Методы на основе классического обусловливания

ГЛАВА 3. МЕТОДЫ СОВРЕМЕННОЙ БИХЕВИОРАЛЬНО-КОГНИТИВНОЙ ТЕРАПИИ

Методы на основе классического обусловливания

3.1.1. Систематическая десенсибилизацию/десенситизация

Предложенный Вольпе (Wolpe, 1958) метод систематической десенси­билизации (история и теоретические основания, которого описаны мной выше) является бихевиорально-терапевтическим стандартным методом для коррекции различных психических расстройств, особенно психологиче­ских страхов.

Проведение.

Терапевтический принцип систематической сенсибилизации состоит из двух компонентов: систематически нарастающей конфронтации стимулов в представлении (in sensu) и/или в реальности (in vivo) (построение иерар­хии ситуаций, вызывающих чувство страха) и тренинга релаксации.

Отдельные составные части терапии проводятся последовательно и частично паралельно. В целом терапия посредством систематической де­сенсибилизации длится, как правило, от 6 до 12 сеансов.

В рамках общего анамнестического и поведенчески-аналитического интервью делается попытка вместе с пациентом как можно точнее описать и обсудить проблематичное поведение и его релизеры. При этом описыва­ется проблематичное поведение, какой оно длительности, в каком ситуа­тивном контексте оно впервые проявилось, при каких раздражителях оно проявляется и сохраняется; привлекаются и биографические данные: про­фессиональная ситуация, семейная ситуация, отношение к референтным лицам. Также к ним относятся жизненные притязания клиента/пациента и степень их осуществления. Наконец, на поведенческом уровне очень точно Должно быть описано, при каких жизненных обстоятельствах страх мешает нормальной жизни (приблизительно, первый сеанс).

Из анамнестических данных и, насколько это возможно, из прямых наблюдений терапевт должен составить стимул-реакция-гипотезу, которая проблемное поведение приводит во взаимосвязь с одним или многими его вызывающими условиями. Эта гипотеза квазиэкспериментально верифи­цируется через пробные действия (тоже во время первого и, возможно, второго сеанса).

Терапевтом выбирается, по согласию с пациентом, одна реакция страха и один вызывающий ее стимул для проработки систематитческой сенсбилизацией.

Вместе с пациентом терапевт составляет список раздражителей ситуаций, вызывающих разной силы чувство страха, и градуирует их иерархически. Например, при страхе высоты: стоять перед двухэтажным домом стоять перед более высоким домом, находиться в доме на первом этаже находиться в доме на четвертом этаже, смотреть с окна первого этажа смотреть с окна четвертого этажа... смотреть с какой-либо вышки или башни, смотреть вниз, наклонившись через перила (с второго-третьего се­анса).

Пациента просят формулировать каждую сцену в Я-форме и оцени­вать их по степени силы вызываемого ими страха в бальной системе: от 0 до 100 («градусник»). Например, 0 означает «Никакого страха», 100 озна­чает «Я даже думать об этом не могу, у меня сразу паника возникает».

Во время второго-третьего сеанса с пациентом\клиентом проводят тренинги на расслабление.

При проведении систематической сенсибилизации пациент должен, как его обучили, расслабляться. Примерно с четвертого сеанса ему будут предъявлять, согласно иерархии, стимулы, вызывающие страх, в состоянии расслабления. Пациенту предлагается представлять эти ситуации (стиму­лы) как можно ярче и так долго, пока он в своем представлении не пере­станет испытывать страх (на фоне расслабления): «Представляете себе си­туацию как можно точнее и одновременно представляете себе, как Вы себя в этой ситуации чувствуете, каково Ваше состояние и как Вы реагируете».

Одним из вариантов систематической десенсибилизации - это - де­сенсибилизации in vivo, при которой вместо представления предпри­нимается конфронтация с конкретным реальным вызывающим страх сти­мулом (например, узкое помещение - лифт и т.п.).

Если пациенту не удается представить ситуацию без того, чтобы не испытывать страх, тогда возвращаются к предыдущей ситуации, либо к новому описанию ситуации, которая не так сильно вызывает страх.

Представление отдельных сцен проходит в диалоговой форме. Помо­гает, если при этом пациенту подсказываются мысли, которые показывает его собственную компетентность в такой ситуации, например: «Я стою у окна и смотрю из него. Я знаю, что окно закрыто, и что я не выпаду. Я мо­гу, таким образом, спокойно смотреть на улицу. Я нахожу это приятным смотреть на движущиеся по улице автомобили».

На карточки, на которых занесены иерархически вызывающие страх стимулы (ситуации), записывается номер предъявленной ситуации и количество предъявлений за сеанс.

Пациенту дается задание между сеансами тренировать то поведение, которое он осваивал в представлении во время сеансов в конкретных жиз­ненных ситуациях. Но следует также соблюдать принцип иерархичности-последовательности - упражняться по нарастающей.

Критериями успеха систематической десенсибилизации являются: па­циент говорит, что он больше не испытывает страха во время сеанса; па­циент говорит, что он не испытывает страха вне сеанса в реальной ситуации; позитивные ответы в вопросниках об отсутствии страхов и появ­ления уверенности в себе; непосредственное наблюдение или мнение экспертов (например, близких, сослуживцев и т.п.).

Систематическая десенсибилизация проводится чаще всего индивиду­ально, но можно проводить и в группе, если она гомогенизирована по виду расстройства.

Противопоказания применению систематической десенсибилизации (особенно некоторых ее форм) и in vivo имеются в случаях риска сердеч­ных приступов, острых психических состояний, выполнение заданий в реальных ситуациях с высоким риском (самостоятельная езда на каком-либо виде транспорта, выполнение серьезных социальных функций или заданий), при слабых контрольных возможностях со стороны психотера­певта или медиаторов.

Тренинг на расслабление.

Негативные эмоции, в том числе и страх, проявляют себя в пере­стройке вегетативной нервной системы и в изменении мышечного на­пряжения; затем в ускорении дыхания, поверхностном дыхании в верх­ней части грудной клетки. Это же, в свою очередь, при чувстве страха, приводит к симптомам оцепенения, головокружения, сердцебиения и мягких колен. Восприятие этих симптомов приводит к повышению стра­ха, поскольку человек думает, что он совершенно не владеет своим те­лом. Дальнейшим следствием этого является снижение работоспособно­сти. Многие в этом случае прибегают к успокоительным средствам. Что­бы этому круговороту положить конец, мы можем научиться влиять це­ленаправленно на наше дыхание и мышечное напряжение. В связи с этим предлагаются определенные техники. Имеет смысл тренироваться еже­дневно, чтобы вы могли их использовать затем непосредственно перед вызывающим чувство страха событием (например, экзаменом) или во время него. Приемом расслабления мы можем непосредственно влиять на вегетативную систему, которая отвечает за физические симптомы страха такие как: сухой рот, позывы к мочеиспусканию, потение, дрожание, холодные руки, ком в горле и т.п. Тем самым вы сможете снять ваше внут­реннее напряжение. Благодаря дыхательному упражнению, вы сможете непосредственно влиять на ваше дыхание, уменьшить поступление кислорода и тем самым тормозить ваше внутреннее беспокойство.

Каждый человек должен иметь наготове в своей «аптечке первой по­мощи» на самые трудные пожарные случаи техники расслабления. Мы представим два вида таких техник.

Техника спонтанного расслабления.

Если наш организм был уже потревожен негативными мыслями, то имеет смысл иметь наготове стратегию отбоя. Простой путь достиже­ния - это техника спонтанного расслабления, которая работает через целенаправленное дыхание. Через целенаправленное дыхание можно сознательно вызвать чувство расслабления и контролировать негативное напряжение и чувство страха.

Инструкция к технике спонтанного расслабления.

Вдохните несколько глубже, чем вы обычно это делаете. Затем, не за­держивая дыхания, выдохните. При выдохе задержите дыхание, прибли­зительно на 6-10 секунд. Сами определите, какое время для вас является наиболее приемлемым. Считайте мысленно от тысячи до тысячи шести, тысячи десяти, (одна тысяча один, одна тысяча два и т.д.). После того, как вы задержали дыхание, вдохните опять, выдохните и опять задержите дыхание, приблизительно на 6—10 секунд.

Повторяйте это упражнение на дыхание две-три минуты или так дол­го, пока вы не испытаете ощутимо спокойствие и комфорт. Эта техника дыхания имеет свое преимущество, поскольку она функционирует без особого тренинга. Тем самым вы снизите поступление кислорода, и ва­шему организму будет меньше требоваться энергии для напряжения. Кроме того, вы сможете, благодаря нейтральному счету, отвлечься от ваших катастрофических мыслей.

Прогрессивное мышечное расслабление.

Джекобсон обнаружил (1938), что благодаря смене мышечного на­пряжения и расслабления может быть значительно снижен мышечный тонус. Со снижением мышечного тонуса наступает чувство глубокого расслабления при условии, что пациент/клиент обучается различать на­пряжение и расслабление. Цель метода в пошаговом усвоении все более совершенного контроля над напряжением и расслаблением определенных мышечных групп. Джекобсон вначале предлагал свой метод применять особенно при нарушениях сна, и сегодня одной из очень важных сфер расстройств поведения.

Подготовка. На этом этапе клиент знакомится с принципами метода, целью которого является снижение мышечного напряжения ниже уровня обычного напряжения. Клиент/пациент в процессе тренинга узнает, что при расслаблении он будет все более отдаляться от состояния, обычно испытываемого ежедневно, он овладеет способностью все большую груп­пу мышц расслаблять одновременно, что будет сопровождаться чувством покоя и беспечности.

В процессе расслабления: 1) Концентрация на соответствующих мыш­цах при напряжении и расслаблении! 2) Напряжение сильное, но не до судорог, особенно при напряжении мышц ног! 3) Концентрация на ощу­щениях в момент напряжения и расслабления. 4) Давать сигнал психоте­рапевту, например, «подняв мизинец», когда наступает чувство полного расслабления. 5) Фаза расслабления длится 30-40 секунд. 6) Обратите внимание на различия в ощущениях при напряжении и расслаблении. 7) Начинать с доминирующих рук и ног.

Инструкция по проведению прогрессивного мышечного расслабления.

Найдите для себя 20-30 минут и какое-то спокойное помещение, где вам никто не будет мешать. В положении лежа или удобного сидения делать упражнения на расслабление. Пригасите немножко свет.

Вдохните и выдохните несколько раз и приведите ваше тело в состоя­ние расслабления и приятной тяжести. Напрягите одну за другой мышцы вашего тела приблизительно на 5 секунд настолько, чтобы вы чувствова­ли легкое напряжение, это не должно переходить в судороги. Расслабь­тесь опять, не делая для этого много каких-то движений. Почувствуйте расслабление в течение 10 секунд. Повторите это «напряжение - рас­слабление», если вы не сразу получите ощущение расслабления. В то время, когда вы какие-то мышцы напрягаете, постарайтесь, чтобы ос­тальные мышцы были расслаблены.

1. Сожмите ваш правый кулак (для левшей левый). Считайте мед­ленно от 1 до 5. Затем разожмите кулак. Наслаждайтесь чувством рас­слабления (10 секунд).

2. Сожмите левый кулак. Считайте медленно от 1 до 5 и затем отпустите.

3. Теперь напрягите верхние части рук (бицепсы). При этом согните нижние части рук так, чтобы образовался прямой угол к верхним частям. Затем опять расслабьтесь.

4. Напрягите мышцы нижних частей рук, нажимая при этом ладонями на то, что находится под руками, затем опять расслабьтесь.

5. Соберите морщины на лбу. Откройте как можно шире глаза. Поднимите как можно выше брови так, чтобы на лбу образовались складки
затем расслабьтесь.

6. Соберите брови вместе так, чтобы образовалась вертикальная склад­ка, идущая через нос, а затем расслабьтесь, расправив морщины на лбу.

7. Закройте очень сильно глаза. Считайте медленно от 1 до 5, затем расслабьтесь.

8. Сожмите губы вместе, не сжимая зубы.

9. Как можно сильнее надавите языком на нёбо, затем расслабьте язык.

10. Сожмите зубы как можно сильнее, затем расслабьтесь.

11. Надавите как можно сильнее затылком на спинку кресла или просто наклонитесь назад и расслабьтесь.

12. Надавите сильно подбородком на грудь, затем расслабьтесь.

13. Подтяните как можно выше ваши плечи до ушей, затем расслабьтесь.

14. Нажмите вашими лопатками назад на позвоночник, затем расслабьтесь.

15. Теперь вдохните как можно глубже, так чтобы ваша грудная клетка округлилась. Подержите ее так и продолжайте неглубоко дышать. Затем опустите грудную клетку, расслабьтесь.

16. Постарайтесь ваш живот сделать большим и так подержать неко­торое время, продолжая дышать. Затем втяните живот и расслабьтесь.

17. Если вы находитесь в позиции лежа, поднимите заднюю часть, и сделайте прогибание. Напрягите мышцы задней части тела, затем расслабьтесь.

18. Напрягите ваши лодыжки таким образом, как будто вы хотите вашими коленями что-то отодвинуть. Если вы лежите, то ноги вначале подтяните, потом выпрямите, а затем расслабьтесь.

19. Напрягите нижнюю часть ваших ног, при этом поставьте ноги на подставку, нажмите сильно, а затем расслабьтесь.

20. Напрягите нижнюю часть ног, поднимая их и опуская.

Выполняя упражнение, вы дышите глубоко, медленно, равномерно, думайте в конце упражнения при вдохе слово «совершенно», при выдохе «спокойно». Мешающие вам мысли постарайтесь пропустить мимо себя, при этом концентрируясь на расслаблении. Позже, после упражнения на расслабление, вы сможете ими еще заняться.

Для некоторых наших клиентов очень полезным является вместо дума­нья о слове «спокойный», представлять себе очень приятную ситуацию. Проводите это упражнение на расслабление каждый день, и вы заметите, как все более и более удается расслабление. Со временем только слова «совершенно спокойный» уже будут вызывать расслабление, и вы все бы­стрее и быстрее будете достигать состояния расслабления. Упражнение на расслабление служит хорошую службу при трудностях засыпания.

Если вы хотите, вы можете наговорить упражнения на кассету, или купить кассету с упражнением на расслабление.

Итак, техника прогрессивного расслабления покоится на последователь­ной смене напряжения и расслабления мышц. В ситуации, которую вы оце­ниваете как угрожающая, не находящаяся под контролем воли, мышечная система реагирует на это соответственно напряжением, ускоряется кровооб­ращение, учащается пульс, повышается давление крови, а также это приво­дит к напряжению и тех мышц, которые подчиняются воле. Они сокращают­ся, сжимаются, и это все воспринимается как напряжение.

При прогрессивном расслаблении мышц вы очень четко можете заме­тить, какие части вашего тела охвачены судорогой, и имеете средство сознательной борьбы с сопровождающим страх чувством беспомощно­сти. Произвольно расслабляя мышцы, вы тем самым успокаиваете авто­номную нервную систему и заменяете ваше чувство страха чувством по­коя. Разумеется, чтобы освоить эту форму расслабления, необходимо

немного поупражняться.

Останьтесь после этих упражнений на некоторое время лежать или сидеть и наслаждайтесь расслаблением. Мысленно пройдите по всем мышечным группам и постарайтесь их еще больше расслабить. Спросите себя, чувствую ли я еще напряжение в области плеч, чувствую ли я еще напряжение в области спины, чувствую ли я напряжение еще в другой области, и т.д. Затем посчитайте 4, 3, 2, 1. При счете один вы говорите: «Я чувствую себя хорошо, отдохнувшим, спокойным» и встаете.

Пример. Систематическая десенсибилизация при реакции страха на собак. Клиентка М., 36 лет, замужем, у нее панический страх перед собаками (особен­но большими черными). Дело в том, что она однажды в зимнее время гуляла по парку, и на нее напали несколько больших черных собак. Но поскольку она была в шубе, то до тела они не добрались, но шуба очень пострадала. Сама же хозяйка шубы была сильно напугана и до сих пор испытывает сильный страх. Она избег ходить по определенным дорогам, в парки, которые ей кажутся опасными. Вероятность встретить там собак очень велика. Если она видит собаку даже издалека, то убегает подальше. Этот страх сохраняется вплоть до сегодняшнего дня.

Помощь клиентке М. была оказана с привлечением метода систематической десенсибилизации в представлении. Осуществлялась систематическая десенсибилизация пошагово:

Первый шаг: Производится градация типичных ситуаций встречи с собаками по силе страха, который при этом испытывает пациентка.

Второй шаг: Пациентка обучается технике снятия напряжения, в этом случае технике мышечного расслабления по Джекобсону.

Третий шаг: После этой подготовки происходит собственно десенси­билизация.

Четвертый шаг: Осуществляется таким образом, чтобы пациент представлял себе критические ситуации.

I. Установление иерархии ситуаций, вызывающих страх.

Страх клиентки М. ограничен встречей с собаками. Беседа (поведенческий анализ) показал, что следующие обстоятельства играют при этом опреде­ленную роль: страх тем сильнее, чем ближе находится собака. При этом также играет роль то, находятся собаки на привязи или бегают самостоя­тельно, а также открыта или нет дорога, чтобы убежать, какого они цвета и размера, в каком количестве. Через комбинацию этих элементов можно сконструировать целый ряд типичных ситуаций, при этом пациентка пока­зывает, насколько сильно ощущение страха, оценивая его по шкале от нуля (отсутствие страха) до ста баллов (абсолютная паника). Таким образом, терапевт вместе с пациентом определяет иерархию силы переживания страха, которая перерабатывается позже в процессе десенсибилизации. В данном случае она может выглядеть следующим образом (табл. 2):

Таблица 2

Иерархия ситуаций, вызывающих страх страхов (в баллах)

Маленькая собачка на ремешке, до нее 10 метров Маленькая собачка на ремешке, до нее 5 метров Собака средней величины, за забором, пациент идет по другой стороне улицы Собака средних размеров за забором, пациент идет по этой же стороне улицы Собака средней величины лает за забором, пациент идет по этой же стороне улицы Маленькая собака бегает без ремешка, ее кто-то сопровождает Маленькая собака бегает свободно вокруг, пациент идет без сопровождения Большие черные собаки лают, бегают свободно вокруг, пациентка одна

II. Обучение прогрессивному расслаблению мышц по Джекобсону.

Основной принцип десенсибилизации in sensu состоит в том, что па­циент в расслабленном состоянии представляет себе, что он находится в ситуации, в которой приводится иерархия страхов.

Во время второго шага подготовительной фазы пациент научается, чаше всего, параллельно этому иерархическому образованию, и технике релаксации: тренинг по Джекобсону функционирует следующим обра­зом. Важнейшие мышечные группы тела (запястья и выше, плечи, заты­лок, лоб и лицо, спина и ноги, грудь и живот) поочередно напрягаются и опять расслабляются. При этом психотерапевтом внушаются приятные ощущения и покой. Пациент учится самостоятельно до двух раз в день, при возможности с помощью кассеты, на которую психотерапевт нагово­рил свои указания. В общем, пациент овладевает техникой в течение трех-четырех недель.

III. Десенсибилизация в представлении.

Пациент приводит себя в состояние расслабления. После этого он должен представить себя на нижней ступени иерархии страхов (от 10 до 20 секунд). Эта картина будет повторяться до тех пор, пока она не будет переживаться как свободная от страха. Следующая ступень иерархии. Между ними пациент получает постоянно инструкции на расслабление. Таким образом, десенсибилизируются все «сцены», т.е. содержание пред­ставлений будет связано с освобождением от реакции страха. Следующая выдержка из терапии должна проиллюстрировать этот процесс.

Психотерапевт: «Уважаемая М., мы должны теперь двигаться в пределах обозначенной иерархии. Прежде всего, я прошу Вас расслабиться (пауза). Вы начинаете с рук, с кистей рук (10 с пауза). Теперь переходите к плечам (10 с), к затылку (10с). Теперь на очереди лоб (Юс), затем все лицо (10с). Теперь рас­слабьте мышцы грудной клетки (Юс), живота (10 с), спины (10 с), ног (10 с). Если вы себя чувствуете полностью расслабленной, мы можем начать (20 с). Мы начнем со следующей сцены: вы видите средней величины собаку за изгородью, за забором. Вы находитесь на другой стороне улицы и идете спокойно мимо. На­чинайте интенсивно представлять себе эту сцену (15 с). Теперь можете прервать это представление и расслабиться. Предайтесь приятному чувству спокойствия и расслабления (30 с). Теперь мы еще раз повторим эту сцену: Вы идете по улице и видите на другой стороне собаку средней величины за забором. Пожалуйста, представьте себе очень ясно эту картину (15 с). И так далее».

В той мере, в которой пациентка двигается в пределах этой иерархии, и ее страхи уменьшаются, она будет убеждаться в том, что в действи­тельности, в своей обычной повседневной жизни она все меньше реаги­рует чувством страха. Потом с ней могут обсуждаться задания, которые заключаются в том, что она будет ходить по тем дорогам, которых раньше избегала и не будет уходить от ситуаций, которые раньше вызывались к нее чувство страха. Систематическая десенсибилизация в представлении - это терапевтическая технология, действенность которой подтверждается многими исследованиями. Через такой пошаговый процесс движения по иерархии ситуаций пациенту удается привыкнуть к ним («эффект научения - ничего со мной страшного не происходит»), что он действительности избавляется от своих страхов. Перспективы успеха те больше, чем точнее будут определены те факторы, которые запускают страх (например, страх летать в самолете, перед поездками в машине перед животными и т.д.). Также при страхах выступления перед аудито­рией, перед экзаменами такая технология служит хорошую службу.

Как мы видели на прошлом примере, имеет смысл, справляться со страхами с помощью терапевтических упражнений, при выполнении ко­торых вызывающие страх объекты переживаются только в представле­нии. При других проблемах более полезная стратегия - это прямой кон­такт с действительностью. Это, прежде всего, при сложных комплексных фобиях. Также в этих случаях можно действовать пошагово. Шагая от одной ступени к другой, пациент сначала пытается справиться с ситуаци­ей, которая в меньшей степени вызывает страх, а затем шагает постепен­но к более тяжелым ситуациям.