Продолжительность и область применения.

Продолжительность.Продолжительность поведенческой терапии варьирует в зависимости от типа и выраженности проблем у пациентов. Вместе с тем «в широком спектре неврозов хорошо подготовленные поведенческие психотерапевты добиваются стойкого исцеления или заметного улучшения более чем у 80% своих пациентов, в среднем за 25 сессий, причем рецидивы и замещение симптомов встречаются крайне редко» (Wolpe, 1987, р. 137).

Область применения.«Поведенческая терапия в целом оправдана лишь при тех синдромах, которые обязаны своим существованием научению» (Wolpe, 1990, р. 8). Известны пять категорий таких синдромов: неврозы, неадаптивные выученные привычки, не связанные с тревогой (например, привычка кусать ногти, энурез), психопатическое расстройство личности, пристрастие к наркотикам и выученное поведение страдающих шизофренией. Эти категории, в отношении которых поведенческая терапия считается адекватной, собственно и ограничивают область применения данного подхода; все, что выходит за рамки этих категорий, не подлежит поведенческой терапии.

Пример из практики.

Представленный ниже материал включает фрагменты из двух интервью, проведенных с клиенткой перед аудиторией на семинаре с целью продемонстрировать принципы поведенческого подхода. Комментарии между двумя интервью сделаны Вольпе (Wolpe, 1965).

«Первое интервью

Терапевт. Доброе утро, миссис Шмидт. Что вас беспокоит?

Клиентка. Я иногда очень расстраиваюсь.

Т. Что же так вас огорчает?

К. В последнее время дети.

Т. Чем именно вас огорчают дети?

К. Ну до того, как я переехала сюда, обычно... обычно они меня слушались и все такое. Меня также огорчает, что муж мало времени проводит дома, с детьми. Он не уделяет им достаточно времени. Мне даже кажется, что я воспитываю их сама.

Т. Чем занимается ваш муж?

К. Сейчас он работает парикмахером.

Т. Что мешает ему достаточно времени бывать дома?

К. Он подолгу работает.

Т. Какова продолжительность его рабочего дня?

К. Он уходит в семь, а возвращается домой в половине девятого вечера.

Т. Действительно, он много работает. Это практическая проблема. Что еще вас огорчает?

К. Многое.

Т. Ну например?

К. То, что я узнаю из газет.

Т. Что именно?

К. Например, во время войны мне довелось видеть много смертей, и теперь я остро воспринимаю сообщения об убийствах. Когда я впервые сюда приехала... я думала, что это удивительное место, я... мне казалось, что можно жить в мире и спокойствии, без всяких проблем. Не услышишь никаких тревожных сообщений, а теперь я... узнаю все больше неприятного, и это меня огорчает.

Т. В каком году вы сюда приехали?

К. В сорок седьмом.

Т. Сколько вам тогда было лет?

К. Двадцать один.

Т. А теперь давайте кое-что уточним. Если бы у вас все эти годы возникали такие же чувства, как теперь, вас бы здесь не было?

К. Я бы сюда не приехала.

Т. Ладно. Не могли бы вы сказать, что заставило вас почувствовать себя несчастной?

К. Не знаю. Возможно... понимаете, гм, после того как я родилась, моя мать вскоре умерла, она не желала даже смотреть на меня, как говорила бабушка... ни разу не взяла меня на руки. Когда она умирала, то сожалела о том, что оставляет дом, но ни словом не обмолвилась о том, что я остаюсь сиротой, бабушка часто это мне повторяла. Это очень тяжело, мне о многом хочется рассказать...

Т. Бабушка переехала сюда вместе с вами?

К. Нет, она погибла.

Т. О... Не расскажете ли вы нам о том, когда вы ощутили, что уже не так счастливы, как раньше?

К. Понимаете, я была разочарована в семейной жизни. Я ведь всю жизнь искала кого-то похожего на мать. Хоть кого-нибудь. Многие мне обещали, что будут вести себя в отношении меня по-матерински. А потом все оказывалось иначе, потому что из-за всего этого я не могла ни с кем сблизиться. Когда я подходила чересчур близко, то начинала опасаться обиды и сбегала.

Т. Значит ли это, что поначалу, когда вы сюда приехали, вы доверяли людям... вам казалось, что наладить близкие взаимоотношения с другими людьми несложно... а потом в какой-то момент вы разочаровывались в людях?

К. Да, вспоминаю свою тетю. Она говорила, что хочет быть мне как мать, когда я сюда приехала, и я ей верила. Потом много чего произошло, но, насколько я помню, тогда я ожидала первенца. Когда я уже находилась в больнице и родила ребенка в 11:55, а муж, ....нет, в 10:55, и муж позвонил ей, чтобы сказать об этом... чтобы рассказать ей эту новость, она ответила: «Вы разбудили нас слишком рано, нам теперь не уснуть». Еще она сказала: «Неужели нельзя было отложить разговор до утра?» Муж рассказал мне об этом позже, и я очень расстроилась. Подобное происходило не раз и не два, но этот случай мне особенно запомнился.

Т. Припомните, пожалуйста, другие подобные события. Действительно ли бывало так, что люди, которые должны были быть к вам доброжелательны, вели себя иначе....

К. Я не подходила к ним слишком близко. Мне не хотелось разочарований.

Т. Да, но в данном случае вы подошли слишком близко.

К. Верно.

Т. Вы упомянули, что ваши дети плохо вас слушаются, муж слишком много работает; следовательно, он мало помогает вам с детьми. Видите ли, все это способно расстроить любого человека, но решение наверняка можно найти. Однако если вы обратились за психиатрическим вмешательством, это значит, что, по вашему мнению, в некоторых ситуациях вы не реагируете, как должно... вероятно, расстраиваетесь больше, чем могли бы.

К. Уже долгое время, много дней мне не хочется жить. Если бы у меня было достаточно смелости, я бы убила себя, я и теперь это чувствую. Я чувствовала это, еще когда была ребенком. Я жила с дедушкой и бабушкой, а тетя с дядей жили здесь. Мои родственники меня не любили. Они всячески меня обзывали, а бабушка говорила, что неплохо было бы, если бы я сбежала, потому что я им не нужна. Это чувство возникло уже тогда, еще в детстве мне не хотелось жить.

Т. Так-так. Я хотел бы узнать, как вы реагируете в некоторых распространенных ситуациях. Представьте себе, что вы стоите в очереди, а кто-то влезает впереди вас. Что вы станете делать?

К. Иногда я не обращаю внимания, если чувствую, что на это есть причина. Если же я спешу, мне это очень не нравится.

Т. Как вы поступаете?

К. Я ничего не предпринимаю. Просто огорчаюсь (смеется).

Т. Если вы заходите в магазин и покупаете, скажем, шерстяной свитер, но, придя домой, обнаруживаете на рукаве маленькую дырочку от моли, что вы делаете?

К. Я отношу свитер обратно, показываю продавцам дыру.

Т. Вы ничего не имеете против того, чтобы пойти и вернуть вещь?

К. Я не знаю.

Т. Я хочу сказать, вам легко это сделать или для вас это трудная задача?

К. Я не люблю беспокоить людей попусту. Просто не люблю, по этой причине мне не хочется возвращать свитер. Если что-то не так дома и это не исправляют вовремя или исправляют плохо, муж вынужден заставлять меня поговорить с работниками, он часто говорит, что мне это не под силу. Еще он говорит, что люди пользуются моей слабостью, потому что у меня недостает смелости высказать свое мнение.

Т. Ну тут все дело в привычке. Во всяком случае, этому можно научиться.

К. Пока я не очень-то преуспела.

Т. Да, но я... я хотел бы рассказать вам, как можно преуспеть. Давайте возьмем, к примеру, этот случай с очередью, когда кто-то становится впереди вас. Предположим, вы спешите. Вы рассержены, раздражены. Но когда вы думаете о том, чтобы что-то предпринять, вас сдерживает нежелание обидеть другого человека, устроить ему сцену.

А теперь вот что я посоветую вам делать в подобной ситуации: выражайте свои чувства. Сейчас вам это представляется трудным, но выразив свои чувства, например словами: «Не будете ли вы любезны стать в конец очереди?», уже в процессе произнесения этих слов вы ощутите, что страх уходит. Вам до некоторой степени удастся погасить эти свои чувства. В следующий раз вы обнаружите, что делать это стало немного легче.

К. Я попробую.

Т. Итак, чем чаще вы это делаете, тем легче вам становится, ведь подобных ситуаций великое множество. Все они требуют действий.

К. Но если меня попросят об одолжении, я не смогу отказать, просто не смогу сказать «нет». Я обязательно уступлю. Прежде всего мне следует научиться говорить «нет».

Т. Это правильно. Вам необходимо научиться возражать, поначалу легче сделать это в малозначительной ситуации.

К. Может быть, дома с детьми?

Т. Хорошая идея. Кстати, в прошлом месяце у меня был пациент с гораздо более серьезными проблемами, чем ваша; этот человек работал в университете, и его секретарь могла запросто сказать ему: «Сходите, пожалуйста, на почту и зарегистрируйте письмо», а он не мог ей отказать. Ему пришлось учиться разговаривать со своим секретарем. Представляете, как это нелепо. Началось с того, что я предложил ему: «Будьте так любезны, походите на четвереньках» (пациентка смеется).Даже в этой ситуации ему было трудно ответить отказом, но он все-таки сделал это, а в следующий раз это было уже гораздо легче. В любом случае есть множество ситуаций, когда можно и нужно выражать свои чувства, поступать в соответствии со своими чувствами, научиться это делать; конечно, это вовсе не обязывает вас быть грубой и бесцеремонной. Мне бы хотелось высказать вам общее пожелание: если вы научитесь говорить «нет» правильно и в нужный момент, вам не придется силой отстаивать свои права. Если же вы немедленно не выразите своего мнения, другой человек станет вести себя по-своему, вы будете все больше и больше расстраиваться и в конце концов перестанете собой владеть и это выльется в применение силы. Мне бы хотелось кратко рассмотреть некоторые из таких ситуаций, когда вам кажется, что люди вас отвергают.

К. Я не пытаюсь с ними сблизиться. Мне не хочется об этом знать.

Т. Это так, но есть разные типы отвержения, в том числе малозначительные. Мне бы хотелось узнать именно об этом. Например, вы идете по улице и встречаете знакомую, которую вы не очень хорошо знаете, но которая, по вашему мнению, должна вас поприветствовать. Вместо этого ваша знакомая просто проходит мимо. Вас это беспокоит?

К. Да, мне это не нравится. Лично я здороваюсь со всеми, кого знаю.

Т. А вот другая ситуация. Допустим, вы пьете кофе с двумя подругами и вдруг замечаете, что подруги больше говорят между собой, чем с вами. Как вы к этому отнесетесь?

К. Даже не знаю.

Т. Не могли бы вы вспомнить какие-либо другие ситуации, которые происходят в вашей повседневной жизни и доставляют вам беспокойство?

К. Последнее время моя тетя жалуется, что я не приглашаю ее с семьей на ужин, а я не хочу этого делать, потому что мне неприятно их общество.

Т. Что именно так вас огорчает?

К. Понимаете, они всегда считают, что вы делаете для них слишком мало. Всякий раз, приходя ко мне в гости, моя тетя пытается меня поучать, как накрывать на стол, какие подавать блюда, хотя мне кажется, что я сама в состоянии решить, чем и как кормить своих гостей. Если же я делаю по-своему, тетя ужасно злится.

Т. Что же вы делаете или говорите, когда она вас поучает?

К. Иногда я молча это сношу, а иногда говорю что-то вроде: «Не беспокойся об этом, я все улажу сама». Нечто подобное. Иногда я просто не отвечаю, хотя внутри все бурлит.

Т. Это еще один пример ситуации, о которой мы с вами уже говорили. Здесь действует то же правило: если вам делают неразумные замечания в вашем же доме, где вы хозяйка, вы имеете полное право сказать: «Пожалуйста, предоставь это мне. Я сделаю так, как считаю нужным».

К. Сказав это, я задену ее чувства.

Т. Вряд ли это ее обидит, но, не сказав этого, вы дадите в обиду себя. Причем обида эта будет намного сильнее, чем та, которую может ощутить ваша тетя. Всем этим вещам вам предстоит научиться. Вам следует научиться выражать свою личность, в процессе этого вы постепенно избавитесь от своих страхов.

К. Когда я размышляю над тем, стоит ли поделиться с ней своими мыслями, мне приходит в голову, что я ничего хорошего от нее не жду, почему следует ожидать от нее вежливого поведения?

Т. Вы ждете от нее всего лишь справедливости. Неужели это так много? Итак, миссис Шмидт, на сегодня наша программа исчерпана.

Комментарии

Из содержания первого интервью ясно, что пациентка с готовностью исполняет желания других и нуждается в тренинге ассертивного поведения для преодоления своих недостатков и связанной с ними тревоги. Для снижения ее основного страха отвержения показана систематическая десенсибилизация. Во время второго интервью уточняются детали тренинга мышечной релаксации, который проводился гораздо более сжато, чем принято в клинической практике.

Последняя часть второго интервью иллюстрирует проведение систематической десенсибилизации. При этой технике пациенту, находящемуся в состоянии глубокого расслабления, предъявляются воображаемые сцены на определенную тему, с постепенным повышением их тревожного потенциала. Каждая сцена предъявляется до тех пор, пока она не перестает вызывать у пациента тревогу. Описанные ниже конкретные сцены заимствованы из перечня, составленного с помощью пациентки в промежутке между интервью, на основе информации, полученной во время первого интервью. Перечень включал знакомых пациентке людей, которые были ранжированы в соответствии со значимостью для нее факта быть ими отвергнутой. Из двух перечисленных знакомых, миссис Беннинг и Сельмы, первая вызывала сравнительно небольшую тревогу как отвергающая фигура, Сельма была более значима. Образ Сельмы был введен лишь после того, как терапевт убедился, что образ миссис Беннинг, игнорирующей пациентку, перестал вызывать тревогу. Воображаемое отвержение со стороны Сельмы продолжало ее беспокоить, по мере последовательного предъявления этого образа тревога постепенно снижалась. Эта процедура продолжалась до полного исчезновения тревоги у пациентки. На последующих сессиях десенсибилизация проводилась с учетом следующих пунктов из «тревожного» списка пациентки, а также сходных ситуаций из других перечней.

В день сессии произошло удачное совпадение: по дороге домой пациентка встретила Сельму, которая была озабочена своими делами и не обратила на нее никакого внимания. Пациентка позвонила работавшему с ней клиническому психологу и с восторгом сообщила, что невнимание Сельмы нисколько ее не огорчило.

Второе интервью

Т. А теперь мы с вами перейдем к технике релаксации, а также к десенсибилизации, которую мы проделали наспех; это будет небольшой эксперимент. Если удастся достичь хороших результатов, считайте, что нам повезло. В любом случае эта сессия будет напряженной, потому что обычно тренинг релаксации занимает от 5 до 7 сессий. Разумеется, я покажу вам собственный способ. Здесь нет ничего абсолютного; другие проводят тренинг релаксации в иной последовательности, детали техники также могут варьировать.

Итак, миссис Шмидт, я собираюсь вам продемонстрировать, как надо расслаблять мышцы... Как вам известно, когда вы расслабляетесь, возникает ощущение комфорта, уменьшается тревога, если она была. Я покажу вам, как вызывать состояние глубокой релаксации, чтобы вы могли более эффективно, чем раньше, бороться с тревогой. От вас я хочу, чтобы вы левой рукой крепко сжали ручку кресла. Мне хочется, чтобы вы понаблюдали за тем, что будет происходить в результате такого напряжения. Прежде всего обратите внимание на свои ощущения. Для начала обратимся к ощущениям... в вашей руке, хотя возможны и другие ощущения. Правой рукой укажите все места, которые, по-вашему, отреагировали на сжимание ручки кресла.

К. (Указывает на левую ладонь и верхнюю часть предплечья. Указывает па левый бицепс).

Т. Теперь я хочу изложить вам основную идею глубокой релаксации. Обычно во время расслабления вы освобождаетесь. Мне хотелось бы научить вас освобождаться лучше обычного, и вот что я делаю: я удерживаю ваше запястье и прошу вас потянуть руку к себе. Когда вы тянете руку, мышцы вновь напрягаются. Теперь я говорю вам: «Постепенно освобождайтесь». Сейчас, когда вы освободились, обратите внимание на две вещи. Чувство напряжения стало меньше; кроме того, освобождение — это ваше собственное активное действие, которое вы вкладываете в свои мышцы. В конце концов ваше предплечье будет спокойно лежать на подлокотнике, и вам будет казаться, что это все. Вы расслабились. Но в действительности это не так, потому что некоторые мышечные волокна по-прежнему находятся в сокращенном состоянии, поэтому, когда ваше предплечье спокойно лежит на подлокотнике, я говорю вам: «Продолжайте расслабляться. Продолжайте высвобождать свои мышцы, как вы делали до этого». А теперь с усилием тяните руку на себя. Какое ощущение возникло в мышцах? Напряжение? Хорошо, постепенно освобождайтесь. Продолжайте освобождаться. Обратите внимание на изменение ощущений. Попытайтесь еще больше расслабиться. Видите, как это нелегко. Чтобы научиться хорошо расслабляться, требуется практика. Вы должны попытаться расслабить мышцы, заставляя их двигаться в обратном направлении. Пока вы не наберетесь опыта, потребуется двадцать — тридцать минут, чтобы заметить важные изменения в мышцах, впоследствии, по мере практики, вы научитесь расслаблять все тело полностью за несколько секунд. Теперь же вам следует практиковаться. Необходимо заниматься ежедневно дважды в день по пятнадцать минут. Вы поняли, к чему я веду?

К. Да, я уже чувствую себя более комфортно (смеется).

Т. Хорошо. Продолжайте расслабляться. Расслабляйтесь глубже, еще глубже. Сегодня нам предстоит еще много дел. Итак, мы переходим к мышцам лица. Здесь мышцы очень напряжены, и теперь я начинаю их расслаблять, я немного расслабляюсь... еще немного... еще. С этого момента сами вы практически ничего не замечаете, но релаксация продолжается; именно эта часть чрезвычайно важна, поскольку здесь мы выходим за рамки обычного расслабления, именно здесь мы получаем ощущение спокойствия, к которому стремимся. Можете попытаться напрячь мышцы, чтобы понять, в каком они состоянии, а затем расслабиться в течение нескольких минут. Если вам удобнее закрыть глаза, закройте.

Далее переходим к мышцам шеи. Нас особенно интересуют мышцы задней поверхности шеи, поддерживающие голову в вертикальном положении. Итак, если вы их расслабите, голова неминуемо наклонится вперед. Пусть так и будет. Какие ощущения возникают в шее, когда вы это делаете?

К. Здесь чувствуется стеснение.

Т. Если вы будете упражняться дважды в день, как я вам говорил, через неделю-две вы сможете коснуться груди подбородком без ощущения натяжения мышц. Итак, мы переходим к мышцам спины. Попытайтесь выгнуть спину назад. Вы ощутите два тяжа мышц по бокам позвоночника. Хорошо. Займемся мышцами живота; это значит, что надо напрячь живот, как будто вы ожидаете удара. Чувствуете свои мышцы? Хорошо, мы с вами поработали со всеми основными группами мышц, хотя и в довольно быстром темпе.

А теперь переходим к следующему этапу. Закройте, пожалуйста, глаза. С закрытыми глазами попытайтесь использовать все только что полученные сведения и расслабиться как можно глубже. Итак, быстро пробегитесь по всем мышцам в систематическом порядке. Вот и хорошо. Вы спокойны и прекрасно выглядите. Не открывая глаз, вообразите себе некоторые сцены, которые я вам опишу. Постарайтесь представить их себе максимально отчетливо, это никак не должно сказаться на вашем состоянии релаксации. Если же спокойствие ваше все же будет нарушено, подайте мне знак, подняв на пару сантиметров указательный палец правой руки. Теперь я хочу, чтобы вы представили себя стоящей на углу оживленной улицы. Погожий мирный день, вы смотрите на проезжающие мимо машины, такси и грузовики, все прохожие переходят улицу напротив вас. Хорошо, прекратите представлять себе эту сцену. Теперь, если данная сцена не вызывала у вас ни малейшей тревоги, ничего не делайте. Если же что-либо вас обеспокоило, поднимите палец (палец не шевелится).Ладно, продолжайте расслабляться.

Теперь вообразите, как вы идет по улице и замечаете, что вам навстречу идет миссис Беннинг. Проходя мимо миссис Беннинг, вы видите, что она смотрит в вашу сторону, и готовы с ней поздороваться, однако она проходит мимо, как будто не узнала вас. Перестаньте представлять себе эту сцену. Теперь, если данная сцена вызвала у вас хотя бы минимальную тревогу, поднимите палец (палец не шевелится).

А сейчас представьте, как вы идете по улице, а навстречу вам движется Сельма, которую вы собираетесь поприветствовать, она вас явно видит, но молча проходит мимо. Прекратите себе это представлять. Если вы ощущаете беспокойство... (правый палец поднимается).

Хорошо. Благодарю вас. Теперь расслабьтесь. Не думайте ни о чем, кроме своих мышц, позвольте себе погрузиться в спокойное состояние. Представьте себе, что вы идете по улице и видите приближающуюся Сельму, которая тоже вас заметила, вы ждете от нее приветствия, но она проходит мимо. Прекратите представлять себе эту сцену и расслабьтесь. Думайте только о своих мышцах. Храните спокойствие.

Еще раз представьте себя идущей по улице, к вам приближается Сельма, по улице также идут и другие люди, вы считаете, что она вас заметила, однако она проходит мимо вас молча. Остановитесь. Теперь, в случае возникновения беспокойства на фоне этой сцены поднимите палец (палец поднимается).Хорошо. А теперь в случае уменьшения тревоги ничего не делайте; если же тревога нарастает, поднимите палец еще раз (палец не шевелится).Хорошо, продолжайте расслабляться.

И снова представьте себя идущей по улице, вы видите Сельму, которая проходит мимо, не здороваясь. Остановитесь. Расслабьтесь.

Еще раз вообразите, как вы идете по улице, видите Сельму, которая видит вас, но по-прежнему не здоровается. Остановитесь. Если вы в этот последний раз ощутили какое-либо беспокойство, поднимите палец (палец поднимается).Хорошо. Если выраженность беспокойства снижается, ничего не делайте; если не снижается, поднимите палец (палец не поднимается).Отлично. Продолжайте расслабляться. Думайте только о том, чтобы расслабиться.

Вы идете по тротуару и видите приближающуюся Сельму. Вы ожидаете, что она вас узнает и поприветствует, однако она проходит мимо. Остановитесь. Расслабьтесь.

Вновь представьте себе, как вы идете по улице и замечаете идущую навстречу вам Сельму, она тоже вас видит, вы собираетесь с ней поздороваться, но она проходит мимо. Остановитесь. В случае беспокойства поднимите палец (палец не поднимается).Хорошо, а теперь расслабьтесь. Я сосчитаю до пяти, после чего вы откроете глаза и почувствуете себя спокойной и отдохнувшей. 1-2-3-4-5. Как вы себя чувствуете?

К. Мне кажется, что сегодня я больше не буду работать. В последний раз, когда мы с ней встретились, мне было безразлично, поздоровается она со мной или нет.

Т. Как вы чувствовали себя, когда это случилось в первый раз?

К. Я просто обезумела. Во всяком случае она могла бы поздороваться, ведь я живу напротив нее. В последний раз я решила, что раз она недостаточно хорошо воспитана, чтобы здороваться, пусть себе идет.

Т. Отлично. Благодарю вас. Вы нам очень помогли.»

Заключение и оценка.

Заключение.Эмоциональное нарушение, или невроз, характеризуется неадаптивным поведением, обычно сопровождается тревогой, которая была выучена за счет обусловливания. Эмоциональное нарушение возникает, когда индивида наказывают за поведение, мотивированное физической потребностью или влечением, в результате человек испытывает тревогу и становится заторможенным при последующем возникновении данной потребности. Страх или тревога вызывается некоторыми вредными раздражителями или представлениями, связанными с такими раздражителями, или являются следствием конфликтной ситуации; благодаря обусловливанию и генерализации страх ассоциируется с другими нейтральными раздражителями.

Лечение заключается в устранении этой ассоциация, снятии торможения, в основном с помощью техники реципрокного торможения, которая, по сути своей, представляет противообусловливание или экспериментальное угасание. Оно достигается за счет разучивания и вызывания в тревожной ситуации антагонистических тревоге реакций, что ведет к подавлению тревожных реакций. Терапия включает мотивирование клиента и обучение умению вызывать реакции, несовместимые с тревогой. К техникам мотивирования клиента относится разъяснение природы и происхождения условных реакций, предписание определенных видов деятельности, заверение клиента в том, что предписанные виды деятельности помогут исправить ситуацию, а также обеспечение поощрения, поддержки и давления с целью заставить клиента действовать.

Оценка.Разработанная Вольпе поведенческая терапия обладает некоторыми положительными чертами, о которых следует упомянуть. Во-первых, она всегда была и остается тесно связанной с научной и экспериментальной психологией; эта терапия базируется на принципах научения, экспериментальном методе и научных исследованиях. Во-вторых, диагностика и терапия тесно взаимосвязаны; бихевиористы склонны проводить начальное оценивание (например, насколько интенсивно проявляется проблемное поведение), результаты которого впоследствии используются для исследования воздействия и последствий лечения. В-третьих, как подход поведенческая терапия основана на некоторых допущениях и имеет определенную структуру, вполне доступную для понимания большинством пациентов. Представления о том, что «неадаптивные виды поведения могут быть устранены» и что «новые, адаптивные виды поведения могут занять их место», легко усваиваются пациентами и дают им надежду. Более того, подробно объясняя, как и почему действует лечение, бихевиористы активно вовлекают пациентов в терапевтический процесс.

Однако, упомянув об этих позитивных чертах, что можно сказать о недостатках поведенческой терапии в целом и предложенного Вольпе подхода в частности? Наше обсуждение затронет три вопроса. Действительно ли поведенческая терапия представляет собой поверхностное вмешательство? В достаточной ли мере учитываются терапевтические отношения в поведенческой терапии? Каковы границы использования поведенческой терапии?

Адресованные поведенческой терапии упреки в «поверхностном подходе» отнюдь не новы. Поскольку это мнение бытует довольно давно, остановимся на нем подробнее. Что, собственно, это означает? Обычно, когда высказывается подобное замечание, имеется в виду следующее: поведенческая терапия поверхностна, поскольку она не дает пациентам проникнуть в суть своего поведения, и что она лишь устраняет симптомы, а не лежащие в их основе проблемы. Вывод об обоснованности этих соображений зависит от конкретного взгляда на них. Взгляды Вольпе согласуются с представлениями Айзенка (Eysenck, 1960): «Симптом существует сам по себе, в его основе нет невроза. Избавившись от симптома, вы устраните и невроз» (р. 9).

Поскольку симптомы (как принято считать в поведенческой терапии) не обязательно являются частью глубокого личностного нарушения, после их устранения не обязательно последует формирование новых симптомов; их устранения вполне достаточно, это и есть «излечение». Вместе с тем можно усомниться в ценности устранения симптома как цели терапии. Этого может оказаться недостаточно в сравнении с другими задачами, более того, устранение симптомов может иметь некоторые нежелательные последствия. Как утверждал Лондон (London, 1964): «Избавление от симптоматической боли... в процессе терапии может привести к недооценке цены или последствий такого избавления» (р. 119). Маурер (Mowrer, 1964) полагает, что данный метод способен устранить симптомы, нанося при этом ущерб характеру.

Анализируя высказывание о поверхностной природе поведенческой терапии, стоит отметить ряд других моментов. Прежде всего надо учитывать происхождение и суть неврозов или неадаптивного поведения. Аналогия между экспериментальными неврозами у животных и клиническими неврозами у людей — не более чем аналогия, уместность которой еще предстоит доказать. Вольпе считает, что опасные раздражители обычно не участвуют в формировании неврозов у людей. Кроме того, присущие людям конфликты, порождающие тревогу, не имеют ничего общего с амбивалентными раздражителями, приводящими к неврозам у животных. Конфликты потребностей, желаний и т. д. приравниваются к избирательной амбивалентности, хотя это вовсе не одно и то же. По-видимому, сам Вольпе (Wolpe, 1958) сознавал неадекватность подобной аналогии, когда писал: «Очевидно, что одновременные, сильные, конфликтующие действия каким-то образом вызывают в нервной системе выраженную тревогу» (р. 79, выделение наше). Подобные рассуждения и доказательства весьма характерны для сторонников проведения аналогии между неврозами животных и человека.

Лазарус, который сотрудничал с Вольпе в течение нескольких лет, высказал несколько критических замечаний в его адрес. В ответ на сформулированное Вольпе (Wolpe, 1969) определение поведенческой терапии как «использования экспериментально установленных принципов и парадигм научения для преодоления неадаптивного поведения» (Lazarus, 1971) он задается вопросом:

«Что представляют собой так называемые «экспериментально установленные принципы научения?» Применимы ли они к человеку в той же мере, как и к животным?. Некоторые установленные принципы могут действовать в лабораториях, в исследованиях на животных, что касается их применения к человеческому поведению, возникает по меньшей мере несколько спорных моментов» (pp. 3-4).

Здесь же Лазарус указывает, что, несмотря на полученные доказательства выученности невротического поведения, это все еще гипотеза, в то же время Вольпе считает это установленным фактом. Наконец, Лазарус критикует узость разработанного Вольпе подхода, в котором он рассматривает людей как животных без коры головного мозга, как «гипоталамическое, подкорковое создание, управляемое преимущественно примитивной вегетативной нервной системой», чьи неврозы в значительной мере напоминают экспериментально вызванные у животных. Лазарус продолжает:

«Сталкиваясь с людьми, склонными к саморазрушению, пытающимися примирить непримиримое, стремящимися достичь немыслимых высот, несчастными в супружестве по причине ложных романтических идеалов, обуреваемыми чувствами вины и неполноценности в силу философских убеждений, я не нахожу здесь места страдающей неврозом кошке; мне самому иногда хочется, чтобы жизнь действительно была такой простой, как пытается нас уверить Вольпе» (р. 6).

Вместе с тем Вольпе (Wolpe, 1958) считал, что для формирования неврозов у человека имеет значение обусловливание второго порядка. Поскольку обусловливание второго порядка не столь стабильно и устойчиво, как обусловливание первого порядка, приходится сталкиваться с проблемами устойчивости неадаптивной невротической тревоги и других видов поведения. Как указывал Маурер (Mowrer, 1964), в обычной жизни (как в лаборатории) страхи, не получающие спонтанного подкрепления, угашаются, в отличие от представлений поведенческой теории и психоанализа.

Что касается концепции реципрокного торможения, можно задаться вопросом, не включает ли Вольпе в нее нечто большее, чем описано концепциями угасания или противообусловливания. Угасание состоит в исчезновении тревоги и неадаптивного поведения, оно возможно при торможении невротических (или тревожных) реакций любыми средствами. По сути, раздражитель тревожной реакции предполагается в ситуации, в которой не имеет подкрепления. Если невротические реакции заторможены, вызывающие их действия становятся (положительно) условными по отношению к предыдущему тревожному раздражителю. Таким образом, в дополнение к экспериментальному угасанию Вольпе провоцирует другое поведение в присутствии тревожного раздражителя. Вполне возможно, что своим успехом подход Вольпе обязан именно побуждению к такому поведению. Вольпе достигает этого с помощью поощрения, поддержки, рекомендации, команды, а в процессе интервью — с помощью суггестии и гипноза. Следовательно, метод Вольпе можно считать переобусловливанием.

В терапевтической ситуации клиент сталкивается с тревожными ситуациями в своем воображении и учится тому, что они не страшны. За рамками терапевтических сессий клиенту приходится так же иметь дело с подобными ситуациями и приходить к такому же выводу. В результате клиент помещается в тревожную ситуацию и усваивает, что нет причин ее бояться; то есть безусловный раздражитель не получает подкрепления. Методы и техники побуждения клиента к пребыванию в тревожной ситуации связаны с созданием ситуации, в которой может иметь место угасание. Клиент не может сделать это самостоятельно по причине страха. Таким образом, подход Вольпе заключается в изменении установок или чувств за счет первичного изменения поведения. Как отметил Лондон (London, 1964): «В результате, по его собственному допущению, значительная часть терапии, основанной на реципрокном торможении, состоит в том, чтобы заставить людей делать именно то, чего они боятся» (р. 91).

Проанализировав идею о «поверхностности поведенческой терапии», давайте перейдем к следующему вопросу: «Каковы границы применения поведенческой терапии?». Другими словами, для решения каких проблем поведенческая терапия не подходит? По-видимому, она неприменима для проблем, связанных со смыслами или целями, а также с соответствующими страхами и стремлениями. Здесь проходит четкая граница, о которой необходимо помнить. Далеко не все проблемы, по поводу которых люди обращаются за помощью, обусловлены чрезмерностью или недостаточностью функций; многие затрагивают системы смысла. Поведенческая терапия не касается этих вопросов; они не находят отражения в лечении.

Поведенческий терапевт обязан, по мнению Лондона (London, 1964) «резко сократить диапазон людей и проблем, с которыми он имеет дело. В погоне за специфичностью бихевиорист рискует начать размениваться на пустяки» (р. 122). Если психотерапевт расширительно толкует симптомы, как многие и делают, и не принимает во внимание смысл, его позиция, по мнению Лондона, с научной точки зрения становится слабой. Можно спросить у поведенческого терапевта, как он снимет обусловливание боли и страданий клиента, сознающего, что его функционирование не соответствует его возможностям или находится ниже уровня притязаний, который считает себя неудачником или не видит смысла жизни. Как предполагает Лондон (London, 1964),

«это должны быть люди, которые, освободившись от всех своих симптоматических бед, обнаруживают свое истинное «Я», погребенное под множеством мелких невзгод. Не обремененные более предрассудками, головной болью, страхами или отвратительными мыслями, они видят впереди тошнотворную пустоту, безымянный ужас безымянного конца. Неужели и это может считаться симптомом, а если так, то можно ли устранить его какими-либо конкретными действиями, формированием привычки или связи с неким приятным раздражителем, заимствованным из арсенала терапевтических трюков?» (р. 38)

Неизвестно, как бы ответил сам Вольпе на этот пассаж. Как уже отмечалось, Вольпе (Wolpe, 1990) считал, что поведенческая терапия «оправдана только при тех синдромах, которые обязаны своим существованием научению» (р. 8), — включая неврозы, неадаптивные выученные привычки, не связанные с тревогой, психопатическим личностным расстройством, наркотической зависимостью и выученным поведением больных шизофренией. Как же быть с ценностными конфликтами, беспокойством о смысле жизни, выбором жизненных целей? В системе Вольпе ни одна из этих проблем не находит отражения.

А теперь наш третий вопрос. В достаточной ли мере учитываются терапевтические отношения в поведенческой терапии? Отметим, сам Вольпе придерживается мнения, что отношения между психотерапевтом и пациентом, вероятно, являются наиболее важным фактором в традиционной терапии, однако утверждает, что поведенческая терапия действует иначе, чем другие формы вмешательства. Знакомство со стенограммами проведенных Вольпе интервью позволяет судить о том, что помимо техник поведенческой терапии в его подход вошло и много другого. Речь идет о принятии, выражении заботы, интересе, ободрении и желании помочь. Мармор (Marmor, 1987) описывал Вольпе как теплого, заботливого, искреннего психотерапевта, стремящегося понять своих пациентов (прибегающего в процессе вмешательства к психоаналитическим интерпретациям). Сам Вольпе (Wolpe, 1969) говорит, «нет оснований считать, что другие терапевты проявляют больше внимания и заботы к своим пациентам, чем это делают бихевиористы». Таким образом, терапевтические отношения весьма значимы в его работе, включая те их аспекты, которые вызывают мощный плацебо-эффект.

Группа авторов (Klein, Dittman, Parloff, & Gill, 1969) после внимательного наблюдения за работой Вольпе и Лазаруса, писала: «Вероятно, наиболее сильное впечатление на нас произвело то, насколько часто поведенческие терапевты прибегают к суггестии и насколько активно манипулируют ожиданиями и установками своих пациентов» (р. 263). Лазарус, некоторое время работавший с Вольпе, так комментирует это заявление: «Мы оба с Вольпе считаем, что терапевтические отношения часто очень важны для поведенческой терапии. Такие факторы, как теплота, эмпатия, аутентичность считаются необходимыми, но зачастую недостаточными». Далее он пишет: «Если суггестия позволяет человеку перейти к новым реакциям, это может иметь положительный эффект. Это делается сознательно для усиления плацебо-эффекта». Он согласился с тем, что «даже результаты специфичной техники, например систематической десенсибилизации, невозможно объяснить за счет градуированных иерархий и мышечной релаксации». Вольпе, вероятно, не пошел бы так далеко, как Лазарус, но в отсутствие доказательств обратного успех его подхода может быть результатом и терапевтических отношений, включая эффект плацебо, которые и приводят к десенсибилизации, противообусловливанию и угасанию. Действительно, можно утверждать, что Вольпе представил ситуацию наоборот: то, что он считает эффектом плацебо, и есть психотерапия, а то, что он именует специфическими эффектами, это в действительности плацебо.

Браун (Brown, 1967) анализировал терапию Вольпе и пришел к заключению, что важными действующими факторами были также личность самого Вольпе и когнитивные факторы; его терапия далека от чистой поведенческой терапии, а является сплавом его личности, вербальных и когнитивных действий, а также специфических поведенческих техник. Мармор (Marmor, 1987) даже сказал, что Вольпе «работает в комбинированной поведенческой и психодинамической манере» (р. 145). Как бы то ни было, когнитивные элементы просматриваются в работах самого Вольпе; в его описании своих методов и случаев из практики, в частности, используются такие элементы, как когнитивное реструктурирование, исправление ложных представлений, обучение, предложения и убеждение.

Бихевиористский характер разработанных Вольпе процедур оспаривал Локк (Locke, 1971), отмечая, что от пациента требуется интроспективный анализ содержания и интенсивности своих негативных эмоциональных состояний, а также обдумывание, рассуждение, запоминание, суждение, различение и создание мысленных образов, а эти действия никак нельзя назвать поведенческими. Уилкинс (Wilkins, 1971) задается вопросом о сформулированных Вольпе теоретических обоснованиях эффективности систематической десенсибилизации. Он указывает, что «ни иерархическая конструкция, ни тренинг мышечной релаксации, а лишь направленное создание мысленных образов пугающих сцен является обязательным элементом разработанной Вольпе процедуры». Он предполагает, что ее эффективность обусловлена когнитивными и социальными факторами, связанными с отношениями пациент-психотерапевт, включая способность психотерапевта к социальному подкреплению, информационную обратную связь об успехе, тренинг концентрации внимания, а также ожидание клиентом улучшения (р. 313). Уилкинс (Wilkins, 1972) подтвердил свою оценку, не согласившись с Дэвисоном и Уилсоном (Davison & Wilson, 1972). Его позицию разделяют авторы обширного обзора литературы Каздин и Уилкоксон (Kazdin & Wilcoxon, 1976), которые пришли к выводу о большей эффективности десенсибилизации по сравнению с другими методами из-за ожидания улучшения в экспериментальных, но не в контрольных группах.

«Обзор исследований, в которых осуществлялся контроль по такому фактору, как ожидание улучшения, не подтверждает предположения о том, что десенсибилизация обладает специфическим терапевтическим действием... чтобы судить об эффектах десенсибилизации не представляется возможным исключить неспецифические эффекты вмешательства, во всяком случае в настоящее время.»

Вольпе предпринял попытку ответить на некоторые из этих критических замечаний. Допуская возможное действие неспецифических факторов, влияющих на результаты поведенческой терапии, он настаивал на том, что эффект десенсибилизации обусловлен не только позитивными ожиданиями, но также и специфическим действием. На заявления о том, что релаксация не способствует повышению действенности систематической десенсибилизации, он возражал, что ряд исследований, приведенных Йетсом (Yates, 1975) и Каздином (Kazdin & Wilcoxon, 1976), были сходны между собой и включали субъектов со слабыми страхами, которые иногда выполняли релаксацию неверно. Вольпе (Wolpe, 1990) также отрицал, что релаксация незаменима при десенсибилизации, мнение, которое, по его словам, ошибочно было ему приписано (р. 190), отмечая, что «многочисленные реакции способны конкурировать с тревогой, включая эмоциональную реакцию пациента на психотерапевта» (1982, р. 178).

Терапия Вольпе, а также поведенческая терапия в целом, может быть весьма эффективной не только по упомянутым выше причинам, но также и по другим, по которым лечение может оказаться действенным: из-за отношения психотерапевта к пациенту и ожиданий пациента. Эти отношения включают, помимо всего прочего, атмосферу, в которой пациент испытывает тревогу без ее подкрепления, что позволяет эту тревогу устранить. Роттер (Rotter, 1959) в своем обзоре работы Вольпе «Психотерапия с помощью реципрокного торможения» (Wolpe, 1958, «Psychotherapy by Reciprocal Inhibition»)делает следующее замечание относительно ожиданий пациента:

«После внимательного знакомства с разнообразными методами, которые использовал Вольпе для изменения поведения пациента, можно сделать вывод о наличии у него единственного базового принципа: когда пациент демонстрирует определенное неадаптивное поведение или симптомы, а не иное поведение, которое, по мнению психотерапевта, является более адаптивным, обучение пациента этому иному поведению должно быть осуществлено непосредственно и любым возможным методом. Очевидно, Вольпе наиболее часто использует метод, который в прошлом назывался методом престижного предложения. Пациента подводят к мысли, что его проблемы будут разрешены, если он согласится с предложениями психотерапевта, и по меньшей мере во многих случаях пациент, изъявив желание попробовать эти новые виды поведения, находит их успешными и потому поддерживает» (р. 178.)

Таким образом, ожидания пациента и терапевтические отношения являются теми факторами, которые ответственны за большую часть позитивных эффектов поведенческой терапии. Эта гипотеза заслуживает внимания. (См. обсуждение исследований, терапевтических отношений и поведенческой терапии Эммелкампа (Emmelkamp, 1986, 1994).)

Теперь давайте перейдем к рассмотрению исследований в области поведенческой терапии. Эта тема привлекала пристальное внимание Вольпе и других бихевиористов в последние 10-15 лет. Вольпе (Wolpe, 1987) утверждал, что работа группы авторов (Smith, Glass & Miller, 1977, 1980) и обзоры, посвященные последствиям психотерапии (например, Luborsky, Singer & Luborsky, 1975), с их выводом о том, что между разными видами психотерапии больше сходств, чем различий, отбросили поведенческую терапию назад, и выводы эти должны быть пересмотрены. В частности, Вольпе сказал, что подобные «уравнительные» обзоры и исследования несправедливо привели к обесцениванию поведенческой терапии.

Чтобы оспорить идею об эквивалентности, сам Вольпе (Wolpe, 1986a, 1987, 1990) приводит результаты нескольких исследований и обзоров (например, Andrews & Harvey, 1981; Giles, 1983a, 1983b; ср. Latimer & Sweet, 1984), которые подтверждают преимущества поведенческой терапии над другими терапевтическими подходами. Например, он придавал большое значение работе Эндрюса и Харвея (Andrews & Harvey, 1981), которые провели исследование пациентов с неврозами, основываясь на оригинальных данных Смита с коллегами (Smith et al., 1980), и заново проанализировали эти данные. Эндрюс и Харвей обнаружили, что поведенческая психотерапия позволила получить лучшие результаты по сравнению с другими формами психотерапии. Джилс (Giles, 1983a) подверг критике три часто цитируемых сравнительных исследования (Sloane, Staples, Cristol, Yorkston & Whippee, 1975; Smith & Glass, 1977; Luborsky et al., 1975), утверждая, что хотя их результаты обычно приводят в качестве доказательств «эквивалентности» разных форм терапии, в действительности они говорят в пользу поведенческой терапии, если внимательно их изучить. Джилс утверждает, что «предвзятое отношение к поведенческим вмешательствам пронизывает всю современную литературу» (р. 31; ср. Giles, 1993). С этим мнением с готовностью соглашается Вольпе (Wolpe, 1986a, 1987, 1990).

В своем обзоре, посвященном последствиям психотерапии, Джилс (Giles, 1983b) констатирует, что «другие виды психотерапии по сравнению с поведенческой терапией, не являются более эффективными или действенными» (р. 192). Он добавляет, однако, что «несмотря на убедительные факты, неповеденческие виды психотерапии привлекают внимание абсолютного большинства клиницистов... Большинство пациентов в настоящее время лечатся менее эффективными средствами» (р. 192; ср. Giles, 1990; 1993). В другой статье Латимер и Свит (Latimer & Sweet, 1984) обсуждают сравнительную эффективность поведенческой и когнитивной процедур в терапии. Они приходят к выводу, что «действенность когнитивной терапии (включая поведенческие компоненты) не была продемонстрирована на клинических популяциях, а факты говорят о том, что "когнитивный" процедурный компонент когнитивных подходов является менее мощным по сравнению с отработанными поведенческими методами, в частности с экспозицией in vivo»(p. 14). Этот вывод также нашел отражение в работе Вольпе (Wolpe, 1990).

Значительная часть обзоров была написана с целью исправить то, что, говоря словами Вольпе, представлялось обесцениванием и ложным представлением поведенческой терапии. Критические замечания Вольпе (Wolpe, 1986a, 1986b, 1987, 1989) и Джилса (Giles, 1983a, 1983b), а также других авторов по этому вопросу, несомненно, заслуживают пристального внимания. Вместе с тем следует добавить, что некоторые из этих работ грешат чрезмерным энтузиазмом и отсутствием объективности. Это своего рода агрессивная кампания или контратака (см. Franks, 1984), которая чрезвычайно похожа на оборону. Нам неясно, чем вызвана такая горячность сторонников поведенческой терапии. Независимо от причин мы настоятельно рекомендуем познакомиться с этими работами, говорящими о предвзятом отношении к поведенческой терапии, чтобы сделать собственные выводы.

В завершение нашего обсуждения исследований, посвященных поведенческой терапии позвольте упомянуть последние два момента: недавние или относительно недавние обзоры на тему последствий психотерапии и исследований, посвященных поведенческой терапии. В то время как Вольпе (Wolpe, 1987, 1990) продолжает отрицать так называемую эквивалентность, о которой говорится во многих обзорах, справедливости ради стоит признать, что результаты поведенческой терапии признаются и в такой литературе. Например, Ламберт и Бергин (Lambert & Bergin, 1994) по результатам своего обширного обзора, сделали следующий вывод:

«Несмотря на отсутствие доказательных фактов в пользу той или иной формы психотерапии в отношении умеренных амбулаторных расстройств, поведенческие и когнитивные методы вносят существенный вклад в разрешение целого ряда сложных проблем (например, паники, фобий, навязчивых состояний), а также являются полезными методами преодоления не связанных с неврозами проблем, при которых традиционные виды терапии оказываются неэффективными (например, детская агрессивность, психотическое поведение, поведение, связанное со здоровьем)» (р. 181; ср. Lambert, 1991; Lambert, Shapiro & Bergin, 1986).

Когнитивисты Холлон и Бек (Hollon & Beck, 1986) утверждают, что неясно, добавляют ли когнитивный или когнитивно-поведенческий подходы что-либо к чисто поведенческим вмешательствам» (р. 476). Хотя подобные утверждения не кажутся Вольпе достаточно убедительными, очевидно, что позитивные эффекты поведенческой терапии признаются даже в недавних обзорах, которые ратуют за «уравнительность» (например, Lambert & Bergin, 1994).

Опубликованы и другие обзоры исследований, посвященных поведенческой терапии (помимо уже цитированных обзоров Giles и Latimer & Sweet), и чтобы составить более полное представление об эффективности поведенческой терапии читатель может с ними ознакомиться (см. Emmelkamp, 1986, 1994; Ollendick, 1986). Например, Эммелкамп прекрасно описывает некоторые успехи и перспективы развития поведенческой терапии (в том числе при лечении некоторых фобических расстройств и сексуальных дисфункций), а также некоторые ее неудачи (в частности, при лечении хронического алкоголизма) и направления будущих исследований. Этот обзор позволяет составить представление о прошлом, настоящем и будущем поведенческой терапии и, по нашему мнению, уравновешивает заявления Джилса (Giles, 1983a, 1983b, 1990) и Вольпе (Wolpe, 1986a, 1987, 1990).

Что можно сказать в заключение о будущем поведенческой терапии? Это действительно интересный вопрос. С одной стороны, Вольпе (Wolpe, 1986b, 1989, 1990) видит необходимость бороться с так называемой «новой волной», вводящей «когнитивные» элементы в поведенческую терапию. Вольпе считает нежелательным смешивание когнитивного и поведенческого направлений, расценивая это как «разбавление и ослабление подхода» (Glass & Arnkoff, 1992, p. 618). Вот как он это формулирует.

«За счет раскрытия разумности и глубины традиционной поведенческой терапии, сопоставления ее с поверхностной «новой волной» мы можем надеяться на возвращение традиционной поведенческой терапии на ее законное место во главе современной психотерапии» (Wolpe, 1990, р. 352).

В отличие от Вольпе, другие бихевиористы (например, Wilson & Agras, 1992) полагают, что расширение поведенческой терапии и включение в нее когнитивных элементов — процесс перспективный (Glass & Arnkoff, 1992). Во всяком случае, можно с уверенностью сказать, что этот вопрос и в дальнейшем будет привлекать внимание поведенческих психотерапевтов.

В дополнение ко всему вышесказанному намечены некоторые другие направления развития поведенческой терапии. Согласно Уилсону и Аграсу (Wilson & Agras, 1992), вот некоторые из них: оптимизация существующих методов лечения, совершенствование способов распространения эффективных техник, продолжающееся применение поведенческой терапии к широкому спектру психических расстройств и нарушений здоровья, а также разработка детальных руководств по применению поведенческих процедур при различных клинических расстройствах (pp. 40-41). По мнению Гласса и Арнкоффа (Glass & Arnkoff, 1992), в будущем предстоит: более тесная интеграция программ поведенческой самопомощи, релаксации и самоуправления в медицинскую практику; усиление внимания к изменению поведения в реальном мире (то есть в естественном окружении пациента); фокусирование на факторах риска и профилактике эмоциональных расстройств у детей (pp. 616-617). Мы надеемся, что многие из этих задач будут реализованы уже в ближайшем будущем.

Благодаря всему этому мы также подозреваем, что будут сохраняться тесные связи с экспериментальной психологией, с наукой и практикой, с оценкой и документированием изменений. Это на самом деле неудивительно. Эти «тесные связи» всегда были и остаются отличительными особенностями теории и практики поведенческой терапии. Именно этого следует ожидать и в будущем.