Процесс индивидуальной РЭПТ
Начальная фаза индивидуальной РЭПТ.
Основной задачей индивидуального терапевта является введение клиента в РЭПТ, облегчение понимания сути подхода и того, как в нем рассматривается вопрос участия терапевта и клиента. Некоторые РЭПТ – терапевты предлагают своим клиентам заполнить форму, которая предоставляет основную биографическую информацию, качающихся проблем клиента. Большинство РЭПТ – терапевтов предпочитают структурировать терапевтический процесс с самого начала, чтобы подчеркнуть то, что терапия будет сфокусирована на проблеме.
Перед тем как перейти к стадии оценки РЭПТ, терапевт часто договаривается с клиентом о том, с какой проблемой они начнут работать. Когда согласие достигнуто, терапевт помогает клиенту понять свою проблему в рамках формулы А – В – С. В этот момент терапевт одновременно стремиться понять проблему в соответствии с формулой А – В – С и рассказать клиенту о модели А – В – С эмоциональных расстройств. В ходе этого процесса терапевт исправляет заблуждения, которые могут иметься у клиента относительно терапии.
Задачи, которые РЭПТ – терапевт стремиться решить на начальной стадии: помочь клиенту понять, что в РЭПТ терапевт обычно заинтересован в решении клиентом, прежде всего своих эмоциональных и поведенческих проблем и лишь потом – проблем, связанных с карьерой и окружением; создать доверительную обстановку и помочь клиенту прояснить свои затруднения и прийти к инсайту относительно своей проблемы при помощи вопросов и структурирующих утверждений и искать понимания в вопросе о том, какое действие симптомы клиента оказывают на его собственное функционирование и отношение с другими.
В процессе оценки терапевт ориентирован на то, чтобы помочь клиенту осознать связь между «А», «В», «С» и особенно роль переменной «В». Терапевт обращает внимание на возможное существование «проблем по поводу проблем». После того как терапевту удалось рассмотреть проблему клиента в рамках формулы А – В – С и клиент понял и принял эту формулу, можно переходить к стадии Дискутирования и использовать некоторые из методик. Цел Дискуссии – помочь клиенту понять негативные последствия его иррациональных определений долженствования и позитивные результаты их рациональной альтернативы. Когда это достигнуто, клиент находиться на той стадии, когда ему можно предложить домашнее задание для усиления его рациональных и ослабления иррациональных убеждений.
К концу начальной фазы РЭПТ у терапевта должно сложиться понимание основных эмоциональных и поведенческих проблем клиента, и он, при содействии клиента, должен начать расставлять приоритеты, чтобы придать терапевтической практике индивидуальной РЭПТ некоторую структуру. В идеале на данной стадии как терапевт, так и клиент имеют представления и согласие относительно того, в каком порядке они будут работать с проблемами клиента.
Успешное введение клиента в процесс РЭПТ очень важно, и основная часть этой работы зачастую проводиться на начальной стадии терапии. Клиенты могут приходить на РЭПТ, ожидая совсем не того, что мы намерены им предложить. Так они могут считать, исходя из собственного прошлого опыта или предыдущих знаний, что терапия должна фокусироваться на прошедших событиях или вызвать драматическое выражение подавленных эмоций или что она включает близкие экзистенциальные отношения между терапевтом и клиентом. Если не определить, не проработать, не исправить данные ошибочные ожидания, то может случиться досрочный выход клиента из терапии или возникнуть ненужная сопротивляемость клиента в ходе терапевтического процесса.
Промежуточная фаза индивидуальной РЭПТ.
Промежуточная фаза РЭПТ характеризуется работой терапевта и клиента над закреплением Рациональных и ослаблением дисфункциональных Взглядов. Особое внимание уделяется тому, чему клиент научился из домашних заданий и как это можно использовать в будущем. Нужно обращать внимание на то, чему клиент не научился из домашних заданий, а также на блоки в процессе обучения, которые необходимо найти и преодолеть.
По мере совместной работы терапевта и клиента над определенной проблемой, терапевт старается помочь клиенту интернализовать следующий процесс. Во-первых, клиент определяет беспокоящие его эмоции и поступки, связывает их с Активирующими событиями и затем определяет свои основные дисфункциональные Взгляды. Затем клиент Дискутирует по поводу этих Взглядов и практикует альтернативные рациональные убеждения, выполняя соответствующие задания. В промежуточной фазе РЭПТ – терапевт заинтересован не только в том, чтобы помочь клиенту разрешить свои эмоциональные и поведенческие проблемы, но и в этом, чтобы помочь ему интернализовать специфические РЭПТ – методы идентификации и преодоление проблем.
В промежуточной фазе РЭПТ терапевт побуждает клиента увидеть связи между проблемами, особенно теми, которые характеризуются общими дисфункциональными Взглядами. Когда клиент достиг значительных успехов в определенной проблеме, РЭПТ – терапевт переходит к работе с новой проблемой и может стать фактически еще более директивным, помогая клиенту идентифицировать, оспорить и изменить Иррациональные Взгляды, лежащие в основе этой новой проблемы.
В этой фазе терапевт призывает клиента самому придумывать себе домашние задания, и учит его тому, что должно включать в себя эффективное домашнее задание. Также в этой фазе основной задачей терапевта является адекватная оценка причин терапевтического изменения и помощь клиенту в их осознании и извлечении из них урока.
Заключительная фаза РЭПТ.
Основная цель заключительной фазы индивидуальной РЭПТ сводиться к подготовке клиента к тому, чтобы в будущем стать своим собственным терапевтом. В этой фазе терапевт стремиться к тому, чтобы перестать быть необходимым клиенту. Индивидуальная РЭПТ заканчивается не тогда, когда клиент решил все свои проблемы, но тогда, когда он чувствует себя готовым справиться с оставшимися проблемами самостоятельно и уверен в своей способности разобраться с любым затруднением в будущем.
Терапевт должен определить и устранить любую склонность к зависимости, которая может появиться у клиента из-за окончания терапии. Некоторые терапевты не торопятся завершить терапию с клиентами, которые демонстрируют значительный прогресс. Такие терапевты могут считать, что им нужно более длительное доказательство прогресса клиента, чтобы убедиться в своей компетентности и, следовательно, ценности.
Групповая терапия
Несмотря на то, что обычно в РЭПТ работают в небольших группах по 8 – 10 человек и эти группы встречаются еженедельно, иногда группы могут быть и больше. Например, класс из 20 – 30 студентов или открытый семинар либо интенсивный рационально – эмоционально поведенческий тренинг, на которых может присутствовать более 200 человек.
В групповой РЭПТ терапевт не только активно и директивно показывает членам группы, которые выносят на обсуждение свои эмоциональные проблемы, что они сами создают у себя эти проблемы, упорно цепляясь за свои иррациональные идеи, энергично задает вопросы, бросает вызов этим идеям и помогает от них избавиться, побуждает и подталкивает всех членов группы находить и оспаривать «должен», «надо», «обязан» у других ее участников и помогает им освободиться от перфекционизма и склонности к диктату. Всех участников группы постоянно учат думать реалистически и логически, а также разрушать, оспаривать при помощи логико-эмпирических аргументов вызывающую расстройства философию других членов группы. Их также учат опровергать свои собственные идеи, показывая себе, к каким саморазрушительным последствиям те обычно приводят.
Терапевт и группа совместно предлагают участникам активные домашние задания. Некоторые из таких заданий можно выполнять и анализировать во время регулярных занятий. Другие задания выполняют вне группы, но обсуждаются во время занятий. Как нередко оказывалось, подобные задания чаще выполняются и приносят больший результат, когда задаются группой, а не индивидуальным терапевтом.
В РЭПТ клиенты часто заполняют дома письменные формы – отчеты и обдают их терапевту для проверки. Во время групповых занятий несколько таких отчетов зачитываются и исправляются вслух, так что все члены, а не только тот, кто сдает заполненную форму, могут помочь этому человеку конкретно увидеть свои иррациональные идеи и то, как их можно эффективно оспорить. Слыша, какие проблемы испытывают другие члены группы и как они проанализировали их при заполнении формы, клиенты сами учатся более эффективно использовать эти отчеты.
Члены РЭПТ – групп получают друг от друга ценную обратную связь о том, в сем дисфункционально их поведение и что они себе глупо твердят, чтобы создать у себя эти проблемы. Они также учатся сами наблюдать за другими и давать обратную связь, и что более важно, они учатся говорить с другими людьми об их иррациональных идеях и тем самым сознательно или бессознательно начинают говорить о таких идеях с самим собой.
Основная цель групповых сеансов РЭПТ – предложить членам группы больше вариантов возможных решений их практических и невротических проблем, чем он могут получить на индивидуальной терапии. Из 10 человек, присутствующих на данном сеансе, один может, наконец, найти причину центральной проблемы выступающего, а другой предложить ее элегантное решение. Когда один человек может махнуть рукой на сложную проблему, другие члены группы могут продолжать работу и, наконец, вполне реально помочь.
Состав группы
Предпочтительно, чтобы РЭПТ – группа состояла из 8 – 10 человек самых разных диагностических категорий. Желательно, чтобы в каждой группе было приблизительно равное количество мужчин и женщин. Члены группы – всех возрастов, от 18 до 60 лет, в большинстве своем от 25 до 45.Подростковые группы состоят из детей 13 – 17 лет, а также с равным числом девочек и мальчиков. Многие из членов группы будут иметь в диагнозе сильный невроз, некоторые – личностные расстройства, и совсем немногие – психозы.
Группа проводиться в организованном порядке, ведущий следит за тем, чтобы говорил в каждый момент времени только один человек, поощряет спонтанность, но при этом обеспечивает некоторый порядок, побуждает молчаливых клиентов говорить о своих проблемах и проблемах других членов, дает конкретные домашние задания тем участникам, чьи проблемы обсуждались, и потом проверять их выполнение. Ведущий также не позволяет никому монополизировать время группы или избегать активного участия. Наблюдения показали, что, несмотря на то, что РЭПТ – группы могут проводиться при малом количестве участников, присутствие приблизительно восьми человек на каждом сеансе является оптимальным для продуктивного и вовлеченного ее функционирования.
РЭПТ – группы обычно проходят раз в неделю и длятся два часа пятнадцать минут. А. Эллис использует свои группы для того, чтобы тренировать ведущих, поэтому в состав группы входят ведущий и его тренирующийся ассистент. Первые полтора часа группа проводит с обоими ведущими, а затем переходит в другую комнату и оставшиеся три четверти часа ее ведет ассистент. Однако проведение РЭПТ – групп не требует двух тренеров, их легко может вести один обученный человек без чьей либо помощи. Каждый год группе предоставляется возможность пройти бесплатный 8 – часовой марафон в дополнении к обычным еженедельным встречам.
Используемые методы
Основная техника, задействованная в обычной РЭПТ – группе, заключается в том, что каждый участник представляет текущую проблему, например, чувство тревоги, депрессии, малоценности, озлобленности, жалости к себе или дисфункциональное поведение, например, проблему аддикции, ухода или взрыва жестокости. Затем терапевт и несколько других членов группы говорят с рассказчиком и прежде всего пытаются определить Активирующий опыт и саморазрушительные эмоциональные и поведенческие Следствия. Как только это было определено, терапевт и группа помогают рассказчику сосредоточиться на его «В», его определяющих Взглядах, особенно на абсолютистских иррациональных убеждениях, которые, главным образом, и «вызывают» дисфункциональные Следствия. Эти дисфункиональные взгляды затем подвергаются прямому энергичному Диспуту со стороны терапевта и членов группы, которые пытаются помочь рассказчику научиться эффективному оспариванию и перенести это умение на свою повседневную жизнь. Члены группы также обычно предлагают рассказчику когнитивные и поведенческие домашние задания, помогающие опровергнуть свои иррациональные идеи, и проверяют на последующих занятиях, как эти задания были выполнены и как можно продолжить или видоизменить в будущем.
В групповой РЭПТ используются следующие специальные методы:
o Структурированные упражнения, например, выполнение заданий, связанных с некоторым риском; самораскрытие, упражнения на преодоление стыда предлагаются группе постоянно, чтобы вызвать, обнаружить и справиться с чувствами, которые кое-какие члены группы могут не испытывать в обычных условиях или могут отказаться говорить о них, когда все же их испытывают.
o Всех членов группы просят ознакомиться с основной литературой по РЭПТ. Всем членам группы в начале терапии выдают брошюры по РЭПТ и настоятельно рекомендуют прочитать и другие материалы по самопомощи, которые включают в себя теорию и практику РЭПТ. Когда члены групп замечают, что кто-то не понимает некоторые положения РЭПТ, они могут предложить почитать что-либо в качестве домашнего задания.
o В Институте рационально – эмоциональной поведенческой терапии в Нью-Йорке проходят семинары, дискуссии и специальные тренинги умений, которые доступны всем членам группы. Так, застенчивый клиент может быть не только членом своей основной РЭПТ – группы, но может также на неопределенный срок стать членом группы тренинга социальных умений, где получит специальные навыки общения и взаимодействия с людьми. Члены группы могут использовать некоторые другие события, происходящие в институте – особенно известные пятничные семинары по проблемам повседневной жизни – чтобы знакомиться и заводить друзей среди людей, исповедующих философию РЭПТ.
Роль терапевта. В РЭПТ – группе терапевт выполняет активно – директивную роль, ведя ее, сохраняя определенный порядок, предоставляя возможность высказаться молчаливым людям и контролируя, чтобы другие не увлекались разговорами, чтобы люди по очереди выносили на обсуждение свои самые серьезные проблемы и открыто о них говорили. В процессе обсуждения иррациональных идей членов группы и практических способов решения их проблем терапевт выступает как один из самых активных членов группы, зачастую как самый активный. Терапевт РЭПТ – группы задает вопросы, исследует, обучает, вдохновляет, дает домашние задания, проводит структурированные упражнения и исполняет все другие директивные функции, которые представлены в индивидуальной РЭПТ. Теория РЭПТ постулирует, что люди не только сами себя расстраивают, но и часто цепляются, упрямо и сильно, за свои абсолютистские убеждения, с помощью которых они делают себя несчастными; следовательно, самое лучшее для них – чтобы РЭПТ – терапевт и другие члены группы постепенно помогли им открыть и искоренить их основные иррациональности. Чтобы это произошло, ведущие групп следят за тем, чтобы процесс РЭПТ постоянно был активно – директивным и не сводился к скуке, апатии, дезорганизации, несдерживаемому проявлению чувств, анархии и другим формам поведения, которые иные виды терапии вполне допускают. РЭПТ – ведущий занимает четкую позицию лидера, в противном случае терапевтический процесс хотя и сможет продолжаться, но может быть назван, в лучшем случае, РЭПТ низкого уровня.
Основные правила для групп
1. Все, что происходит в группе и вне группы с ее членами, является строго конфиденциальной информацией и не может быть раскрыто посторонним.
2. Члены группы могут свободно общаться друг с другом вне занятий до тех пор, пока они смогут делиться информацией, которую они таким образом узнали, с остальной группой и пока они не превратили свою жизнь полностью в групповой процесс. Они могут даже устанавливать друг с другом серьезные отношения, если это не будет им мешать полностью раскрываться в группе.
3. Приветствуется помощь членов группы друг другу в течение занятий и вне их, критическое отношение к их поступкам, но не к личности, а также доброжелательность и кооперация в отношении новых членов группы.
4. Членам группы настоятельно рекомендуется во время занятий в своей основной группе и во время марафонов рационального взаимодействия стремиться как можно более явно демонстрировать свои самые неприятные чувства и рассказать о своих серьезных проблемах. Поощряется, если они будут помогать раскрыться другим и вежливо не позволят скрытным и неразговорчивым членам группы продолжать вести себя таким образом.
Ограничения групповой РЭПТ
Групповая РЭПТ и консультирование имеют явные недостатки и ограничения, особенно по сравнению с более индивидуализированными процессами РЭПТ. Например, члены групп, от излишнего усердия или по невежеству, могут с легко сбить друг друга с толку и иногда выступают с деструктивными предложениями и взглядами. Они могут давать неудовлетворительные ли низкого уровня решения, например, предлагая людям «практические» методы совладания со своим расстройством и достижения успеха в жизни, вместо того чтобы помочь им разобраться со своими дисфункциональным мировоззрением.
Групповая РЭПТ вряд ли может считаться панацеей от всех болезней, она подходит не всем, кто приходит за помощью. Некоторые клиенты просто не готовы к ней и должны предварительно пройти курс индивидуально терапии. Другие – например, люди с навязчивой болтливостью и гипоманией – могут поучить пользу от группы, но сами мешают групповому процессу. Следовательно, им лучше работать над своими проблемами в другой терапевтической модальности. Мы твердо верим в то, что большинство клиентов с эмоциональными проблемами могут получить много пользы от групповой терапии, но «большинство» совсем не значит «все».
Супружеская терапия
А. Эллис начал свою карьеру в качестве консультанта по сексуальным, супружеским и семейным проблемам в начале 40-х годов. по результатам своего опыта как супружеского консультанта, он пришел к выводу, что в большинстве случаев нездоровые браки являются продуктом психологически нездоровых супругов, и чтобы по-настоящему помочь людям жить друг с другом счастливо, их прежде всего нужно научить жить в мире с самим собой. Этот вывод побудил его приняться за интенсивное освоение психоанализа, поскольку он верил тогда, что психоанализ является предпочтительным видом терапии для подобного расстройства. В начале 50-х годов он все больше разочаровывался как в теоретической валидности, так и клинической эффективности психоаналитической терапии и наиболее ясно осознавать, что расстройства у людей имеют идеологические корни. Опираясь на работы древних философов и стоиков (Марка Аврелия и Эпиктета), которые подчеркивали, что людей расстраивают не события, а их взгляды на эти события, он начал разрабатывать терапевтический подход, основанный на выделении философских детерминант в психологических нарушениях и развенчивании психоаналитической психодинамики. Он применял этот подход в различных терапевтических модальностях, включая и супружескую терапию.
Рационально-эмоциональная поведенческая супружеская терапия была значительно доработана с того времени. Многие РЭПТ – терапевты проявляли активный интерес к супружеской терапии, история ее становления полна важными событиями.
Первым важным событием стала публикация книги А. Эллиса по РЭПТ «Как жить с «невротиком» дома и на работе». В следующей книге, написанной совместно с Робертом Харпером, под названием «Руководство к счастливому браку». В 1962 году была опубликована работа Эллиса «Разум и эмоции в психотерапии».
Помимо Эллиса важный вклад в область РЭПСТ был сделан многими другими РЭПТ – терапевтами. Среди прочих нужно особо отметить работы Мак-Клелана и Стипера по структурному рационально – эмоциональному подходу к групповому супружескому консультированию и Хока по теории реципрокных отношений в любви и браке и стилям родительских отношений. Необходимо упомянуть и главу «Рациональный подход в супружеском консультировании» Уолена и др. в книге «Практическое руководство по рационально – эмоциональной терапии». И наконец, в 1989 году был опубликован текст, наиболее полно представляющий теорию и практику РЭПСТ.
Природа нарушений интимных взаимоотношений
РЭПТ - терапевты часто различают нарушения супружеских отношений и супружескую неудовлетворенность. Последняя имеет место, когда один или оба партнера получают от своего партнера и (или) интимных отношений не то, чего им бы хотелось. Нарушения супружеских отношений возникают, когда у одного или обоих партнеров имеется эмоциональный дискомфорт по причине этой неудовлетворенности. Так, они могут чувствовать тревогу, гнев, злость, обиду, подавленность, стыд, вину и ревность – эмоции, обычно препятствующие конструктивной коммуникации, разрешению проблем и согласию, то есть процессам, способствующим устранению супружеской неудовлетворенности. Кроме того, при эмоциональных нарушениях партнеры имеют склонность вести себя в манере, наносящей вред как им самим, таки и отношениям, тем самым укрепляя патологические отношения. Теория РЭПСТ констатирует, что если партнеры облают необходимыми навыками конструктивного взаимодействия, компромисса и решения проблем, они в состоянии сами устранить неудовлетворенность браком. Когда же им недостает подобных навыков, основное внимание в терапии должно уделяться соответствующим тренингам. Однако если отношения находятся в стадии развития расклада, до тех пор пока не будут проработаны эмоциональные нарушения партнеров, проблемы в отношениях сохраняться независимо от того, насколько хорошо один или оба партнера владеют навыками коммуникации, нахождения компромисса и решения проблем. Интересно, что пары часто неправильно диагностируют свои проблемы.
Расстройство супружеских отношений
Эмоциональное расстройство, или «С» согласно формуле АВС РЭПТ, происходит не только по причине события «А», но, главным образом, из-за определенного рода оценочного мышления, или Взглядов («В»). Этот тип мышления, который является абсолютистским, категоричным и чрезмерно преувеличенным по своей сути, называется в теории РЭПТ «иррациональным», главным образом для того, чтобы обозначить, что такое мышление мешает осуществлению целей и задач людей. Иррациональные Взгляды, ведущие к таким нездоровым эмоциям, как тревога, гнев, злость, обида, депрессия, стыд, вина или ревность, уходят своими корнями, согласно теории РЭПТ, в основном в мыслительный процесс, известный как «долженствование». В контексте супружеской терапии этот процесс характеризуется тем, что один из партнеров формирует абсолютные требования и правила для себя, другого партнера и (или) ситуации во взаимоотношениях.
В целом «долженствование» продуцирует три главных деструктивных и чрезмерно преувеличенных мыслительных процессов. Если люди абсолютистски требуют, что какое-то событие «должно» произойти, а оно не происходит, то они приходят к выводу, что это «ужасно», «кошмарно», «страшно», что они «не переживут» или «не вынесут этого», а то, что данному событию помешало – будь то они сами, другой человек или жизненные обстоятельства в целом, - «нехорошо», «недостойно» и «отвратительно». Эти мыслительные процессы, известные в литературе РЭПТ как долженствование, драматизация, «Я – этого – не – переживу» и осуждение, представляют собой философию фанатичных убеждений, когда человек занимает богоподобную позицию и настаивает, чтобы мир и люди нем были такими, какими ему хочется.
Рациональная альтернатива этим абсолютистским взглядам заключается в нетребовательной, неабсолютистской философии предпочтения. В контексте супружеских отношений известно, что у любой пары есть желания, и они, по своей вероятности, будут более счастливы, если их желания исполнятся, и будут неудовлетворенны в случае обратного. Неудовлетворенность не синомична нарушениям: последние возникают, когда они или оба партнера возводят свои неабсолютистские желания в ранг абсолютных требований. Супружеская неудовлетворенность возникает, когда важные желания одного или обоих партнеров не осуществляется (и они не настаивают на том, чтобы получить то, чего им хочется). Нарушения возникают, когда один или оба партнера требуют исполнения своих желаний. Обычно супружеская терапия бывает более сложной, если у обоих партнеров имеется эмоциональны дискомфорт по поводу их отношений, чем когда такое состояние наблюдается лишь у одного из них.
Рациональная альтернатива процессам дисфункционального мышления выглядит следующим образом:
1. Предпочтение (вместо долженствования). Здесь партнер осознает свои желания, не настаивая на их исполнении, но чувствует неудовлетворенность, если они не осуществляются. Такая неудовлетворенность часто служит стимулом к конструктивным попыткам решить проблему, которые имеют больше шансов на успех, если супруг также не подвержен философии долженствования. Процессы рационального мышления обычно исходят из нетребовательного пожелания, также как и процессы иррационального мышления – от философии долженствования.
2. «Это плохо», или антидраматизация (вместо драматизации).
3. Терпимость (вместо «Я – этого – не – переживу»).
4. Принятие (вместо обсуждения).