки" Bateson`а в вопросах сексуальной тематики. Один или оба родителя говорили о сексе как о чем-то грязном и неприемлемом, но в то же время вели себя так, как-будто это явление очень возбуждающе и желаемо. Такая позиция отражает имитированную вынуждаемость или одолжаемость вступления в сексуальные отношения как результат настойчивости партнера/партнерши при сохранении исходной позиции нежелания, скрываемых за поверхностным флиртом, холодности и эмоционального неучастия. Секс разрешается при условии его диссоциации от Self`а.

Easser и Lesser считают, что "интенсификация и преувеличенное выражение эмоций могут быть использованы в качестве психологической защиты против когнитивного распознавания внутренних конфликтов.

Поведение лиц с гистрионическим расстройством, очевидно, во многом связано с характером парентинга (родительского воспитания). Так, например, свойственная пациентам с ГЛР эмоциональность и стремление быть соблазнительными непосредственно отражают поведение родителей, когда в отношениях между отцами и дочерьми позволено проявлять свои эмоции значительно в большей степени, чем в отношениях с мальчиками. Стремление акцентуировать свою привлекательность во взрослом возрасте у женщин с ГЛР является в этом контексте выражением бессознательного желания воссоздать комфортную прежнюю детско-подростковую ситуацию отношений в семье.

Stone (1993), изучая смешанные варианты ГЛР, пришел к заключению, что зависимые и мазохистские черты достаточно часто сопровождают ГЛР. Сочетание признаков ГЛР, зависимых и мазохистских черт не является случайным, и отражает наличие объединяющего их радикала – стремления играть роль зависимого и/или страдающего ребенка (в последнем варианте страдание является "платой" за запрещенное сексуальное удовольствие) и делать себя более привлекательными для присутствующего в воображении сильного "спасителя". Пациенты с ГЛР обычно обнаруживают экстравертивные черты поведения в поиске острых ощущений. В то же время среди индивидуумов, приближающихся к пограничному уровню расстройств, наблюдались черты внешней стеснительности и избегания. Stone выделяет синдром "истерической дисфории" у пациентов со смешанной формой личностного расстройства, в котором присутствуют черты ГЛР, ПЛР и депрессивного личностного расстройства.

Относительно редко встречаются случаи сочетания гистрионических и шизоидных черт. Stone описывает пациентку, которая в детстве находилась в инцестуозных отношениях с отцом и матерью. Пациентка во взрослом возрасте представляла любовную смесь соблазнительности, гиперсексуальности, эксцентричности, подозрительности, странной, но впечатляющей речи и магического мышления.

Большинство пациентов, описанных Helene Deutsch (1942) под термином "личность как-будто", с точки зрения сегодняшней оценки, обнаруживают преимущественно гистрионические черты, при одновременном наличии нарцисстических характеристик. Эти лица воспитывались, как правило, в состоятельных семьях, в которых они не находились в центре родительского внимания. Основной акцент в воспитании делался на внешней презентации, необходимости всегда производить хорошее впечатление на окружающих, соблюдать "хорошую форму". Моральные качества, самодисциплина не принимались во внимание. Это приводило к тому, что дети ощущали недостаточность связи с родителями. Они были предоставлены своим желаниям, которые не контролировались родителями. В результате воспитывались личности "как-будто" с тенденцией вступать в кратковременные интенсивные любовные связи с частой сменой партнеров, приспосабливаясь к вкусам и системам ценностей последних, в надежде таким образом вызвать сильную эмоциональную привязанность к себе.

С этим связано само качество "как-будто", т.е. как-будто их личности находятся в гармонии с человеком, в котором они отчаянно нуждаются.

Deutsch (1943) подчеркивает, что для личности "как-будто" характерна поверхностность, быстро преходящие идентификации, искусственно стимулируемые эмоциональные состояния, характеризующиеся неискренностью и преувеличением. В этом контексте личности "как-будто" в течение короткого времени могут, например, быть фанатиками правого толка, если человек, с которым они связаны, исповедуют такие идеи, а после смены партнера/партнерши с таким же рвением провозглашать экстремистские левые взгляды в соответствии с установками нового избранника/избранницы. Вследствие отсутствия консолидированного внутреннего "я" личности "как-будто" способны легко осциллировать между противоположными, исключающими друг друга подходами, без осознания яркого несоответствия.

Комбинация ГЛР и садистического личностного расстройства изображена у Maugham`а в повести "Бремя страстей человеческих" ("Of Human Bondage" (1915). У главного героя на поверхности проявляются гистрионические черты, за которыми скрывается жестокий тиранический характер. Stone (1993) описывал пациента с такими контрастирующими чертами – сосуществованием очарования, жестокости и мстительности. Пациент настолько тонко балансировал между этими состояниями, что практически было невозможно выяснить, где находится его настоящее Я.

Robinson (1999) находит у большого количества пациентов/пациенток с ГЛР соматоформные расстройства и нарушения настроения. Автор также считает типичными смешанные случаи "перекрывания" ГЛР другими личностными расстройствами кластера B.

С позиции психоанализа, пациенты с ГЛР фиксированы в ряду перехода между оральной и эдипальной стадиями. Здесь представляется возможным выделить для женщин следующие взаимосвязанные элементы:

1) Ребенок конституционально предрасположен к интенсивным эмоциональным реакциям, ему свойственна большая нуждаемость в контакте.

2) Имеет место неудовлетворенность матерью, оральные потребности не удовлетворяются.

3) Происходит девальвация матери как реакция на неудовлетворенные потребности в аттачменте.

4) Ребенок обращается к отцу для удовлетворения потребности в зависимости: идеализация отца усиливается неудовлетворенными оральными нуждами.

5) Происходит обучение тому, что флирт и эксгибиционизм привлекают внимание.

6) Происходит фиксация на эдипальном уровне, имеет место конфликтный эротический аттачмент к отцу. Прогрессирует девальвация матери, себя и других женских фигур.

7) Продолжается сексуальный эксгибиционизм и подавление сексуальных импульсов по отношению к противоположному полу. Эдипальный комплекс (комплекс Электры у лиц женского пола) разрешается посредством репрессии сексуальных импульсов по отношению к родителю противоположного пола и идентификации с родителем своего пола. Такое разрешение конфликта у женщин с ГЛР не достигается, в связи с тем, что они отказываются от идентификации с девальвированной матерью и подавляют сексуальность, желая на бессознательном и частично осознаваемом уровне оставаться "папочкиной любимой девочкой". Они также обучаются невозможности обладать отцом и чувствуют, что отец "отбрасывает" их от себя. Ситуация усугубляется тем, что отец чувствует нарастающий психологический дискомфорт по мере того как прогрессирует физическое и сексуальное созревание дочери. Развитие отношений характеризуется постепенным ослаблением эмоциональных отношений, "уходом" отца, что на эмоциональном уровне рано воспринимается дочерью и психологически травмирует ее.

Ряд авторов, таких, как Hollender (1971), Marmor (1953) в работах 50–70-х годов XX века развивают идею о присущей этим людям двойной фиксации на оральном эротизме и эдипальном конфликте. Развитие ребенка в такой ситуации может проходить следующим образом.

Сенситивная, но неудовлетворенная маленькая девочка особенно нуждается в контакте, во взаимной тесной связи с матерью и материнской заботе в младенческом периоде. Она чувствует первичное разочарование по отношению к матери, которая не удовлетворяет ее требованиям. Возникает ощущение неадекватности, опасности и отсутствия положительной оценки. В раннем периоде жизни чувство эмоциональной безопасности не формируется. В период приближения к эдипальной фазе она отделяется от матери, девальвируя ее значение. Интенсивная любовь девочки "отсоединяется" от матери и оказывается направленной на отца, который становится для нее более интересным и более возбуждающим объектом. Но, вместе с тем, она не может разрешить нормальный эдипальный конфликт, идентифицируя себя с матерью. С одной стороны, она все еще нуждается в матери, а, с другой, – отрицает ее значение. Возникающая в этот период дилемма характерна для эдипального уровня развития.

В результате фиксации на этом уровне в дальнейшем она продолжает считать мужчин сильными и возбуждающими, а женщин, включая себя, слабыми и малозначимыми. Поскольку она рассматривает силу как признак, присущий мужчинам, она оказывается ориентированной на мужчин, но на бессознательном уровне она ненавидит и завидует им. Стремление усилить чувство собственной адекватности и повысить самооценку заставляет ее "примыкать", проявлять интерес к мужчинам. Но, в то же время, она старается как-то наказать их за те преимущества, которые, с ее точки зрения, они имеют. С этой целью она использует свою сексуальность, которую воспринимает как единственный источник своей силы, и подключает свое "женское коварство" в воздействии на субъективно более слабых людей, для того, чтобы таким образом приобрести силу, добиться ее.

В то же время, она боится мужчин, боится насилия с их стороны, поэтому лишает себя возможности получать максимальное удовольствие от сексуальных контактов. Гистрионические женщины в своем соблазнительном поведении не доходят до апогея, блокируют возможность получения оргазма. У них наблюдаются аноргазмия, фригидность, сексуальная анестезия и другие сексуальные дисфункции.

Женщины с гистрионической личностной организацией используют в качестве психологических защит репрессию (подавление) на бессознательном уровне, сексуализацию, для того, чтобы чувствовать себя в безопасности, и регрессию на более ранний детский уровень. Защита от возникающего при контакте с лицами противоположного пола страха производится при помощи диссоциативных защит.

Классические аналитики считают репрессию самым главным психическим процессом, присущим гистрионическим личностям. Они часто "забывают" травмы детского периода жизни, нюансы инцестных отношений, насилия. Внезапная актуализация детских психических травм сопровождается бурными эмоциональными реакциями с возможным появлением конверсионных симптомов. Поэтому психоанализ таких пациентов считает первичной психотерапевтической задачей устранение репрессии путем выведения на уровень осознания "забытого" материала.

Современный психоанализ уделяет этой проблеме такое же пристальное внимание, считая необходимым анализ раннего периода жизни пациента и реконструкцию его прошлого.

Spence (1982) подчеркивает важность обучения пациентов нарративному языку. Именно язык нарратива, в отличие от присущего гистрионическим личностям импрессионистического языка, позволяет в процессе рассказа ввести события прошлого в ментальное поле, интегрировать травмы на новом уровне.

Следует обратить внимание на трудности, которые, очевидно, испытывал Freud при трактовке воспоминаний гистрионических личностей. Первоначальная точка зрения признанного мастера психоанализа сводилась к тому, что, удачная попытка "вытащить" из бессознательной сферы пациента какие-то травматические воспоминания приводит к улучшению состояния, в случае их осознания. Обнаружив, что лица, с которыми проводится терапия, часто воспроизводят картины сексуальной травматизации в детстве, он стал относиться к этим воспоминаниям критически, считая их ложным воссозданием в воображении желаний, стремлений и намерений. По мнению Freud'а, ребенок вспоминает психологические травмы сексуального характера, отражающие его желания эдипального периода, которых в реальности не происходило. Объективно это приводило к тому, что во многих судебных случаях, когда уже взрослые люди обвиняли своих родителей или кого-то другого в осуществлении по отношению к ним в детстве сексуального насилия, процесс заканчивался вынесением решения не в пользу истцов, а в пользу ответчиков. Адвокаты при этом обычно ссылались на теорию классического психоанализа.

Пациенты с гистрионической организацией личности очень любят демонстрировать свои чувства. Демонстрация включает оценку людей, саморефлексию, активизирует такие чувства, как влюбленность. Они действительно часто стараются производить впечатление влюбленных и не стесняются изображать это чувство. Искренние и глубокие чувства при этом отсутствуют. Знающие их хорошо близкие люди не дают себя обмануть, понимая поверхность таких проявлений. Они констатируют, что это "все на продажу", "если бы Вы ее поближе узнали, Вы бы пришли к совершенно другому заключению". Лиц с ГЛР хватает на проявление эмоций в течение коротких промежутков времени, когда нужно сыграть определенную роль. Продлить такое состояние им не удается. Те, кто давно их знает, упрекают их в неискренности, безответственности, несерьезности, отсутствии отзывчивости, показном характере эмоциональных проявлений.

Гистрионические личности могут жаловаться на эротическую холодность и невозможность по-настоящему прочувствовать сексуальный интерес. У них обнаруживается, с одной стороны, стремление сексуализировать отношения, с целью произвести впечатление и привязать к себе партнера, а, с другой, – глубинный страх интимности. Помимо страха интимности и покидания, анализ лиц с ГЛР показывает наличие у них страхов двух содержаний. С одной стороны, они боятся, что значимый для них человек, от которого они зависят, покинет их, а, с другой, – у них присутствует страх интимности, поскольку в интимных отношениях они чувствуют себя неловко. Эта роль дается им с большим трудом. Люди, которые с ними связаны, ощущают эту холодность и неестественность.

Одним из вариантов психологических защит является регрессия. В ситуациях, когда они чувствуют себя неуверенно, когда возникает страх покидания, отбрасывания, когда их в чем-то заслуженно упрекают, появляется чувство не совсем осознаваемой вины. В результате регрессии они становятся беспомощными, напоминающими детей, обезоруживающими своей беззащитностью. Такой способ поведения используется по отношению к значимым для них людям. Они стараются вызвать к себе сочувствие, покровительственное отношение как к ребенку, которому прощают его вину. Делается это достаточно убедительно, внешне выглядит настолько естественно, что, по мнению некоторых авторов, в этих видах активности они "по-своему очаровательны".

Некоторые исследователи подчеркивают легкость возникновения у гистрионических личностей чувства выраженной тревоги, чем объясняется, например, возможность возникновения "стокгольмского синдрома".

В прошлом, когда этих лиц, очевидно, было больше, к их регрессии относились более отрицательно, считая таких людей просто обманщиками.

Присущая таким лицам неуверенность толкает их на контрфобические реакции типа: "Чем хуже – тем лучше", "А, пусть, все равно все пропало!". Они психологически и физически могут приближаться к ситуациям, которых они бессознательно боятся (например, несмотря на страх интимных, сексуальных отношений, ведут себя соблазнительно).

Попытки демонстрировать себя, свое тело, происходят на фоне бессознательного стыда за себя. Стремление "стянуть" на себя внимание окружающих сопровождается бессознательным негативным самоощущением. Они стараются показать себя смелыми, раскованными, а иногда вызывающими, в то время как на бессознательном уровне считают себя хуже, слабее других и очень боятся агрессии.

Вышеперечисленные особенности не входят в классификаторы, но обнаруживаются у гистрионических личностей.

Когда ситуация становится неуправляемой, и им не хватает времени включить одну из таких психологических защит, как отрицание, репрессия, регрессия, проекция, внезапно возникают диссоциативные реакции. Частое использование диссоциативных механизмов позволяет каким-то образом редуцировать количество аффективно нагруженной информации, с которой нужно сразу справиться.

Одной из защитных реакций, характерных для гистрионичеких лиц, является диссоциация. МcWilliams выделяет особый тип личности, который называет "диссоциативными личностями". Изучение этой проблемы требует ее рассмотрения с позиций нарушения идентичности или множественного личностного расстройства.

В классической психиатрии этот феномен называется индифферентностью. Он дает возможность говорить об очень тяжелых вещах как о событиях, которые якобы их совершенно не касаются. Использование этого механизма обеспечивает возможность безучастного отношения к высокотравматичным эпизодам.

У лиц с гистрионическим личностным расстройством современные психоаналитически ориентированные специалисты выделяют проблемы в организации Self-системы – системы внутреннего ядра личности. Чувство Self'а у этих людей ассоциируется с образом маленького запуганного дефективного ребенка, который находится во враждебном мире, окруженном чуждыми и очень сильными людьми. Несмотря на то, что гистрионические личности внешне могут казаться манипулятивными и контролирующими, как, например, нарцисстические личности, на самом деле им не хватает чувства внутренней силы.

Манипулирование другими направлено не на получение удовольствия, а на создание собственной психологической безопасности, на попытку создать островок уверенности в пугающем их мире, на стабилизацию самооценки. Поскольку самооценка часто зависит от конкретных ситуаций, особенно от особенностей восприятия лицами противоположного пола, возникает "прилипание" к идеализированному объекту. Примыкание не к простому, "среднестатистическому", а значимому человеку обеспечивает стабильность самооценки и жизнь под лозунгом: "Этот сильный человек – часть меня". В этом контексте развиваются многие, и, прежде всего, сексуальные связи. Состоять в связи с достойным партнером эквивалентно приобретению его силы.

У лиц с ГЛР в определенных травмирующих ситуациях могут проявляться конверсионные симптомы, особенно тогда, когда какая-то конкретная ситуация чем-то напоминает забытую репрессированную травму. Физическое нарушение может иметь самые разнообразные проявления: от потери чувствительности до выраженных псевдоневрологических расстройств.

В отличие от пограничных личностей, лицам с ГЛР не свойственна внутренняя пустота. Внутренне они не индифферентны. Поскольку их буквально раздирают противоположные виды страхов: страх того, что их будут эксплуатировать, и, в то же время, страх покидания и отбрасывания, в случае слабой представленности этих амбивалентных страхов, они чувствуют себя более уверенно, более естественно и оказываются в состоянии проявлять эмоциональную теплоту и заботу.

Для этого вида расстройства характерна склонность к преувеличенным эмоциональным реакциям, к драматизации происходящего, стремление испытывать сильные чувства; выраженный эгоцентризм и экстравертированность. Лица с гистрионическим расстройством социабельны, нуждаются в постоянном внимании к себе, в необходимости производить на других хорошее впечатление. Они стремятся быть в центре внимания, с целью получить похвалу, используя для этого разные средства, зависящие от возможностей. Такие лица практически постоянно играют определённую роль, настолько вживаясь в неё, что порой трудно разобраться, где же их настоящее "Я". Например, их способность производить впечатление сексуально соблазнительных людей с использованием соответствующего стиля поведения и внешнего вида производит ошибочное впечатление, так как в действительности в интимной сфере они проявляют холодность.

Носители гистрионического расстройства чрезвычайно озабочены тем, чтобы выглядеть соответствующим случаю образом. Свои эмоциональные реакции они выражают в преувеличенном виде, стараясь показать, например, не сам факт наличия радости, а себя в этой радости, демонстрируя себя радостным, хотя в действительности, эмоции такой силы они не испытывают. С этой целью они используют восклицания, и необходимые для этого внешние признаки такие, как драматизация, театральность в поведении, пытаясь показать наличие у них "переживаний". Несмотря на их старания, люди, хорошо их знающие и достаточно наблюдательные, видят неискренность и неестественность поведения, которое особенно раздражает близких и родственников, делающих им замечания типа "Как же ты можешь так себя вести?", что, однако, не приводит к изменению общего стиля поведения гистрионической личности.

Характерно постоянное стремление быть в центре внимания, что объединяет их с людьми, имеющими нарцисстические особенности. Отличие заключается в том, что, если человек с нарцисстическим нарушением, находясь в обществе, может "перенести" пребывание на "периферии", то гистрионические лица всегда стремятся быть в центре внимания, привлекая к себе окружающих замечаниями, восклицаниями, громкими фразами и смехом.

Они легко и быстро переходят от одного вида настроения к другому. Так, выражая крайнее сочувствие человеку, отвернувшись от него и, подойдя к другому, тут же проявляют реакцию радости и восторга.

Им свойственна эгоцентричность, стремление к немедленному удовлетворению своих желаний и неадекватное переживание фрустрации. Наличие ситуаций, связанных с необходимостью отсрочить удовлетворение желания, вызывает переживания, эмоциональные реакции разочарования, неудовольствия, а, иногда и гнева. Поведение носит импрессионистический характер. Речь таких людей изобилует фиксацией на деталях и общими оценками типа "Это было замечательно!", или "Я посмотрел великолепный спектакль!", "Я познакомилась с необычайным человеком!".

Во взаимоотношениях с людьми ими часто используется эмоциональный шантаж. Например, разыгрывание гневных сцен, демонстрация слёз, угроза покончить с собой часто встречаются у таких лиц. Сверхэмоциональность, преувеличенность реакций быстро истощает окружающих, старающихся установить барьер между собой и этими людьми. Появление барьера приводит к поиску гистрионическими лицами новых знакомых, новых зрителей. Демонстрируемые состояния они переживают лишь в незначительной степени, о чём свидетельствует быстрый выход из них с недоуменным вопросом: "Почему же другие помнят обо мне то, чего не помню я?".

Такие лица нередко обманывают самих себя, продолжая считать себя правыми, несмотря на то, что все факты свидетельствуют об обратном. Обманывая других, они защищают свою ложную позицию, вопреки здравому смыслу. Это поведение во многом напоминает поведение детей, поэтому окружающие иногда говорят о наличии у них незрелых эмоциональных реакций, что, в целом, не совсем точно отражает существо процесса.

Несмотря на реально существующее недостаточное эмоциональное участие в любовных отношениях, они склонны к демонстрации любви в присутствии большого количества свидетелей, хотя проблема сексуальной холодности для них чрезвычайно актуальна.

Schneider выделял в этой категории людей лиц, постоянно ищущих внимания, с выраженным стремлением создать впечатление своей необычности, сопровождающимся изощрёнными попытками показать себя именно с этой стороны.

В описаниях гистрионического расстройства имеется ряд признаков, объединяющих их с нарцисстическим и антисоциальным расстройством. Отличием от последних являются отсутствие у гистрионических лиц склонности к правонарушениям и лабильный, гибкий, мягкий характер поведения.

Таким образом, лиц с гистрионическим личностным расстройством отличает поверхностная эмоциональность и постоянный поиск внимания.

Люди, страдающие гистрионическим личностным расстройством, находятся в постоянном поиске одобрения, положительной оценки и восхищения. У лиц с нарцисстическими особенностями диагностируются аналогичные черты, но они проявляются на более глубоком уровне и в течение более длительного времени. Нарцисстическая личность выбирает для себя особую среду, создает зону комфорта, состоящую, как правило, из двух-трех человек, входящих в группу поддержки, которая поддерживает чувство грандиозности на протяжении относительно длительного периода времени.

Гистрионическая личность направлена на то, чтобы произвести лишь кратковременное впечатление. Это сочетается с неадекватной сексуальной соблазнительностью во внешнем виде и поведении, что не типично для нарцисстических личностей. Лица с нарцисстическими особенностями крайне осторожны в этом плане. Они считают, что вхождение в сферу достаточно глубоких интимных отношений может повредить их карьере, потребует от них больших временных затрат, что будет препятствовать их успеху. Поэтому они часто предъявляют претензии сексуальному партнеру\партнерше, что те отвлекают их от главного и заставляют эмоционально выкладываться и истощаться. Самоубежденность в том, что поведение партнера обижает его и выглядит как скрытая стратегия по причинению вреда, приводит к разрушению отношений.

Лицам с гистрионическим личностным расстройством такое поведение не свойственно.

Stone выделяет несколько типичных для ГЛР "тем". Они включают: эмоциональную нестабильность, эгоцентричность (тщеславие, внушаемость), зависимость, склонность к драматизированию, эксгибиционизм, сексуальную провокативность, страх сексуальности, гиперреагирование/незрелость.

Наиболее часто ego-запреты вызывают репрессию, регрессию, диссоциацию, сексуализацию (придание многим действиям, людям и объектам сексуального значения) и отрицание, выражающееся в избегании многих болезненных аспектов реальности.

Репрессия выступает в виде двух форм – первичной и вторичной.

Первичная репрессия относится к процессу, в результате которого определенные мысли и чувства не допускаются в сознание.

Вторичная репрессия представляет собой исключение из сознания того, что когда-то было сознательным переживанием.

Гистрионические пациенты со свойственным им когнитивным стилем легко используют репрессию и отрицание. Переживания возникают в памяти фрагментарно или в расплывчатой "импрессионистической" форме, что само по себе облегчает репрессию. Характерна для ГЛР легкая отвлекаемость внимания, возможность не фиксироваться на каких-то переживаниях, "отделываться" от них и, вообще, отрицать их наличие. Stone дифференцирует репрессию от отрицания на основании того, что репрессия защищает от внутренних переживаний, в то время как отрицание блокирует осознание внешней реальности. Проявления репрессии устанавливаются в ситуациях активации бессознательного страха или чувства вины. Возвращение к детскому состоянию беспомощности может иметь целью обезоружить потенциально опасных людей или лиц, пренебрегающих пациентами. Предрасполагают к возникновению диссоциации высокий уровень бессознательной вины, тревога, страх агрессии или отвержения, врожденная предрасположенность к интенсивным эмоциональным реакциям. Эмоционально нагруженные ситуации легко поглощают пациентов и вызывают защитную готовность к отстранению от них посредством диссоциации. Диссоциации проявляются различными способами: невозможностью восстановить детские воспоминания, эмоциональной индифферентностью, фугами, гистрионической яростью, предрасположенностью к конверсионным расстройствам.

Гистрионические реакции могут наблюдаться у лиц с дистимией. Синдром "истероидной дисфории" (Stone, 1993) является синдромом "моста", соединяющим дистимическое расстройство с ГЛР. Состояние очень напоминает атипическую депрессию и определяется как внезапное изменение настроения в ответ на чувство отвержения. Синдром возникает у лиц с повышенной сенситивностью к отвержению, усиленно ищущих одобрения, романтического отношения к себе. Им свойственно испытывать эйфорию, большой прилив энергии, когда их желания удовлетворяются. При осознании наличия отвержения (часто на эмпатическом уровне) у них возникает дисфория с тревогой, эмоциональной гиперреактивностью и часто с множественными соматическими жалобами.

Некоторые авторы, например, МсWilliams (1994), говорят о том, что гистрионическая личностная организация обычно развивается у детей, которые много кричат, топают ногами, устраивают истерики и приступы "до посинения".

Классические психоаналитики пытались акцентировать внимание на значении орального эротизма в детском возрасте в формировании гистрионической личностной организации. Они подчеркивали наличие у таких детей выраженного аппетита, потребности в "оральном снабжении", стремлении детей к близости, прикосновениям, резкой реакции на отнятие от груди, от родителей. В то же время, несмотря на потребность таких детей к поиску стимуляции, они быстро и легко пресыщаются этой стимуляцией и отвергают ее на какой-то промежуток времени.

Allen (1977), Galin (1974) считают, что эти лица во взрослом состоянии характеризуются акцентуацией функционирования правого полушария, в отличие от лиц с навязчивыми компонентами, например, с навязчиво-компульсивным расстройством, у которых наблюдается доминирование левого полушария.

Ряд авторов, например, Shapirо (1965) подчеркивает, что психическое функционирование, "ментальные операции" этих людей характеризуются стремлением к глобальности, использованию воображения и фантазии. Некоторые лица с гистрионическим личностным расстройством проявляют креативность, чувствительность к любым проявлениям искусства.

Частота ГЛР в общей популяции составляет по Stone`у около 3%, при этом у женщин этот вид нарушения диагностируется чаще.

Также ГЛР широко представлены в художественной литературе, драматургии, кино. Нередко в фабулах произведений присутствуют брачные и любовные отношения между гистрионической женщиной и обсессивно-компульсивным мужчиной. Примерами могут быть "Душечка" А.П.Чехова, мадам Бовари Г.Флобера, Скарлетт о`Хара в романе "Унесенные ветром" (Gone with the Wind). В фильме того же названия главную героиню сыграла Вивьен Ли (Vivian Leigh), которая также превосходно выразила гистрионические черты главной героини Бланш Дю Буа (Blanche du Bois) в другом фильме по повести Теннеси Вильямса "Трамвай, называемый желанием" (Streetcar Named Desire").

Литература

Allen, D. (1977) Basic Treatment Issues. In M.Horowitz (Ed). Hysterical Personality. New York. Aronson, 283-328.

Deutsch, H. (1942) Some Forms of Emotional Disturbance and Their Relationship to Schizophrenia. Psychoanalytic Quaterly, 11, 301-321.

Easser, R., Lesser, R (1989) Transference Resistance in Hysterical Character Neurosis: Technical Considerations. In R. Lax (Ed.) Essential Papers on Character Neurosis and Treatment (с.250-260). New York University Press.

Fenichel,O. (1945) The Psychoanalytic Theory of Neurosis. New York. Norton.

Galin,D. (1974) Implications for Psychiatry of Left and Right Cerebral Specialization. Archives of General Psychiatry, 31, 572-583.

Hollender,M. (1971) Hysterical Personality. Comments on Contemporary Psychiatry, 1, 17-24.

Marmor, J. (1953) Orality In The Hysterical Personality, Journal of the American Psychiatric Association, 1, 656-671.

Millon, T. (1990) The Disorders of Personality. In L. Pervin (Ed.) Handbook of Personality. Theory and Research. New York. Guilford.

Robinson, D. (1999) Disordered Personalities. Port Huron. Rapid Psychler Press.

Schwalter, E. (1987) The Female Malady. London. Virago.

Shapiro,D. (1965) Neurotic Styles. New York. Basic Books.

Spence,D. (1982) Narrative Truth and Historical Truth, New York, Norton.

McWilliams, N. (1994) Psychoanalytic Diagnosis, New York, Guilford Press.