Обманщик, меняющий правила
Девятилетний пограничный мальчик, страдающий энурезом, энкопресом и заметно плохо учившийся в школе, был старшим ребенком в семье. Он чувствовал себя обманутым матерью каждый раз, когда рождался следующий из троих детей. Отец его был консультантом по менеджменту и был хорошо известен как властный и умный специалист по ведению переговоров. Он обычно игнорировал ребенка и в тоже время жестко ожидал образцового поведения.
После какого-то периода рассказов о своих психотических фантазиях Джон уперся перед следующими сессиями и приходил только в том случае, если ему можно было играть в игры. Во всех играх он изо всех сил соревновался и когда не мог выиграть, то менял правила для того, чтобы добиться себе преимуществ. По мере того как у меня нарастала фрустрация и раздражение, я обычно указывал ему на природу его поведения, а он его отрицал. Подумав о том, что нужно учесть его скрытую ярость и страх потери контроля, а также его динамику, я сказал ему, что то, что он все время меняет правила, заставляет меня все время быть начеку, делает игры более интересными, и что он "король творцов правил". Он, похоже, был очень доволен, но изменил и расширил свои попытки выиграть. Он демонстрировал множество способов обманывать, мошенничать и манипулировать. Опять вместо того, чтобы жестко ловить его на том, что он применяет такие приемы, я сказал ему, что я восхищаюсь его способности выигрывать - во что бы то ни стало. Он ответил на это: "Ага, хорошие ребята приходят последними!", — то есть великолепно подытожил свою философию жизни. Я указал на то, что мне тоже нравится выигрывать и спросил его, не будет ли он так добр, научить меня всем своим способам, как быть первым. Он согласился с тем условием, чтобы я не использовал его приемов против него, кроме как в настоящих играх. Мы потратили много недель, играя в разные игры, в которых он пытался выиграть, и выводили и каталогизировали "Джоновы правила выигрывания". Вот некоторые примеры этих правил:
Если проигрываешь, затягивай игру.
Если выигрываешь, укорачивай игру.
Когда подсчитываешь очки, делай ошибки в свою пользу.
Когда тебя на этом ловят, притворяйся тупым, или обвиняй другого в том, что он рехнулся.
После нескольких месяцев вышеупомянутой деятельности он смог обсудить конкурентную ситуацию в семье и выразить свою убийственную ярость от того, что не он там "номер один". Тем временем симптомы сделались слабее, а школьные оценки улучшились. Обнаружив, что меня ставит в тупик, фрустрирует и приводит в ярость поведение Джона, я смог оценить его собственное скрытое чувство, связанное с недоступностью обоих родителей. По сути дела, я повел себя таким образом, который был противоположен моим исходным чувствам. Я присоединился к нему, вместо того чтобы пытаться его обыграть, когда начал восхищаться его махинациями. Я перестал нападать на его защитные маневры и оценил их вплоть до того, что попросил его обучить меня своим защитам.
Ребенок, меняющий правила
Шестилетний аутичный мальчик, с которым было невозможно справиться, практически невербальный, проводил свои сессии, бросая игрушки и кукол, обычно в мусорные корзинки и из окон. В этом виде деятельности он воссоздавал многочисленные случаи, когда его отправляли в больницу с разнообразными болезнями на протяжении всего его детства. Он также вновь разыгрывал те чувства, когда его выбрасывали из семьи и покидали. На самом деле у его матери бывало сильное желание от него избавиться. В какой-то момент, когда он в неконтролируемой ярости начал уничтожать предметы, я твердо сказал: "Прекрати выбрасывать вещи, или я выброшу тебя". Он замер на месте, выглядел испуганным, обежал мое лицо глазами, медленно начал улыбаться, и мы оба засмеялись. Он радостно начал распевать: "Я тебя выбрасываю". Именно после этой сессии мать отметила, что Джералд начал вербализовать и стал более склонен к сотрудничеству.
Признав, что моя собственная нарастающая ярость в адрес Джералда конгруэнтна его собственной ярости и ярости матери, я смог выразить свою ярость, свою склонность его выбросить, и отразил его ярость таким образом, который показал, что я мог быть похож на него и его мать, но без катастрофических последствий. Взаимный смех выразил тот факт, что и он, и я обрели впервые ощущение, что мы овладеваем трудной общей проблемой.
В этих случаях присутствуют несколько общих деноминаторов:
1. Они представляют собой поведение, которое обычно индуцирует "негативные" чувства и поведение у терапевта. Обычные чувства — это фрустрация, заброшенность, гнев и вина.
2. Эти чувства обычно были эндогенны для ситуации терапии, то есть они обычно представляли собой чувство пациента к терапевту и к более ранним объектам или ранние травмирующие чувства родителей к пациенту.
3. Терапевтическая стратегия была основана на понимании индуцированных контртрансферных чувств.
4. Ни в одном случае провоцирующее поведение (обычно значимое защитное сопротивление) не интерпретировалось, не анализировалось, никак иначе не подвергалось сомнению или нападению.
5. Ответом терапевта на ровоцирующее поведение были техники присоединения, в которых защиту пациента высоко ценили.
6. Терапевтическая интервенция вызвала снижение тревоги и отказ от защитного поведения, постепенное исчезновение симптомов и прогресс в терапии в том смысле, что пациент больше говорил о личном аффективном материале.
Обоснование
Миллер (11, с.205-6) предлагает ряд постулатов или посылок, выведенных из изучения животных, из которых он выводит гипотезы, которые в свою очередь проверены на предмет верификации. Эти постулаты для целей данной статьи выражены в психоаналитических терминах.
А. "Тенденция приближаться к цели усиливается по мере приближения субъекта к ней. Это применение принципа Халла о градиенте цели, и будет называться Градиент приближения".
Выражаясь в психоаналитических терминах, сила влечения (импульс ид) есть функция от близости к его удовлетворению.
В. "Тенденция избегать вызывающего страх стимула усиливается по мере приближения субъекта к нему. Это распространие общей идеи градиента подкрепления на избегание обучения. Он будет называться Градиентом избегания".
Выражаясь в психоаналитических терминах, сила защитного сопротивления является функцией близости человека к вызывающему страх или тревогу объекту.
С. "Сила избегания возрастает быстрее по мере приближения, чем сила приближения. Иными словами, Градиент избегания дает более крутой график, чем Градиент приближения. Эта новая предпосылка необходима для того, чтобы объяснить поведение, при котором часть пути проходится, а затем субъект останавливается".
Выражаясь в психоаналитических терминах, сила защитного сопротивления возрастает быстрее, чем влечение, по мере того, как человек приближается к конфликтному объекту. Кроме того, сила защитного сопротивления снижается быстрее, чем влечение, по мере того, как человек отодвигается от конфликтного объекта.
Эта предпосылка объясняет те факты, что в конфликтной ситуации (1) пациент по определению не достигает цели; (2) находясь достаточно далеко от цели, пациент начинает двигаться в ее направлении.
D. "Сила тенденций приближаться или избегать варьируется в прямом соотношений с силой влечения, на которой они основаны. Иными словами, усиление влечения поднимает крутизну всего градиента. Эта предпосылка необходима для того, чтобы объяснить тот факт, что более сильный шок останавливал животных, в то время как более слабый не останавливал, а также для того чтобы объяснить интуитивно ожидаемый результат, что более сильный шок понадобится для того, чтобы остановить более голодных животных. Эта предпосылка явилась особым случаем общего представления, что сила реакции варьируется в зависимости от соответствующего влечения".
В психоаналитических терминах, сила влечений и защитных сопротивлений может быть разной.
Е. "Ниже асимптоты обучения увеличение количества подкрепленных попыток будет увеличивать силу тенденций к подкрепляемой реакции".
В психоаналитических терминах, терапевт может наращивать силу влечений и защитных сопротивлений.
Рисунок 1. {Градиент влечения пересекает градиент защиты-сопротивления, причем ближе к цели — выше защита, а дальше от нее — выше влечение.}
Простое графическое изображение конфликта. Влечение сильнее вдали от вызывающей страх цели, в то время как защитное сопротивление сильнее вблизи цели. Находясь вдали от цели, человек будет приближаться к цели, а затем остановится. Находясь близко от цели, он будет удаляться от цели. Он будет склонен действовать в области, где градиенты пересекаются. Следует отметить, что градиенты представлены на диаграмме прямыми линиями. Есть вероятность, что градиенты на самом деле являются сложными кривыми, но которые, тем не менее, сохраняют свойство, описанное на данной схеме.
Цель, вызывающая страх, определяется как мысль, аффект или воспоминание, которое не находится в пределах осознания человека (бессознательны). Близость и удаленность от вызывающей страх цели являются абсолютно субъективными конструктами данного человека, которые терапевт должен понять.
F. "Когда две несовместимых реакции находятся в конфликте одна с другой, будет иметь место более сильная".
Выражаясь в психоаналитических терминах, когда влечение и защитные сопротивления находятся в конфликте, проявляться будет то, что окажется сильнее.
Следующий анализ основан на экспозициях Миллера (11 - 13). Определенные утверждения могут быть выведены из приведенных выше предпосылок.
Пациент должен приближаться к цели, затем останавливаться из-за индуцируемой тревоги. Пока градиент защитных сопротивлений ниже, чем градиент влечения, пациент может двигаться к своей цели, без какой бы то ни было тревоги. По мере того, как он приближается к цели, и градиент влечения становится выше, чем градиент защитного сопротивления, переживается тревога, и пациент вновь удаляется в область пересечения градиентов. Оперируя на той стороне пересечения, которая ближе к цели, существует вероятность создать больше патологического защитного сопротивления, включая отказ от терапии (рисунок 1).
Рисунок 2. Показано изменение уровня тревоги как функция смены влечения, при константности защиты-сопротивления. {две наклонные параллельные линии - градиенты влечений - X и Y пересекает градиент защиты-сопротивления; тревога - точка пересечения - выше, если градиент пересекает верхнюю линию X — более сильное влечение.}
Рисунок 2 показывает, что повышение высоты градиента влечения от Y к X (нарастание силы влечения), должно сдвинуть точку конфликта ближе к вызывающей страх цели и поднять уровень тревоги от Y до X. В терапии этого можно добиться сознательным или бессознательным одобрением или поощрением терапевтом достижения инсайта, переживания аффекта или достижения внешних целей. Например, терапевт может делать интерпретации или проявлять нетерпение от того, что достигается недостаточно терапевтического прогресса. Конечно, влечение можно усилить внешними фактами, такими как самомотивация или давление значимых людей. Предполагая, что терапевт может усилить влечение к объекту, делаем второй вывод, что когда пациент двигается в направлении цели, количество тревоги будет увеличиваться независимо от возрастания силы защитного сопротивления. Этот вывод виден из Рисунка 2.
Рисунок 3. Показано изменение уровня тревоги как функция смены защиты-сопротивления, при константности влечения. {две наклонные параллельные линии - градиенты защит-сопротивлений А и В - пересекает градиент влечения; тревога - точка пересечения - выше, если градиент пересекает верхнюю линию В — более сильное сопротивление.}
Из Рисунка 3 мы видим, что когда влечение является постоянной величиной, нарастание защитного сопротивления снижает уровень тревоги.
Именно этот последний вывод является опорой для нашего обоснования того, чтобы поддерживать, усиливать или присоединяться к защитным сопротивлениям. Верно, что этот процесс отодвигает пациента дальше от цели, но снижение тревоги пациента и снижение негативного аффекта у терапевта могут дать достаточно сил обоим для того, чтобы продолжать работу с большей легкостью.
Миллер (13) уже отмечал, что снижение градиента избегания вместо повышения градиента приближения является более желательным методом. "Я уверен, что это является причиной, почему при работе с тяжелыми конфликтами обычно лучше вначале сосредоточиться на снижении страха мотивирующего избегания, вместо того чтобы пытаться усилить влечения, мотивирующие приближение. Психоаналитики описывают эту стратегию как анализ сопротивлений" (стр.4). Как можно видеть из графиков, значительно меньше тревоги на единицу приближения к цели индуцируется путем снижения сопротивлений. Кроме того, "хаотическая ситуация", создаваемая дикими интерпретациями, легко прослеживается на графиках.
Другой вывод — это, что снижение влечений снижает количество тревоги. Техники присоединения имеют тенденцию снижать мотивацию к достижению цели, переживания конкретной мысли, аффекта или воспоминания или достижения любой цели, когда пациент впадает в сопротивление. Например, в случае Дэвида сама мысль о том, чтобы говорить, вызывала только противодействие, пока не было создано достаточной силы эго. И, конечно же, вся идея отражения или отзеркаливания освобождает пациента от какой бы то ни было необходимости изменяться в данный терапевтический момент.
Поэтому эффективность техник присоединения базируется на одном основном принципе - снижение тревоги. Эта цель особенно важна для людей с тяжелыми нарушениями, которые боятся терапевтической ситуации или имеющими и то и другое. Когда уровень тревоги достаточно низок, когда сила эго подкрепляется, и когда толерантность к тревоге возрастает, то могут быть применены более традиционные методы и техники.
Summary
Несколько клинических виньеток иллюстрируют типы сопротивления у детей и подростков: пожимающий плечами; молчаливый ребенок; розовые очки; недоверчивый подросток; обманщик, меняющий правила; бросающий предметы. Демонстрируется несколько техник присоединения, таких как гипероценка, обучение терапевта, прямое приказание и отзеркаливание. Результатом этого являются ограничение тревоги, укрепление силы эго и продвижение терапии. Конфликтная модель Нила Миллера предоставляет теоретическую базу для данного подхода.
Литература
... 13 работ.
Роберт Дж. Маршалл, Ph.D.
Контрперенос в психотерапии детей и подростков[2]
1. Литература.
Недостаток литературы
Весьма характерная черта в области контрпереноса по отношению к детям и подросткам — это ограниченное количество литературы. Из двухсот семидесяти ссылок по контрпереносу, которые выпадают в результате электронного поиска по абстрактам американской психологической ассоциации от 1967 до 1976 года, только десять ссылок - шесть из которых были в иностранных источниках - относились к детям или подросткам. Библиография по обучению детской психиатрии (The Bibliography for training in Child Psychiatry, Berlin, 1976) содержит 19 наименований. Почтенное Психоаналитическое изучение ребенка (Psychoanalytic Study of the Child) дает десять наименований в индексе за 25 лет. Три издания Индекса психоаналитических статей (Index of Psychoanalytic Writings) цитируют только семнадцать наименований от 1900 до 1969 года. Обзор тематических индексов в книгах по детской терапии показывает, что контрпереносу уделялось чисто номинальное внимание.
Несколько авторов также отметили относительный недостаток внимания к контрпереносу. Морис Грин (Green, 1972) говорит об "отсутствии внимания", как и Крайст (Christ, 1964), и Акарет и Стокхаммер (Akaret & Stockhamer, 1965), в отношении поздне-подросткового периода.
В докладах и на конференциях внимание точно также традиционно сосредоточено на темах, не касающихся чувств терапевта.