Глава 6. Терапевт: перенос и прозрачность
В первых пяти главах мы обсуждали механизмы терапевтических изменений в групповой терапии, задачи терапевта и техники, при помощи которых решаются эти задачи. В этой главе мы перейдем от рассмотрения того, что терапевт должен делать в группе, к тому, каким он должен быть. Должен ли он играть какую-нибудь роль? В какой степени он волен быть самим собой? Насколько «искренним» он может быть? Насколько он может позволить себе быть «прозрачным»?
Любое обсуждение «свободы» терапевта лучше всего начинать с переноса, который может быть как эффективным орудием для терапевта, так и кандалами, затрудняющими каждое его движение. В своем первом и самом важном эссе по психотерапии (последняя глава «Исследования истерии» (1895)) Фрейд отметил несколько возможных препятствий для формирования хороших рабочих отношений между пациентом и терапевтом. Большинство из них можно легко устранить, но одно из них коренится глубоко и сопротивляется попыткам избавить от него терапевтическую работу. Фрейд назвал это препятствие «переносом», поскольку оно заключается в установках к терапевту, которые, как считается, пациент «перенес» из своих более ранних впечатлений, касающихся важных людей в его жизни. Такие чувства пациента по отношению к терапевту искажены, они представляют собой новые проявления старых импульсов.
Прошло несколько лет, прежде чем Фрейд понял, что перенос — это гораздо больше, чем просто препятствие, стоящее на пути терапии, что перенос, собственно говоря, может быть самым эффективным орудием терапевта. Разве есть лучший способ помочь пациенту вновь пережить свое прошлое, чем позволить ему заново испытать и проиграть прежние чувства по отношению к родителям в своих текущих взаимоотношениях с терапевтом? Более того, конфликтные отношения с терапевтом, невротичный перенос подходят для проверки реальности; терапевт может лечить его, и такое лечение будет одновременно и разрешением детских конфликтов пациента. За последние пятьдесят лет в развитии психоаналитической техники произошел значительный прогресс, но до недавнего времени определенные базовые принципы, связанные с ролью переноса в психоаналитической терапии, с небольшими изменениями оставались неизменными:
1. Анализ переноса является главной терапевтической задачей терапевта;
2. Поскольку раскрытие (и затем анализ) переноса играет решающую роль, терапевт облегчает его раскрытие, нейтрализуя настоящее «я» пациента так, что он может использовать перенос так же легко, как одевать платье на манекен (это, конечно, рационализация, лежащая в основе традиционного представления о роли аналитика, как о «чистом экране».)
3. Наиболее важным типом интерпретации, который производит терапевт, это интерпретация, проясняющая некоторые аспекты переноса («изменяющаяся интерпретация» Стречера).
Однако за последние пять лет многие аналитики заметно изменили свою позицию, признав важность других факторов терапевтического процесса. Например, в передовице Американского журнала психиатрии, написанной одним выдающимся аналитиком, утверждается: «Психоаналитики в целом начали чувствовать большую свободу, вступая в активные коммуникативные диалоги с пациентами, вместо того, чтобы продолжать следовать модели безличного «нейтрального зеркала», в той или иной мере сохраняя молчание и пассивность». Он продолжает, отмечая, что терапия представляет собой процесс обучения, в рамках которого пациенты осваивают новые модели мышления, восприятия и поведения.
Эти новые модели не всегда достигаются когнитивными и сознательными путями; столь же часто ими овладевают не впрямую, а в результате открытого или скрытого внушения, неосознаваемой идентификации с терапевтом, корректирующих эмоциональных переживаний во взаимодействии с ним и при помощи оперантного научения через скрытые или открытые выражения своего одобрения или неодобрения. Успешность этого процесса обучения сильно зависит от характера и качества взаимодействия пациента с терапевтом, от реальных личностей пациента и доктора, а также от степени веры, надежды, доверия и мотивации, с которыми пациент приходит в терапию.
Мало кто будет оспаривать важность проявления, оценки и анализа переноса в индивидуальной динамической терапии. Вопрос заключается в приоритетности работы с переносом по отношению к другими лечебным факторам терапевтического процесса. Проблема значительна не только потому, что такая работа дается терапевту достаточно нелегко, но и потому, что терапевт не может фокусировать свое внимание на переносе и одновременно надеяться использовать большое количество других потенциально лечебных факторов.
Эти проблемы беспокоят индивидуального терапевта, но в еще большей степени они важны для группового терапевта, перед которым, как мы видели на протяжении многих страниц, стоит так много разнообразных задач, что он не может позволить себе ограничить свою деятельность исследованием переноса.
Отличие терапевтов, которые рассматривают анализ переноса пациента как самый главный лечебный фактор, от терапевтов, которые придают равное значение интерперсональному влиянию, характерному для отношений между членами группы и связанному с множеством других лечебных факторов, заключается не только в теоретических разногласиях — на практике они отличаются используемыми техниками. Следующие две истории, взятые из группы, которую вел центрирующийся на интерпретации лидер, иллюстрируют этот момент.
Во время своей двенадцатой встречи члены группы на протяжении длительного времени рассуждали о том, что не помнят крестильных имен друг друга. Затем они стали разговаривать на тему близости, рассуждая, например, о том, как сегодня трудно встретить и по - настоящему узнать человека. Как может кто-то стать по - настоящему близким другом? В ходе дискуссии члены группы дважды исказили или забыли фамилии тех, с кем разговаривали. Это послужило основанием для терапевта сделать интерпретацию переноса, а именно: в том, что члены группы забывали фамилии других участников, проявлялись их желания устранения всех других членов группы с целью привлечения к себе безраздельного внимания терапевта.
В другой группе во время занятия, на котором отсутствовало двое мужчин, четыре женщины беспощадно критиковали одного присутствовавшего мужчину гомосексуалиста за его отчужденность и нарциссизм, который ему мешал интересоваться жизнью и проблемами других людей. Терапевт высказал мысль, что женщины атаковали мужчину за то, что он не испытывал к ним сексуального влечения; более того, он не был реальной мишенью, — на самом деле женщины таким образом нападали на терапевта за его отказ вступать с ними в сексуальные отношения. В каждом случае терапевт использовал выборочные данные и с позиции главного в его теории лечебного фактора давал интерпретацию, которая была прагматически верной, поскольку он привлек внимание членов группы к их взаимоотношениям с лидером. Но в каждом случае интерпретация была неполной, поскольку в ней не учитывалась важная реальность отношений между членами группы; на самом деле, члены первой группы по проблеме близости друг с другом находились в состоянии конфликта и не только желали владеть вниманием терапевта единолично, они также хотели и боялись сблизиться друг с другом. Во второй группе пациент - гомосексуалист действительно вел себя нарциссично и отчужденно по отношению к женщинам в группе, и для него было чрезвычайно важно признать и понять свое поведение.
Любая установка, которая делает группового терапевта менее гибким, снижает его эффективность. Я видел терапевтов, которые ставили себя в затруднительное положение, будучи убежденными, что они все время должны быть абсолютно «искренними» и «прозрачными», и других, которые авторитетно заявляли, что они должны заниматься только переносом, или только интерпретациями групповой массы, или, что еще хуже, делать только интерпретации переноса групповой массы.
В этой главе я пытаюсь прояснить следующие вопросы, имеющие отношение к переносу:
1. Явление переноса существует в группах терапии; оно вездесуще и способно радикально влиять на характер групповой дискуссии.
2. Без учета переноса и его проявлений терапевт часто оказывается не в состоянии понять происходящие в группе процессы.
3. Если терапевт не учитывает перенос в своих отношениях с пациентами, он может неправильно понять некоторые взаимодействия и запутать их; если он видит только аспекты переноса в своих отношениях с пациентами, он посягает на их автономию.
4. Существуют пациенты, чьи терапевтические результаты заставляют усомниться в действенности анализа искажений переноса; есть и другие, чьи улучшения связаны с «интерперсональным влиянием», которое они получают не от работы с терапевтом, а от работы с другими участниками; найдется много пациентов, которые выберут альтернативные терапевтические пути в группе и получат пользу, главным образом, от других лечебных факторов.
5. Далеко не все мнения о терапевте основаны на переносе: многие соответствуют реальности, а остальные — иррациональны, но проистекают из других источников иррационального, внутренне присущего групповой динамике. (Так, Фрейд знал, что не все групповые феномены могут объясняться на основе индивидуальной психологии.)
6. Если терапевт сохраняет свою гибкость, он сможет использовать в терапевтических целях эти иррациональные мнения о нем самом, в то же время не пренебрегая другими своими многочисленными функциями в группе.