Метод жетонов (Token economy)

Относится к приемам модификации поведения, когда желаемое пове­дение становится возможным благодаря систематическому предъявле­нию стимулов - жетонов (tokens). Жетоны связывают желаемое поведе­ние и естественные подкрепляющие стимулы. Этот метод может приме­няться как индивидуально, так и для малых и больших групп пациентов. Жетоны меняются на вещи/предметы или какие-либо оговоренные поощ­рения или льготы.

В табл. 3 дается иллюстрация применения метода жетонов для моди­фикации поведения («исправления») подростков в интернате для преди-ликвентных подростков (Philipps, 1968).

Таблица 3

Выигрыш и потеря пунктов при «методе жетонов» в интернате для деликвентных подростков

Условия подкрепления	Количество пунктов
Поведение, ведущее к выигрышу
Смотрение информационных сообщений по телевизору или чтение газет	300 за день
Приведение в порядок своего помещения	500 за день
Хорошо мыться и аккуратно одеваться	500 за день
Чтение книг	5 – 10 за страницу
Воспитателям помогать	20 – 1000 за задание
Мытье посуды	500 – 1000 за один раз
Быть аккуратно одетым к ужину	100 – 500 за один раз
Выполнение домашних заданий	500 за один день
Получить положительные отзывы школы	500 100 за отзыв
Выключение света, когда он не нужен	25 за одно выключение
Поведение, ведущее к потере пунктов
Агрессивные высказывания	20 – 50 за один случай
Споры (ссоры)	300 за эпизод
Забыл помыть руки перед едой	100 – 300 за один раз
Непослушание	100 – 1000 за эпизод
Опоздание	10 за минуту
Демонстрация плохих манер	50 – 100 за эпизод
Демонстрация плохого отношения	50 – 100 за отношение
Плохое произношение и грамматика	20 – 30 за эпизод
Плохие отзывы школы	500 – 1000 за отзыв
Воровство, обман или ложь	10000 за случай

Эти договора включают точную спецификацию целей поведения и до­говоренности о подкрепляющих стимулах, которые для этого необходи­мы. В них могут быть оговорены разные принципы подкрепления, на­пример, принцип малых шагов. Лучше, если они составляются в пись­менном виде, легче с ними работать. Следует указать в них последствия прерывания договора и дату, до которой он действителен.

Пример договора (Linden und Hautziger, 1994. S. 345). Договор между психологом-психотерапевтом… и….. Я обязуюсь, согласно этому договору, придерживаться указанных пунктов рабочего плана относительно «шагов изменения» и их добросовестно выполнять. Эта договоренность действительна на ... (такой период времени). Соблюдение плана терапии (шагов изменения) будет контролироваться самонаблюдением и самооценкой. Соблюдение и выполнение плана терапии я буду оценивать в виде пунктов: 3 пункта - полное выполенение, 1 - частичное, 0 - невыполнение. Пункты затем будут обмененены на поощрения меня: 10 пунктов - посещение кино, 25 пунктов - вкусная пища, 40 пунктов - посещение театра. Если я не буду соблюдать договоренности, то терапевтические сеансы будут ограничены до 15 мин. До тех пор, пока я не выполню условия договора.

Подпись психотерапевта Подпись пациента

Наказание

Под наказанием понимается применение аверсивного (негативного, неприятного) стимула в отношении определенного поведения (прямое наказание). Наряду с этим может иметь место непрямая форма наказания, при которой не применяются аверсивные стимулы, а просто не включа­ются (выпадают) позитивные (приятные) стимулы (лишение подкрепле­ния - responce cost или Verstarkerentzug), что все же действует на чел ка как наказание.

Прямые наказания. Они осуществляются посредством аверсивн стимулов (например, электрошок, рвотное средство при алкоголизме никотинизме). Уже Skinner (1935) заметил, что прямое наказание, Как правило, непригодно для пролонгированного избавления от какого-т0 нежелательного поведения, но эффективно на короткое время. В современной поведенческой психотерапии изолированное использование авер-синых методов почти не практикуется.

Если же прямое наказание используется как терапевтическое средство например, в рамках аддиктивньгх программ, то следует учитывать следую­щие моменты: применение наказания должно иметь место только при согла­сии пациента; стимул наказания должен следовать контингентно за нежела­тельным поведением и в связи с наказательной интервенцией пациентам должны быть показаны и желаемые поведенческие альтернативы.

Косвенные наказания. В литературе они чаще обозначаются как re­sponce cost. Они применяются тогда, когда до того полученное подкреп­ление (например, пункты, монеты, игровые элементы - фишки и т.п.) отнимаются. Это продемонстрировано в таблице Филиппса, когда за не­правильное поведение у осужденных отбираются уже имеющиеся пунк­ты. Этот прием более корректный и имеет меньше побочных действий, чем прямое наказание (см. «метод жетонов»).

Угашение

Когда проявление какого-то поведения не вызывает последствий, это ведет, обычно, согласно обучающему контексту, к угашению поведения. В терапии и интервенционной практике угашение осуществляется в большинстве случаев в форме осознанного игнорирования неадекватного поведения. Реакция должна вначале стать меньшей по силе и затем со­всем пропадать. Одна из выраженных терапевтических интервенций, как простое игнорирование - это т.н. метод «взятия таймаута». При этом ме­тоде редукция или угашение проблемного поведения достигается за счет того, что все потенциальные подкрепляющие стимулы поведения оказы­ваются недостижимы. При появлении нежелательного поведения на оп­ределенное время все стимулы полностью устраняются (убираются и т.д.). В большинстве случаев пациент извлекается на короткое время из смулирующего окружения и помещается в бедное на подкрепляющие стимулы помещение.

Пример. Пацент одного интерната для умственно отсталых демонстрирует агрессивное поведение в отношении других людей так сильно, что стал опасным для окружающих. Этим он привлекает на себя внимание обслуживающего персо­нала. Другие больные сигнализируют, что они его поддерживают. Со стороны медперсонала было решено не позволять этому пациенту своим агрессивным поведением добиваться своего, и когда он себя так начинает вести, сразу же его изолировать от остальных (в его комнату). При появлении признаков адекватного поведения тут же подкреплять его позитивно.

Как в описанном случае, таймаут нужно всегда связывать с подкреп­лением альтернативными, непроблематичными формами поведения. Таймаут в противовес метода непрямого наказания (респонс-кост-метода) особенно тогда показан, когда оказывается невозможным точно иденти­фицировать и устранить следующие за проблемным поведением специ­фические усилители. Поскольку лишение пациентов социальных подкре­пляющих стимулов (быть с другими и ими поддерживаемым) может вес­ти к чувству одиночества, отверженности и т.п., то этот прием следует использовать очень осторожно, если ему нет альтернатив и если речь идет о безопасности окружающих (социально опасное поведение).

Стимульный контроль

О стимульном контроле говорят тогда, когда клиент/пациент усваива­ет, что за определенным поведением последует (негативное) последствие, в то время как за другим поведением ничто не последует или последует позитивный стимул. Стимульный контроль может:

стимулировать прицельно желательное поведение, создавая при этом ситуативные условия, при которых проявляется только желательное поведение или нежелательное поведение ослаблять, устраняя для этого ситуатив­ные условия его появления.

Примером ослабления нежелательного поведения является программа стимульного контроля за снижением веса.

Пример. С пациентом с излишним весом можно применить, наряду с другими терапевтическими приемами, следующие договоренности: Должны быть осуще­ствлены покупки продуктов только для употребления на следующий день; про­дукты должны храниться только в определенном месте, а не где попало и быть легко доступными, чтобы тяга к приему пищи не стимулировалась вокруг лежа­щими продуктами. Стимульный контроль состоит здесь в том, что могут быть устранены те стимулы (направляющие раздражители), которые проблемное поведение сообусловливают и облегчают.

Скрытая сенсибилизация

«Скрытая сенсибилизация» - это одна из бихевиорально терапевтических аверсивных техник для устранения такого нежелатель­ного «поведения приближения», как алкоголизм, курение или экзибицио-низм. Cautela (1967) назвал этот метод «сенсибилизацией», поскольку в отличие от метода систематической десенсибилизации, прежде всего речь идет не об устранении реакции избегания, а о ее формировании про­тив нежелательного стимула. «Скрытым» этот метод называется потому, что редуцирующаяся реакция приближения (алкогольное или другое по­добное поведение), как и аверсивный стимул, согласно инструкции пси­хотерапевта, представляются в воображении. Этот метод относится к техникам скрытого обусловливания. Вслед за воображаемой реакцией, вероятность появления которой должна быть снижена, следуют контингентно скрытые аверсивные (негативные) последствия.

Техника проведения. После поведенческого анализа пациенту разъяс­няется суть метода, его эффективность и техника проведения. Затем обу­чают техникам расслабления, поскольку скрытая сенсибилизация, как и систематическая десенсибилизация, конфронтация с проблемными сце­нами (представляемыми проблемными ситуациями) осуществляется на фоне мышечного расслабления. Затем вместе с пациентом психотерапевт составляют список аверсивных стимулов. Они могут быть непосредст­венно связаны с «естественной ситуацией» пациента или быть вне ее (на­пример, описание несчастных случаев, кровоточащих страшных ран, чер­вей и т.п. в пище, нападение противных насекомых или роя пчел и т.д.). Выбор и интенсивность аверсивных сцен связан с потребностями паци­ента (следует учитывать уровень страха и доверчивости, внушаемости пациента). Перед скрытым обусловливанием пациент делает упражнения на воображение, каким-либо знаком сообщая психотерапевту, представил ли он достаточно ясно соответствующую ситуацию. Психотерапевт сти­мулирует пациента включать все его сенсорные каналы, чтобы повысить свою способность к представлению. Затем следует собственно скрытая сенсибилизация (за один сеанс в среднем 20 сцен с коротким перерывом). После этого пациент получает задание упражняться и в домашних усло­виях (домашнее задание).

Пример. Представьте себе, что вы идете в какой-то бар выпить... При при­ближен1111 к стоике бара, у вас появляется странное ощущение в районе желудка, дам становится дурно. Неприятная жидкость подступает вам к горлу... Вы пы­таетесь ее опять проглотить, но вместо этого кусок пищи поступает к горлу и далее в рот. Но вы подошли к бару и заказали свою выпивку... Когда бармен по­дает вам стакан, вы чувствует, как содержимое вашего желудка оказывается в вашем рте... Вы хватаетесь за стакан, чтобы смыть это противное ощущение. Но когда ваша рука дотронулась до стакана, вы не можете удержаться от рвоты. Вы открываете рот, и вас рвет. Рвота попадает на руку, стакан, его содержимое... Вы замечаете, что за вами наблюдают окружающие, а вам становится все хуже и ху­же… Вы отворачиваетесь от стакана с выпивкой и чувствуете в этот момент себя несколько лучше. Вы выбегаете вон из бара и замечаете, что вам становится все лучше и лучше. Когда вы стоите на улице и вдыхаете свежий воздух, то чувству­ет себя хорошо.