Основы групповой терапевтической социальной работы

В социальной работе, особенно в ее развитых формах, очень велик вес психологического консультирования и психотерапии в самых разнообразных модификациях. В нашей отечественной психологической практике, как известно, одним из камней преткновения является неопределенный пока статус психолога по отношению к психотерапии. Так, например, групповая или семейная психотерапия, казалось бы, является областью профессиональной компетенции в первую очередь психологов и социальных работников соответствующей квалификации, однако на уровне реальности сегодняшнего дня и официального мышления психотерапия остается областью медицинского влияния. Термин "влияние", а не "знание" более уместен в данном случае потому, что, как известно и медикам, и психологам, все существующие модели психотерапии были разработаны психологами и психоаналитиками внутри именно психологического знания, которое отличается от медицинской парадигмы.

Психотерапия - это упражнение в сотрудничестве и проверка сотрудничества. Она может быть успешной, только если мы действительно заинтересованы в другом.

А. Адлер

Собственно говоря, мы просто не можем уйти от того факта, что сто лет назад молодой венский врач, невролог и психиатр, отказавшись от повсеместно распространенного тогда гипноза при лечении пациентов, открыл новый метод помощи - психоанализ, который прежде всего заключался в новом умении слушать пациента. И значительно позже, фактически после Второй мировой войны, на основе этой новой области знания о внутреннем мире человека стала бурно развиваться психотерапия, но уже не только в лоне психоанализа, но и в различных областях психологии, когда были использованы уже накопленные открытия бихевиоризма, гештальт - психологии, психологии развития, социальной психологии и т. д.

Групповая и индивидуальная психотерапия имеют как ряд общих особенностей, так и ряд существенных различий. Существуют специалисты, принципиально не признающие групповую психотерапию, и с их доводами трудно спорить. С другой стороны, можно с уверенностью констатировать, что в западной практике психотерапии, и особенно социальной работы, имеет место совершенно сознательная ориентация специалистов именно на групповые методы работы с людьми. Не случайно на стыке, например, клинической и социальной психологии в США около 20 лет назад возникла новая прикладная область психологии - "коммунитарная психология" (community psychology), целью которой являются исследование и организация процессов помощи людей друг другу в различных сообществах. Изучение нами опыта британских коллег, которые исторически являются пионерами в области социальной работы, показал, что они серьезно ориентированы на групповые методы преодоления синдрома "выученной беспомощности" в отношении людей к своим возможностям и социальной ситуации. И речь идет уже не только о группах поддержки (support-groups), но и о campaign-groups, ориентированных на изменение не только внутренней, но и внешней ситуации (например, на изменение отношения местных властей к данной проблеме).

Психотерапия, проводимая в группах, разнообразна по своей форме и имеет различные виды. В широком плане она определяется как договоренность и согласие нескольких людей помогать самим себе и друг другу в решении каких-либо личных проблем или трудной ситуации с помощью обсуждения проблемы или/и благодаря совместной деятельности. При этом в группе может быть, а может и не быть терапевт или лидер. Некоторые виды групповой терапии близки к индивидуальной терапии по своей форме и цели (иногда для участников группы авторы используют метафору "индивидуальная психотерапия в группе"). На другом полюсе могут быть добровольные, самоорганизующиеся терапевтические группы, которые так важны в различных сообществах (например, группы родителей детей-инвалидов, ветеранов войны и т. п.). Популярность групповой психотерапии за рубежом возрастает (о ситуации в отечественной практике пока судить трудно). Так, в соответствии с последними данными около 6% американцев принимали участие в группах взаимной помощи; 5,5% - в групповой психотерапии с участием специалистов по психическому здоровью и 5% - в групповой терапии при участии священников.

В американской практике именно психологи и социальные работники, а не психиатры обеспечивают наибольшее число программ и ведут психотерапевтические группы. В настоящее время в США групповая психотерапия проводится практически во всем спектре учреждений: тюрьмах (как для- заключенных, так и для персонала), школах, психиатрических лечебницах, домах престарелых, подростковых центрах и т. п. Гомогенные группы (в которых участников объединяет общая доминантная проблема или отличительная особенность) обычно меньше нуждаются в квалифицированном лидере, чем гетерогенные группы.

Групповая психотерапия обычно проводится с теми же целями, что и индивидуальная, но, естественно, имеет отличительные особенности. Члены группы инициируют чувства в других участниках, что позволяет им найти ответы на вопросы о проблемах своих взаимоотношений в прошлом и настоящем опыте жизни вне группы. Чувство безопасности, возникающее у них на основе групповой (или парной) идентификации, повышает вероятность того, что они, например, увидят, осознают свои проекции на других людей и таким образом примут ответственность за свои чувства на себя. Научение возможно только в ситуации безопасности и принятия группой человека, поэтому распространенная в России практика групповой психотерапии через травму (ею очень легко может быть та же обратная связь, если отношения в группе даже на бессознательном уровне построены на отношениях силы, зависимости, авторитета) является грубым искажением сущности психотерапии.

Уникальность групповых методов заключается не столько в отражении проекций пациента - это с гораздо большим успехом может делать психотерапевт или психоаналитик в индивидуальной работе, сколько в создании безопасного пространства для опробования нового опыта построения отношений с другими (если, конечно, это является ценностной ориентацией для конкретного вида психотерапии). После этого перемещение опыта во внешнюю жизнь пациента (grounding, "заземление", в терминах гештальт - терапии, например) представляется менее проблематичным.

Существует точка зрения, что лидеры групп осуществляют меньший контроль по сравнению с индивидуальной психотерапией, поскольку главным являются отношения между членами группы, а лидеру (ведущему) отводится роль посредника, который катализирует групповой процесс. Он также может отмечать некоторые паттерны, как бы интегрируя наблюдаемый им групповой процесс, может вызывать или интерпретировать чувства, помогать найти источник проекций и искажений. Защитные механизмы членов группы могут стать ценнейшим источником нового позитивного знания при условии бережной работы психотерапевта с индивидуальным сопротивлением каждого участника.

Идентификация и изменение ролевых стереотипов и психологических игр (в их негативной, берновской трактовке) участников группового процесса также ценна, но, как и все другие функции группового психотерапевта, может быть осуществлена только специально обученным психологом, психотерапевтом, социальным работником.

Степень необходимости для конкретного человека прохождения групповой психотерапии может быть обусловлена:

1. ситуационно (например, кризис или определенная стадия острого горя);
2. его/ее личностными особенностями, но не столько коммуникативными, как казалось бы, а способностью к осознаванию и рефлексии.

"Непоказаниями" к групповой психотерапии являются как очень низкий, так и очень высокий уровень последней способности - первый тип пациентов часто "не успевает" за групповым процессом, а второй в нем почти не нуждается, так как для этих людей групповые "открытия" являются слишком хорошо узнаваемыми истинами.

Чем более терапевт способен принимать то, что происходит в нем, чем более он способен без страха существовать со всей сложностью своих чувств, тем выше степень его конгруэнтности.

К. Роджерс

Отношения в группах могут чрезвычайно сильно менять отношение человека к себе. Человек может измениться, поняв, что поведение другого члена группы, которое ему неприятно, свойственно и ему. Изменения могут произойти также в результате сравнения одного члена группы с другим благожелательно настроенной группой.

Групповой терапевт, ведущий группы не может заставить что-либо произойти, так же как садовник не может заставить растение вырасти. Так же как и садовник, руководитель группы создает лучшие условия из возможных, а люди, как и семена, развиваются самостоятельно.

Самое значительное условие, необходимое для успешной групповой терапии, -это установка и ценности терапевта. Знание и умения - это важно, но установка - это все.

Терапевт сообщает свою установку принятием основных условий терапевтических отношений. Эти условия установлены Карлом Роджерсом, и здесь обсуждается, каким образом они применяются в групповой работе.

Контакт. Каждый член вашей группы должен чувствовать некоторый личный контакт с вами. Установление контакта - это в большей степени искусство, чем наука.

Ваше узнавание каждого члена группы как личности является неотъемлемой частью работы; установление контакта является несловесным, но в поведении терапевта должно проявляться послание: "Я вижу тебя". Это может подразумевать беседу один на один с каждым членом группы до его вступления в нее (в идеале). Это может подразумевать выбор члена группы для особой роли в деятельности группы, а может иметься в виду при вашем правильном толковании его эмоций или высказываний во время занятия.

Соответствие, конгруэнтность. Вы как руководитель должны быть тем, кем, по вашим словам, вы являетесь. Если вы поощряете самораскрытие (self-disclosure) как часть эмоционального лечения, а потом судите и критикуете то, чем делятся люди, то ваша группа уличит вас как обманщика. Если вы говорите о равенстве всех людей, а потом оказываете предпочтительное внимание мужчинам вашей группы перед женщинами, то этим вы подрываете доверие к себе. Если вы сердитесь на члена группы, но скрываете это или делаете вид, что сердитесь, когда это не так, группа это почувствует. Если вы обнаруживаете, что покровительствуете и защищаете определенного члена группы или избегаете и обрываете другого, то вам лучше поговорить об этом с вашей группой. Признаваясь в своих предубеждениях и непоследовательности, вы восстанавливаете достоверность знаний о себе и в какой-то мере свою подлинность (аутентичность).

Положительные отношения. Терапевт, работающий с группой, например, обиженных или капризных людей, часто должен сознательно делать мысленные упражнения, чтобы сохранять положительное отношение. Это может подразумевать такие методы самоуговаривания (self-talk techniques), как:

· "Этот подросток - не болен, его обидели", или

· "Эта женщина должна любить себя сама, потому что больше никто ее не любит", или "Этот мужчина притворяется бесстрашным, потому что он весь полон страха".

Обычно можно отыскать боль, которая скрытно управляет поведением. Это лучший способ, который известен, для того чтобы сохранить уважение, которое необходимо иметь по отношению к каждому члену группы.

Эмпатия. Если контакт говорит: "Я вижу тебя", то эмпатия говорит: "Я понимаю тебя". Умение быть вместе с членом группы в любой борьбе или открытии, с которыми он сталкивается в группе, является как поддерживающим, так и дающим новые возможности. Люди часто не понимают себя. Опознание и обозначение переживаемых состояний - это чужая территория. Помогать им понять свои чувства - сильнодействующий прием. Толкование, интерпретация, объяснение - это более результативное средство при работе терапевтов с подростками, нежели со взрослыми. Вам может быть до боли очевидно, что Петр печален из-за второго брака матери, Петр, однако, может не осознавать этого вовсе. Он сердится и говорит, что он "смущен". Если вы осторожно намекнете, что, возможно, он чувствует глубокую печаль из-за неудач его матери в ее отношении с другими мужчинами, если вы правы, то глубина переживаний, скоре всего, уменьшится и Петр испытает облегчение. Он осознает: "Да, это так!" и поймет себя. Он также узнает, что вы понимаете его.

Фактически люди добры, если только удовлетворяются их базовые желания (привязанность и безопасность)... Дайте людям привязанность и безопасность, и они, в свою очередь, ответят тем же.

А. Маслоу

Техники, присущие индивидуальным терапевтическим отношениям, работают и в групповом контексте.

К. Роджерс

Восприятие. Вы можете быть самым сердечным, сострадательным и сопереживающим групповым терапевтом в мире, но если ваша группа не чувствует этого, то этот факт не будет иметь значения. Члены группы должны ощущать контакт с вами, конгруэнтность, положительное отношение и эмпатию. Проявления этих качеств разнообразно так же, как и личности руководителей групп. Использование юмора, выражение одобрения и привязанности, методы конфронтации и установления границ допустимого являются, за некоторым исключением, каналами, по которым руководитель посылает сообщения своей группе. Важно, что вы работаете с людьми потому, что вы их любите. Их энергия, наивность и даже дерзость пленяют и побуждают вас проявлять свои лучшие стороны. Если вашей работой движет эта привязанность к вашим клиентам, то ваша группа почувствует этого.

Принятие безоценочной установки. Безоценочная установка - это необходимое для терапевта правило, и не следует путать ее с обязанностью терапевта моделировать правильную и одобренную систему ценностей. Другими словами, терапевт может моделировать в поведении и словесном выражении уважение к авторитету, окружающему и человеку без осуждения членов группы, которые, по-видимому, не ценят это.

Слушание. Каждый член вашей группы имеет потребность и право быть услышанным. Решающей является внимательность руководителя к каждому члену группы. Когда вы как руководитель группы испытываете трудности, слушая одного из ее членов, вы можете держать пари, что каждый в группе испытывает их тоже. Используйте эту проблему как терапевтический прием. Скажите этому человеку прямо в группе, что вам трудно его слушать. Подчеркните важность того, что вы и группа понимаете, как велика его потребность быть услышанным. Потом обсудите проблему, что бы это ни было: "разбрасывание"; принятия правила "навечно"; слишком мягкое изложение; постоянное изменение темы; сердитое саркастическое действие или что-то еще. Важно то, что ваша группа знает: вы слушаете все, что они говорят.

Выражение принятия. Как терапевты мы все работаем, опираясь на некоторую философскую основу. Приведенный ниже список обрисовывает сочувственно-разумный подход к заботе о психическом здоровье.

Философия терапевта:

1. Человек в целом хороший. "Никто не рождается, чтобы быть плохим".
2. Все поведение целенаправленное. Это значит, что каждый человек делает лучшее из того, что может сделать, дабы удовлетворить свои потребности на данный момент.
3. Человек может освоить более приемлемый, правильный способ удовлетворять свои потребности.
4. Человек должен быть в состоянии сделать выбор даже в условиях, которые ограничивают свободу.
5. Человек не захочет меняться, если это ничего ему не принесет.
6. Изменяя поведение, человек может изменить мысли и установки.
7. Изменяя мысли и установки, человек может менять поведение.
8. Окружающая среда, которая подкрепляет позитивное поведение, больше способствует изменениям, чем окружающая среда, которая сосредоточивается на негативном поведении.

Контрольные вопросы

1. Чем отличаются психологическая, педагогическая и социальная модели помощи семье и ребенку?
2. Почему возникла необходимость создания программ раннего вмешательства?
3. В чем преимущества семейного системного подхода к помощи семье? В чем вы видите ограничения этого метода?
4. Какие ошибки может совершить социальный работник, первый раз посещая семью, где появился ребенок?
5. С какими основными трудностями сталкивается ребенок на различных этапах своего развития?
6. Как вы видите потребности ребенка и как они могут быть удовлетворены?

1. Многие матери очень устают от ухода за ребенком: какие могут быть на это причины?
2. В каких ситуациях психолог или социальный работник может нарушить конфиденциальность по отношению к семье?
3. Что такое "триангуляция"? Как она может укреплять семью и как - разрушать?
4. Рассмотрите и проанализируйте специфические проблемы семьи с одним родителем.
5. Проиллюстрируйте и докажите необходимость межличностных отношений для развития ребенка.
6. Поразмышляйте на тему: "Семья как источник ограничений и стресса". Приведите примеры из жизни и работ крупных психологов.
7. Каковы могут быть последствия материнской депривации для психического развития ребенка?
8. Каких ошибок может избежать специалист, работающий с семьей, где родился больной ребенок?
9. Как социальный опыт ребенка влияет на его интеллектуальное развитие?
10. Как вы видите роль отца в семье?
11. Социализация ребенка - это конфликт или взаимная адаптация?
12. Как вы думаете, что такое "чувствительный" родитель и как это может влиять на ребенка?
13. Как вы понимаете высказывание: "Ребенок - отец взрослого человека"?

Глава 5

Кризисная помощь